張學武， 張立娜

（1.豐南區(qū)小集中心衛(wèi)生院，河北 唐山 063303；2.南京師范大學，江蘇 南京 210023）

● 醫(yī)患關(guān)系 ●

從博弈論視角看醫(yī)患關(guān)系

張學武1， 張立娜2

（1.豐南區(qū)小集中心衛(wèi)生院，河北 唐山 063303；2.南京師范大學，江蘇 南京 210023）

醫(yī)患關(guān)系本身無可厚非，但最近幾年醫(yī)患關(guān)系愈演愈烈，已經(jīng)超出了正常矛盾的界限，發(fā)展成了醫(yī)患困境。如何走出醫(yī)患困境，如何營造一個和諧的醫(yī)患關(guān)系成為今天人們熱議的焦點。從博弈論的組成要素看醫(yī)患關(guān)系的形成及走出困境之路。

博弈論；醫(yī)患關(guān)系；信息；職業(yè)道德

博弈論自從誕生以來，已經(jīng)從單一的經(jīng)濟學領(lǐng)域擴展到了社會生活的各個領(lǐng)域。醫(yī)患關(guān)系最近幾年有向負面擴展的傾向。比如，陜西男子盧德坤遷怒主治醫(yī)生，持菜刀沖入廣東省東莞長安醫(yī)院診斷室一頓亂砍，造成醫(yī)生1死1傷的案例。最后的判決結(jié)果是盧德坤被判死刑，剝奪政治權(quán)利終身，并賠償被害人各項經(jīng)濟損失54萬余元。從博弈論視角來看這樣的判決，今天的醫(yī)患關(guān)系是一種雙輸?shù)慕Y(jié)果。醫(yī)患關(guān)系本是正常的醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，結(jié)果應(yīng)該是雙贏的，但最近幾年醫(yī)患關(guān)系愈演愈烈，已經(jīng)超出了正常矛盾的界限，發(fā)展成了醫(yī)患困境，造成的是雙輸?shù)木置妗Ｓ袑W者指出，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是共生[1]，但如今的結(jié)果卻是雙輸，這究竟是怎么回事呢？如何走出醫(yī)患困境，如何營造一個和諧的醫(yī)患關(guān)系成為今天人們熱議的焦點。本文從博弈論的組成要素看醫(yī)患關(guān)系的形成及走出困境之路。

1 醫(yī)患關(guān)系

所謂醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定的醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。著名醫(yī)史學家西哥里斯曾經(jīng)說過：“每一個醫(yī)學行動始終涉及兩類當事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學團體的社會，醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系[2]。”因此，醫(yī)生和患者之間的關(guān)系是正常的關(guān)系，它們是一對矛盾。馬克思主義認為，矛盾具有對立和統(tǒng)一兩種基本屬性，矛盾雙方相互依存，又相互排斥。醫(yī)生不能離開患者，老離開患者，作為醫(yī)生的價值不能得以體現(xiàn)。同樣，患者不能離開醫(yī)生，離開醫(yī)生，患者的生命都有可能會受到威脅。

馬克思主義認為，矛盾的兩種基本屬性在事物發(fā)展過程中是相互結(jié)合共同發(fā)生作用的。但在不同條件下，二者所處的地位會有所不同。在一定條件下，矛盾的斗爭性可能處于主要方面，而在另外的條件下，矛盾的統(tǒng)一性可能處于主要方面。當矛盾的統(tǒng)一性處于主要方面的時候，矛盾雙方可以和平共處，大家相安無事。而一旦矛盾的斗爭性處于主要方面的時候，矛盾雙方之間相互排斥力量增強，矛盾雙方力量發(fā)展不平衡，為事物質(zhì)變創(chuàng)造條件。在醫(yī)患之間，當統(tǒng)一性處于主要方面時，醫(yī)生和患者各司其職，和平共處，醫(yī)生診病，患者就醫(yī)。但從最近幾年醫(yī)生和患者之間的關(guān)系來看，斗爭性在不斷加強。醫(yī)生和患者之間正常的關(guān)系被打亂，從而陷入了醫(yī)患困境之中。

而從博弈論的組成要素來看醫(yī)患關(guān)系，可以涉及幾個要素，包括博弈論的主體、規(guī)則、信息、結(jié)果等。從博弈論的主體來看醫(yī)患關(guān)系，從理論上講，它其實是一個雙人博弈，主體為醫(yī)生和患者雙方，然而從現(xiàn)實生活角度來看，醫(yī)患關(guān)系是一個多人博弈，它不僅涉及醫(yī)生和患者，而且還涉及醫(yī)院方，進一步還有可能會涉及新聞工作者，甚至法院的法官等多主體。多人博弈要比雙人博弈復雜得多。因此，當醫(yī)患關(guān)系生成的時候，就要看復合主體的力量了。如果醫(yī)生主體方力量強大，醫(yī)生就是勝者；而如果患者主體方力量強大，那么患者就是勝者。從博弈的規(guī)則來講，患者就醫(yī)，醫(yī)生看病，這是再正常不過的規(guī)則了，然而現(xiàn)實生活中，會有一些潛規(guī)則，比如紅包。而這些潛規(guī)則對于患者來說是不利的， 意味著要為就醫(yī)多支付金錢。有些醫(yī)生雖然從這樣的規(guī)則受利，但從長遠來看，這樣的規(guī)則實際上是不利于醫(yī)生發(fā)展的。從信息角度來看，存在著信息不對稱的情況。醫(yī)生在為患者診治的時候，會向患者咨詢，但一般情況，有的醫(yī)生不會完全向患者告之病情，由于患者對醫(yī)療專業(yè)知識的不甚了解，雙方可能會產(chǎn)生誤解[3]，甚至根本就不清楚醫(yī)生的診斷。只有患者真正明白懂得他所患病癥及醫(yī)生的用意，他才能夠理解醫(yī)生。從博弈結(jié)果來看，有正和博弈、零和博弈和負和博弈。正和博弈表明醫(yī)患之間是一種正常的關(guān)系，而負和博弈表明醫(yī)患之間的關(guān)系已經(jīng)發(fā)展成醫(yī)患困境。

2 醫(yī)患困境

醫(yī)患關(guān)系發(fā)展成醫(yī)患困境，就由正常的關(guān)系發(fā)展成異常的關(guān)系了。而這樣的異常關(guān)系會帶來沖突與不和諧。博弈論中著名的“囚徒困境”模型告訴人們，如果每個人都出于個體理性的自私自利而采取為自己謀取最大利益的行為，結(jié)果很可能損害自身利益，造成兩敗俱傷的局面。這個模型也適合今天的醫(yī)患困境。在當今社會中，醫(yī)生會處于自己的個體理性，為自己的利益著想；另一方面，患者也會處于自己的個體理性，希望得到更好的診治。如果每個人都從自己的個體理性出發(fā)，造成的結(jié)果必然是兩敗俱傷。一方面，醫(yī)生的醫(yī)德遭到了質(zhì)疑；另一方面，患者沒有得到他希望的結(jié)果。從博弈論角度來看，囚徒困境有兩個均衡點，但為何不能選擇最好的均衡點，而選擇最差的均衡點呢？

那么醫(yī)患困境是如何形成的呢？這涉及到許多要素。從博弈論角度來看，主要會涉及博弈主體之間的溝通、信任等問題，還有就是信息不對稱。

博弈雙方，醫(yī)生和患者之間缺乏良好的溝通。大部分醫(yī)護人員和患者認為，醫(yī)患之間一般或者基本上沒有溝通。信息不對稱是造成醫(yī)生和患者之間無法有效溝通的一個方面。醫(yī)生在面對患者的時候，缺乏耐心，不愿意去溝通，也造成了雙方的誤解[4]。如果能夠達成有效溝通的話，雙方的誤會即會減少。我們知道患者來到醫(yī)院就醫(yī)，這表明他信任這家醫(yī)院，信任醫(yī)生，而醫(yī)生的診斷和治療沒有帶給病人滿意的結(jié)果，雙方的溝通又不到位，醫(yī)患的矛盾就會出現(xiàn)升級。一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾、或醫(yī)患關(guān)系激化，患者往往不再信任醫(yī)生。

3 如何走出醫(yī)患困境

博弈論告訴我們博弈雙方具有相互依存性，醫(yī)患關(guān)系正體現(xiàn)了這個特點。因此要走出醫(yī)患困境必定要從二者依存性關(guān)系考慮。

首先，促進有效溝通[5]?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)必須與醫(yī)生有溝通，而有時這個溝通是單方面的，即患者將自己的病情完全告訴醫(yī)生，那么醫(yī)生也需要將自己診斷的結(jié)果以及患者病情情況告之。醫(yī)患之間是有溝通的，但這個溝通是否有效，要滿足兩個條件。第一，信息發(fā)送者清晰地表達信息的內(nèi)涵，以便信息接收者能準確理解。第二，信息發(fā)送者重視信息接收者的反應(yīng)并根據(jù)其反應(yīng)及時修正信息的傳遞，免除不必要的誤解。兩者缺一不可。有效溝通能否成立關(guān)鍵在于信息的有效性，信息的有效程度決定了溝通的有效程度。信息的有效程度又主要取決于信息的透明程度和信息的反饋程度。從現(xiàn)在出現(xiàn)的一些重大醫(yī)患矛盾來看，沒有實現(xiàn)有效溝通是其中的一個關(guān)鍵點。一些醫(yī)生往往只注重病癥本身，而忽略了患者本人。這就會造成醫(yī)生與患者之間缺乏有效溝通。有的學者因此指出了“要以病人為中心”[6]的理念。過度醫(yī)治的情況，也是因為醫(yī)患之間缺乏有效溝通。因此，要想走出醫(yī)患困境，必須加強有效溝通。

其次，加強醫(yī)德培養(yǎng)，增進醫(yī)生和患者之間彼此信任感。關(guān)于醫(yī)生的職業(yè)道德問題，有許多討論，社會上關(guān)于醫(yī)生職業(yè)道德的質(zhì)疑之聲也很多。作為醫(yī)者，不僅要有較好的職業(yè)本領(lǐng)，還要有較高的職業(yè)道德，這也是醫(yī)生這個行業(yè)特有的一個特點。如果醫(yī)生都能從患者角度出發(fā)，切實為患者解決難題，矛盾肯定不會激化。

再次，消除信息不對稱。要想走出醫(yī)患困境，首先要增強透明度，這個透明度主要針對患者，即要消除信息不對稱。讓患者也能清楚自己病情，清楚哪些藥品會對自己的病癥有利，同時也要讓患者知道自己的費用。有的醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了雙公開，即病歷公開，費用公開[7]。這樣患者才有了真正的知情權(quán)，才會減少不必要的醫(yī)患矛盾。醫(yī)患關(guān)系雖然是二者之間的關(guān)系，但是實際情況所涉及的遠遠不止是二者，它涉及三者、四者或者更多。有的學者指出，“醫(yī)患關(guān)系表面上是醫(yī)生和患者的關(guān)系，其整體運作則涉及到患者、醫(yī)生、醫(yī)院與政府四個角色”[8]。因此，醫(yī)患困境的解決，也不僅僅存在于醫(yī)患二者之間，它涉及更多的利益主體。醫(yī)患關(guān)系的解決更需要醫(yī)療機構(gòu)的公開透明，給患者一個公開完整的信息平臺，增強患者對醫(yī)生的信任感。要想徹底解決醫(yī)患困境，需要全社會共同努力。

[1] 張?zhí)锟?醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是共生[N].燕趙都市報,2012-9-10(2).

[2] 百度百科.醫(yī)患關(guān)系[EB/OL].[2013-08-01].http∶//baike.baidu. com/view/688724.htm?pid=baike.box.

[3] 張 研.如履薄冰——醫(yī)患關(guān)系及反思[J].醫(yī)學與哲學∶人文社會醫(yī)學版,2012,33(3)∶69-74.

[4] 胡愛明.理解和尊重在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用[J].醫(yī)學與哲學∶人文社會醫(yī)學版,2012,33(2)∶27-28.

[5] 百度百科.有效溝通[EB/OL].[2013-08-01].http∶//baike.bai du.com/view/581207.htm.

[6] 許 玲,田 侃.從醫(yī)患雙方角度透視當前醫(yī)患關(guān)系[J].衛(wèi)生軟科學,2005,19(4)∶263-264.

[7] 劉田等.不讓過度醫(yī)療成為“潛規(guī)則”[N].大眾日報,2012-11-13(19).

[8] 黃 碩.醫(yī)患關(guān)系的省思[EB/OL].(2012-05-12)[2013-08-01]. http∶//opinion.hexun.com/2012/huangshuo/index.html.

（本文編輯：楊紅梅）

R-02；R-052

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1003-2800（2014）04-0227-02

2013-08-19

張學武（1970-），男，河北唐山人，本科，主治醫(yī)師，主要從事風濕骨病方面的研究。

張立娜（1977-），女，江蘇南京人，博士，副教授，主要從事邏輯哲學方面的研究。