劉宇保俞能旺宋華沈弋禎張愛(ài)民

1北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院泌尿外科清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 102218 北京

2濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

論 著

經(jīng)后腹腔途徑行機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的比較研究

劉宇保1俞能旺2宋華2沈弋禎2張愛(ài)民2

1北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院泌尿外科清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 102218 北京

2濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

目的:總結(jié)經(jīng)后腹腔途徑行機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下手術(shù)切術(shù)腎腫瘤的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn),探討機(jī)器人輔助腹腔鏡的療效及優(yōu)勢(shì)。方法: 2012年5月～2013年8月,收治3例腎腫瘤患者進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(RALPN),同期選取3例行傳統(tǒng)腹腔鏡下手術(shù)切術(shù)(LPN)腎腫瘤的患者資料進(jìn)行分析。結(jié)果:6例手術(shù)均取得成功。其中RALPN術(shù)3例手術(shù)時(shí)間(不包括術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備時(shí)間)110～180 min(平均145 min),出血量50～100 ml,術(shù)后2～3天拔除引流管,3天左右下床活動(dòng),術(shù)后住院時(shí)間8～10天。術(shù)后2周復(fù)查未見(jiàn)局部病灶殘留,腎功能與術(shù)前無(wú)明顯變化。3例行LPN術(shù)手術(shù)時(shí)間為120～200 min(平均160 min),出血量80～150 ml,術(shù)后3～4天拔除引流管,4～5天下床活動(dòng),術(shù)后住院時(shí)間9～12天。術(shù)后2周復(fù)查未見(jiàn)局部病灶殘留,腎功能與術(shù)前無(wú)明顯變化。結(jié)論:RALPN在手術(shù)出血及術(shù)后患者恢復(fù)等方面與LPN相比更具一定優(yōu)勢(shì),手術(shù)效率更高,操作靈活,創(chuàng)傷小,療效確切。

腎腫瘤;達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng);后腹腔鏡術(shù)

2004年,美國(guó)Mayo醫(yī)院首先報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(RALPN)治療早期腎腫瘤(外生型)取得較好療效[1]。相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),機(jī)器人手術(shù)在腎癌的治療方面體現(xiàn)了恢復(fù)迅速、低損傷、出血少等優(yōu)勢(shì)。但機(jī)器人手術(shù)一般較多采用經(jīng)腹腔途徑,而通過(guò)腹膜后途徑行腎腫瘤手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)還不是很豐富,濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院自2012年引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后成功完成3例經(jīng)后腹腔RALPN,同期行3例傳統(tǒng)LPN,現(xiàn)分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年5月～2013年8月,收治6例腎腫瘤患者,男4例,女2例,詳細(xì)資料見(jiàn)表1。本研究遵循的程序符合醫(yī)院倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),且已取得6位患者的知情同意。6例患者術(shù)前輔助檢查提示見(jiàn)表1。

其中1例男性患者曾行左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù),1例女性曾行闌尾炎切除術(shù),其余患者無(wú)手術(shù)史,術(shù)前檢查未見(jiàn)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

采用達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci Si System)。全身麻醉后,患者取健側(cè)臥位,升高腰橋,常規(guī)消毒鋪巾。Trocar位置:髂嵴上1 cm長(zhǎng)約11 mm橫形切口作為鏡頭孔,分離皮下脂肪、肌肉、腰背筋膜,在腹膜外置入水囊注入600 ml水后維持3～5 min建立后腹腔空間,退出水囊置入Trocar并連接氣腹,保持氣腹壓1.729～1.995 kPa(13～15 mm Hg),置入鏡頭。直視下分別在腋前、后線肋緣下置入8 mm機(jī)械臂Trocar各1個(gè),3個(gè)Trocar形成斜向頭側(cè)的倒等腰三角形,在平鏡頭Trocar腋前線置入10 mm Trocar做輔助通道。

手術(shù)步驟:將機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)與上述相應(yīng)Trocar連接,并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)、吸引器或輔助器械。腎腫瘤切除方法如下:①清理腹膜外脂肪:上至膈肌、下至髂窩、內(nèi)至腹膜及腹膜反折、外至腰背筋膜和腹橫筋膜、底部側(cè)錐筋膜;②切開腎周筋膜和脂肪囊:在腹膜反折旁1 cm處縱行切開腎周筋膜,貼腎臟表面分離腎包膜和腎周脂肪囊的間隙,顯露腎臟,尋找腫瘤,緊貼腫瘤的脂肪暫時(shí)不做分離,用單極電剪刀在腫瘤包膜外0.5 cm做標(biāo)志線;③阻斷腎動(dòng)脈:在腰大肌和腎臟背側(cè)的脂肪囊之間,用分離腎門外脂肪組織,循腎動(dòng)脈搏動(dòng)找到并暴露腎動(dòng)脈,由助手自第一輔助孔置入無(wú)損傷血管阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈,并開始計(jì)時(shí);④切除腎腫瘤:沿腫瘤邊緣0.5 cm處用單極彎剪沿上述標(biāo)志線冷切開腎皮質(zhì)及髓質(zhì),雙極鉗止血,助手用吸引器不斷吸除術(shù)區(qū)出血,邊止血邊逐步切向深部,直至將腫瘤完整切除;⑤創(chuàng)面止血、修補(bǔ),腎臟重建:更換第1、2臂器械為持針器,用3-0可吸收線縫扎創(chuàng)面出血的小血管,并縫合受損的腎臟集合系統(tǒng),用長(zhǎng)約20 cm的1-0可吸收線貫穿創(chuàng)面基底部對(duì)位連續(xù)縫合數(shù)針,在連續(xù)縫合過(guò)程中在線上間隔夾Hem-o-lok夾以保證縫合的可靠性和降低張力,打結(jié)后創(chuàng)面合攏,腎臟重建完成;⑥恢復(fù)腎臟血供:檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血后,由助手移去無(wú)損傷血管阻斷鉗,降低氣腹壓力至5 mm Hg(0.665 kPa),觀察創(chuàng)面有無(wú)出血,腎表面色澤;⑦移走機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng):將標(biāo)本取出體外,檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血,清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤,于術(shù)區(qū)置一負(fù)壓吸引引流管,自輔助孔引出。移去鏡頭,松開機(jī)械臂與Trocar連接,移走機(jī)器人床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)。縫合各切口,術(shù)畢。

表1 兩組患者基本情況

2 結(jié)果

6例手術(shù)均取得成功。其中3例經(jīng)后腹腔RALPN手術(shù)時(shí)間(不包括術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備時(shí)間)110～180 min(平均145 min),出血量50～100 ml。術(shù)后切口引流量平均第1天25 ml,第2天10 ml,術(shù)后2～3天拔除引流管,3天左右下床活動(dòng),術(shù)后住時(shí)院間7～9天。術(shù)后2周復(fù)查彩超、CT未見(jiàn)局部病灶殘留,肝腎功能與術(shù)前無(wú)明顯變化。3例行傳統(tǒng)LPN手術(shù)時(shí)間為120～200 min(平均160 min),出血量80～150 ml,術(shù)后切口引流量平均第1天50 ml,第2天20 ml,第3天5～10 ml,術(shù)后3～4天拔除引流管,4～5天下床活動(dòng),術(shù)后住院8～11天。術(shù)后2周行彩超、CT復(fù)查未見(jiàn)局部病灶殘留,肝腎功能與術(shù)前無(wú)明顯變化。

3 討論

腎腫瘤的外科手術(shù)方式經(jīng)歷了從最早的開放手術(shù),到腹腔鏡下腎腫瘤切除,再到近期逐步發(fā)展的達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助下腹腔鏡操作,使得腎腫瘤的患者的手術(shù)恢復(fù)及預(yù)后得到了飛速的提升。近十幾年來(lái)腹腔鏡下腎腫瘤的手術(shù)操作日臻完善,手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及方法也逐步形成了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。然而隨著科技的發(fā)展及人民對(duì)生活質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量要求的提高,腹腔鏡技術(shù)在某些方面暴露了不足,例如術(shù)者是在二維的視頻下操作,影響了手術(shù)進(jìn)度;其次術(shù)者通過(guò)直器械操作,有一定的距離感并且其自由度較小,對(duì)于手術(shù)位置較深較微細(xì)的部位無(wú)法很好的控制和游離;再次除了術(shù)者以外還需要至少1～2名助手參與配合,需要與術(shù)者有良好的配合才能完成手術(shù);此外長(zhǎng)時(shí)間的站立操作使術(shù)者容易疲勞,不符合人體工程學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有三維立體成像技術(shù)、多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置(全自由度關(guān)節(jié)),符合人體工程學(xué)的手術(shù)操控臺(tái),克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足,使得微創(chuàng)手術(shù)日臻完美。2004年,美國(guó)Mayo醫(yī)院首先報(bào)道RALPN治療早期腎腫瘤(外生型),隨后國(guó)外多人對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了報(bào)道[2～10]。國(guó)內(nèi)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院于2009年率先報(bào)道了6例RALPN[11],隨后2011年又報(bào)道了6例腎血管平滑肌脂肪瘤行機(jī)器人腹腔鏡腎腫瘤剜除或腎部分切除術(shù)[12]。所有的報(bào)道以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)都充分的驗(yàn)證了機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)的可行性,在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后等各方面來(lái)看較傳統(tǒng)腹腔鏡有較大突破。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)在國(guó)外尤其是美國(guó)已經(jīng)比較普及,在我國(guó)引進(jìn)的相對(duì)較晚。2012年我院率先引進(jìn)山東省第一臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng),隨后順利完成了多例有關(guān)腎、膀胱及前列腺的手術(shù),與傳統(tǒng)腹腔鏡相比有一定的優(yōu)勢(shì)。但目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有針對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人和傳統(tǒng)腹腔鏡通過(guò)后行腹腔途徑行腎部分切除術(shù)的比較研究。

筆者選取了3例腎腫瘤患者通過(guò)后腹腔入路行RALPN,在出血量、引流量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面與傳統(tǒng)腹腔鏡相比較有一定優(yōu)勢(shì)。筆者通過(guò)自身參與和術(shù)后觀察分析如下:①機(jī)器人操作系統(tǒng)提供寬闊視野,對(duì)手術(shù)視野具有10倍以上的放大倍數(shù),能夠清楚呈現(xiàn)組織、器官的解剖構(gòu)造和神經(jīng)血管束的走行,從而避免了損傷重要的血管、神經(jīng)和淋巴等組織;②機(jī)器人系統(tǒng)操作的精確性和平穩(wěn)性,減少了因震顫產(chǎn)生的誤差,并能夠精準(zhǔn)的縫合,保證了腎皮質(zhì)切口的嚴(yán)密對(duì)合并減少術(shù)中出血量;③機(jī)器人系統(tǒng)的內(nèi)窺鏡為高分辨率三維(3D)鏡頭,能為術(shù)者提供三維立體高清影像,使術(shù)者較普通腹腔鏡手術(shù)更能把握操作距離,更能辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu),提升了手術(shù)精確度;④術(shù)者采取坐位進(jìn)行手術(shù),明顯降低了疲勞程度,能夠長(zhǎng)時(shí)間的投入足夠的注意力和精力,同時(shí)減少參加手術(shù)的人員,盡可能避免術(shù)者與助手配合不默契,縮短了手術(shù)時(shí)間,進(jìn)而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究的主要不足之處是研究對(duì)象較少,且沒(méi)有對(duì)手術(shù)失敗病例進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述,經(jīng)比較兩種術(shù)式資料,我們認(rèn)為在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后恢復(fù)情況等方面機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)有一定優(yōu)勢(shì),為今后開展相應(yīng)的手術(shù)提供了一定的經(jīng)驗(yàn)。

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The comparative research between robot-assisted laparoscopy and conventional Laparoscopy for partial nephrectomy through retroperitoneal approach

Liu Yubao1Yu Nengwang2Song Hua2Shen Yizhen2Zhang Aimin2
(1Department of Urology,Beijing Tsinghua Changgung Hospital,Beijing 102218,China;2Department of U-rology,Jinan Military General Hospital)

Zhang Aimin,amzhang6066＠sina.com

Objective:To compare the treatment experience between conventional laparoscopy with robot-assisted laparoscopy(da Vinci Si System)for partial nephrectomy through retroperitoneal approach,and discuss curative effect and advantages of robotic system.Methods:Between May 2012 and August 2013,3 patients with renal tumor were performed robotic-assisted laproscopic partial nephrectomy(RALPN).During the same period,3 patients with renal tumor were performed conventional laparoscopic partial nephrectomy(LPN).Results:All procedures were performed successfully.The operative time for RALPN was 110-180 minutes(mean 145 minutes);blood loss was 50-100 mL,drain removal time was 2-3 days.The hospital stay was 8-10 days with 3 days of immobilization.Radiological examination found no local residual tumor,and the postoperative serum creatinine level was norma1 two weeks after operation.The operative time for conventional LPN was 120-200 minutes(mean 160 minutes);blood loss was 80-150 mL,drain removal time was 3-4 days.The hospital stay was 9-12 days with 4-5 days of immobilization.Radiological examination found no local residual tumor,and the postoperative serum creatinine level was norma1 two weeks after operation.Conclusions:RALPN through retroperitoneal approach could reduce the suturing time and blood loss and has the merits of small wound and early recovery than conventional LPN.

partial nephrectomy;da Vinci Si System;retroperitoneal laparoscopy

R737.11

A

2095-5146(2014)05-274-03

張愛(ài)民,amzhang6066＠sina.com

2014-08-25