戴悅悅，俞穎，季梅麗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006)

冠狀動(dòng)脈心臟病(CHD)已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病之一。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為CHD主要治療手段，尤其是經(jīng)橈動(dòng)脈入路(TRA-PCI)，其優(yōu)勢更為明顯[1-2]。而TRA-PCI圍手術(shù)期對患者采取有效的護(hù)理干預(yù)措施對于提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生，緩解患者痛苦具有重要的意義[3]。本研究通過對接受TRA-PCI手術(shù)治療的43例CHD患者采取綜合護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下：

1 一般資料與方法

1.1 研究對象

選擇自2012年3月至2013年10月在我院接受TRA-PCI術(shù)治療的86例CHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受TRA-PCI，且意識清楚；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級Ⅰ、Ⅱ級；③經(jīng)造影確診為單支局限性血管病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死行急性PCI者；②合并嚴(yán)重肝、腎、肺等嚴(yán)重臟器障礙及精神疾病患者；③有出血傾向患者。其中，男性51例，女性33例，年齡47～77歲，平均(59.4±14.6)歲，NYHA心功能分級I級31例，Ⅱ級53例。根據(jù)護(hù)理措施的不同將兩組患者分為干預(yù)組和對照組，各43例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病和心功能分級等一般資料相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因而在本次研究中具有可比性。在患者及其家屬簽字同意的情況下進(jìn)行。

1.2 護(hù)理方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)前詳細(xì)詢問患者一般情況、既往病史。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，排除手術(shù)禁忌，做好護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與醫(yī)師和患者進(jìn)行溝通。

干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)：

心理干預(yù)：術(shù)前應(yīng)激心理的的調(diào)節(jié)有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，促進(jìn)患者的康復(fù)和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。TRA-PCI是一種新型手術(shù)，且其具有侵入性，因此患者對于該手術(shù)難免存在一定的畏懼和擔(dān)憂心理，而這些不良情緒可能導(dǎo)致患者免疫機(jī)能紊亂，抵抗能力下降，導(dǎo)致血管痙攣，影響手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察患者情緒的變化，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，幫助其建立治療和康復(fù)的信心，對精神高度緊張患者可以遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜藥。

術(shù)前準(zhǔn)備：做好術(shù)前常規(guī)檢查，雙手及腹溝股備皮；訓(xùn)練患者床上大小便，囑患者術(shù)前4 h禁食和禁飲，防止術(shù)中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐而引起呼吸道堵塞窒息。準(zhǔn)備急救藥物和器械，如除顫器、心電圖儀、硝酸甘油和阿托品。

體位護(hù)理及肢體觀察：囑患者排尿并協(xié)助其上手術(shù)臺，患者平臥位，右手自然外展至50°，前臀墊高約20°，這個(gè)體位既不影響手術(shù)操作，也避免了右手因長時(shí)間伸直而引起的手部麻木等不適感。術(shù)后密切觀察術(shù)側(cè)肢體情況，經(jīng)常詢問其有無臂痛、麻木感受[4]。若出現(xiàn)指溫下降，指掌皮膚蒼白等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

術(shù)中監(jiān)護(hù)：建立靜脈通道、連接心電、監(jiān)測血壓，密切觀察患者心率、心律和血壓的變化，并在術(shù)中與患者保持交流，緩解其緊張情緒，避免引起橈動(dòng)脈痙攣。

穿刺位點(diǎn)及手部血液循環(huán)護(hù)理：術(shù)后立即拔除鞘管壓迫止血，加壓止血器包扎穿刺部位，術(shù)后6 h之內(nèi)，密切觀察穿刺側(cè)手部的血液循環(huán)情況[5-6]。觀察有無局部滲血及術(shù)側(cè)皮膚顏色變化、肢體溫度和脈搏變化，觀察穿刺肢體活動(dòng)度是否正常，并依據(jù)患者情況逐步進(jìn)行加壓止血器放松壓迫。放松過程中做到緩慢減壓，減壓過快可能導(dǎo)致滲血和血腫，4～6 h減壓后去除加壓止血器更換彈力繃帶加壓包扎。

飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，術(shù)后4 h內(nèi)飲水1 000～1 500 mL，以促進(jìn)造影劑的排泄，術(shù)后1 d之內(nèi)避免攝入高蛋白食物，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

術(shù)后手部活動(dòng)指導(dǎo)：囑患者術(shù)肢避免曲腕動(dòng)作但可以適當(dāng)活動(dòng)手指，抬高術(shù)側(cè)前臂，減輕肢端腫脹。術(shù)后3 d內(nèi)盡量避免術(shù)肢穿刺、測量血壓等增加肢體壓力的操作，保持穿刺點(diǎn)的干燥和潔凈，1周內(nèi)勿抓撓。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和穿刺次數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并在護(hù)理結(jié)束后進(jìn)行滿意度調(diào)查。滿意率=(非常滿意+滿意)×例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和穿刺次數(shù)比較

干預(yù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和穿刺次數(shù)均明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和穿刺次數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥率為4.7%(2/43)，對照組為18.6%(8/43)，干預(yù)組并發(fā)癥明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

注：兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，t=4.074，P=0.044。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組護(hù)理滿意率為95.3%(41/43)，對照組為74.4%(32/43)，干預(yù)組滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(n)

注：兩組患者滿意度比較，χ2=7.340，P=0.007。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)及技術(shù)的不斷發(fā)展，PCI以其創(chuàng)傷小、療效顯著的特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為CHD治療的主要手段之一。而在PCI術(shù)的發(fā)展過程之中，許多動(dòng)脈都作為PCI手術(shù)的入路途徑[7]。傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈途徑易引起穿刺部位的出血和血管損傷等并發(fā)癥，增加了患者的痛苦和不便[8-9]。而TRA-PCI能夠降低穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥，且可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)速度快，但是由于TRA-PCI術(shù)仍然存在一定的缺陷，如橈動(dòng)脈解剖變異、穿刺失敗等[10]，這在一定程度上又限制了TRA-PCI術(shù)的應(yīng)用。

因此，術(shù)前全面細(xì)致的病情觀察，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，及有效的心理干預(yù)和術(shù)后針對性的護(hù)理，均有利于保障手術(shù)療效及患者生命安全。綜合護(hù)理干預(yù)是一種新興的護(hù)理模式，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵模瑢⒆o(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化并實(shí)施，根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)、文化和精神等多方面需求而為患者提供最佳的護(hù)理感受，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛且效果得到了患者及家屬充分的肯定。我們本次研究通過對43例接受TRA-PCI術(shù)的CHD患者采取綜合護(hù)理干預(yù)，并同時(shí)對另外43例患者采取常規(guī)護(hù)理措施。工作中，我們注重護(hù)理細(xì)節(jié)，嚴(yán)格安排護(hù)理內(nèi)容并評估護(hù)理效果，不因?yàn)榛颊呶醋≡憾鴾p少護(hù)理內(nèi)容，降低護(hù)理工作的質(zhì)量。通過術(shù)前充分細(xì)致的準(zhǔn)備，對患者進(jìn)行健康教育和心理干預(yù)，患者對手術(shù)的接受程度提升，有利于配合醫(yī)師和護(hù)理人員的操作，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間。在手術(shù)前縮短禁食時(shí)間和術(shù)后囑患者多飲水，有效的降低了迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后仔細(xì)觀察穿刺部位，密切監(jiān)測術(shù)側(cè)手部皮膚顏色、肢體溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)情況，依據(jù)臨床情況及時(shí)放氣減壓，有效的控制了局部血腫的發(fā)生。我們的研究發(fā)現(xiàn)，接受綜合護(hù)理干預(yù)的患者，其手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，穿刺次數(shù)也明顯減少，且綜合護(hù)理明顯減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，從一定程度上提升了TRA-PCI術(shù)治療效果，保障了患者安全，以上結(jié)果表明綜合護(hù)理干預(yù)在TRA-PCI術(shù)中的應(yīng)用效果是顯著的。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)能明顯減少TRA-PCI手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，保障患者安全，且得到患者及其家屬認(rèn)可，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Rao SV，Cohen MG，Kandzari DE，et al．The Transradial Approach to Percutaneous Coronary InterventionHistorical Perspective，Current Concepts，and Future Directions[J].Journal of the American College of Cardiology，2010，55(20)：2187-2195.

[2] Vink MA，Amoroso G，Dirksen MT，et al．Routine use of the transradial approach in primary percutaneous coronary intervention：procedural aspects and outcomes in 2209 patients treated in a single high-volume centre[J].Heart，2011，97(23)：1938-1942.

[3] 鐘文豪．經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的觀察護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(001)：196-197.

[4] 李福秀，孫新鑫．冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺壓迫止血減壓時(shí)間的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(001)：5-6.

[5] Leonardi RA，Townsend JC，Bonnema DD，et al．Comparison of Percutaneous Coronary Intervention Safety Before and During the Establishment of a Transradial Program at a Teaching Hospital[J].The American journal of cardiology，2012，109(8)：1154-1159.

[6] 羅良初，黃金，童成枝．冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(6)：551-553.

[7] Le Corvoisier P，Gellen B，Lesault PF，et al．Ambulatory transradial percutaneous coronary intervention：A safe，effective，and cost‐saving strategy[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions，2013，81(1)：15-23.

[8] 章志偉，鐘清玲，譚潔，等．經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后壓迫止血研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(005)：476-478.

[9] Rassen JA，Mittleman MA，Glynn RJ，et al．Safety and effectiveness of bivalirudin in routine care of patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].European heart journal，2010，31(5)：561-572.

[10] Pottle A，Deane S，Dent N，et al．How effective is a nurse-led follow-up clinic for patients post Percutaneous Coronary Intervention(PCI)[J].European Heart Journal，2013，34(suppl 1)：5923.