余敏，喬崗，趙媛，李健全

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

嚴重鈍挫傷致繼發(fā)性青光眼并晶狀體脫位患者在臨床常見，處理較為棘手。尤其某些病例使用了足量的抗炎、降眼壓藥時仍不能控制眼壓，為了挽救視功能，及時手術(shù)勢在必行，否則嚴重高眼壓可致視神經(jīng)損害，進而發(fā)生不可逆的視功能下降，甚至失明[1]，而常規(guī)抗青光眼手術(shù)效果不確切，同時患眼又合并晶狀體脫位等并發(fā)癥，使局部情況復雜，手術(shù)難度加大。因此，針對以上復雜病例，我們采取聯(lián)合手術(shù)治療，取得了良好療效，最大限度的保存了患者的視功能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年至2014年收治我院的25例(25眼)外傷患者，均表現(xiàn)為繼發(fā)性青光眼、晶體不全脫位。晶體脫位范圍90～180度，部分病例還伴有相應(yīng)部位的虹膜根部離斷，不同程度的玻璃體脫出，前房加深。平均術(shù)前視力0.23±0.11，術(shù)前眼壓(48.44±3.33)mmHg，使用抗青光眼藥物平均4種。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及準備 進行視力、眼壓、前房深度、房角、角膜內(nèi)皮、眼生物測量等檢查。予以充分的抗炎、降眼壓藥物，控制全身病。術(shù)前口服醋甲唑胺，靜滴甘露醇。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。 第一步：先預置 Ahmed青光眼閥。將Ahmed青光眼閥初始化。行表面麻醉、球周局部麻醉，球結(jié)膜下浸潤麻醉，選晶體脫位對側(cè)象限做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣約100°，分離球結(jié)膜和結(jié)膜下組織，并暴露兩直肌之間的鞏膜，結(jié)膜囊放置絲裂霉素C(0.4 mg/mL)棉片5 min后沖洗干凈。于擬植入引流管的位置，做以角膜緣為基底的鞏膜瓣3 mm×4 mm、再往后做4 mm×5 mm鞏膜隧道備用。將Ahmed青光眼閥引流盤置于2條直肌間鞏膜表面，跨于赤道部，引流管穿過鞏膜隧道后，用7-0可吸收縫線將引流盤固定。盤前緣距角膜緣至少8～10 mm以上。第二步：摘除脫位晶體。10∶00及2∶00透明角膜做兩個切口，輔助切口注入黏彈劑，主切口穿刺進入前房，前房內(nèi)有玻璃體者行玻璃體切除。截囊針刺破前囊膜，完成連續(xù)環(huán)形撕囊，可在虹膜拉鉤輔助下，根據(jù)囊袋大小植入11～13 mm大小晶狀體囊袋張力環(huán)，完成晶狀體超聲乳化及皮質(zhì)注吸后，植入折疊式人工晶狀體。置換前房黏彈劑，水密切口至眼壓正常。若合并有虹膜根部離斷、瞳孔麻痹的病例術(shù)中進行修復。第三步：植入引流管。鞏膜瓣下用 25G一次性針頭經(jīng)角鞏膜緣行前房穿刺，再將引流管修剪成斜面向上將引流管放入前房2～3 mm，確保與虹膜面平行。將鞏膜瓣覆蓋在引流管上，縫合鞏膜瓣，關(guān)閉結(jié)膜切口。結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏后單眼包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)處理，次日用典必殊眼液點眼，活動瞳孔。若出現(xiàn)淺前房，加強散瞳，抗炎。

1.2.4 隨訪 平均隨訪時間12月，術(shù)后1周、1月、3月、6月、12月、18月隨訪視力、眼壓、用藥等情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

比較術(shù)前術(shù)后視力及眼壓變化(與隨訪終點相比)，采用單因素重復測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分析由SAS 6.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后視力與眼壓的變化

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后視力恢復良好。隨訪6～18月，平均為12月，眼壓術(shù)前(48.44±3.33)mmHg下降到術(shù)后18月(20.60±2.83)mmHg；視力術(shù)前0.23±0.11，術(shù)后18月恢復到0.56±0.17，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 術(shù)前術(shù)后視力、眼壓(n=25，mmHg)

注：P值為術(shù)前與隨訪終點相比較。

術(shù)后眼壓判斷：不用藥或局部應(yīng)用降眼壓藥，眼壓6～21 mmHg者為成功；局部用藥后眼壓仍大于21 mmHg者為失敗。所有病例中眼壓控制成功共21例，有4例用藥后眼壓>21 mmHg但<28 mmHg，歸為失敗，總有效率84%。

2.2 用藥情況

術(shù)前用藥3～6種，平均4種，術(shù)后0～2種，平均1種。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后淺前房4例，經(jīng)散瞳、加壓包扎恢復；管口阻塞3例，其中2例因前房內(nèi)玻璃體阻塞所致，予以YAG激光擊斷玻璃體牽引后緩解；另1例為前房積血，經(jīng)手術(shù)取出后緩解。引流盤周包裹4例，予以針刺分離及局部降眼壓藥對癥后眼壓部分控制，眼壓<28mmHg，列入失敗病例。

3 討論

嚴重鈍挫傷是眼科的常見急癥，外力可致眼內(nèi)多組織的損傷，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。尤其繼發(fā)青光眼持續(xù)眼壓不降，又合并晶狀體脫位等情況時治療尤為棘手。

外傷所致的眼內(nèi)出血、炎癥反應(yīng)、房角損傷、小梁網(wǎng)損傷等均可導致高眼壓。外力致眼球形變，晶狀體懸韌帶于瞬間斷裂，從而發(fā)生晶狀體移位[2]。 晶狀體位置一旦發(fā)生改變，引發(fā)瞳孔阻滯，周邊虹膜的粘連，眼壓會增高，半脫位的晶體擠壓房角，甚至刺激睫狀體，也會引發(fā)高眼壓[3]。因此，外傷繼發(fā)性青光眼的原因多且復雜，除外傷本身對視神經(jīng)的損傷外，嚴重高眼壓對視功能的損害不容小覷。正因為病因多且復雜，這類病例為難治性青光眼，即使術(shù)中使用了絲裂霉素C等抗代謝藥，但仍有相當多的病例因局部炎癥重，組織纖維化增生致濾過道疤痕化終導致手術(shù)失敗，故常規(guī)抗青光眼手術(shù)效果則不佳。根據(jù)孫興懷[14]的研究：難治性青光眼常規(guī)濾過手術(shù)的成功率一般為11%～52%

本組病例高眼壓藥物治療無效，局部炎癥重，部分病例還伴有玻璃體脫出、虹膜損傷等局部復雜情況，實為難治性青光眼，常規(guī)抗青光眼手術(shù)成功率低，因此使用Ahmed青光眼閥植入。根據(jù)陳紅、張舒心等[4]的研究：Ahmed青光眼閥植入術(shù)的中遠期療效比較有效，相對安全，手術(shù)成功率高。通過使用Ahmed青光眼閥植入，術(shù)中減少了對虹膜的激惹，對壓力變化敏感的閥門避免了術(shù)后的低眼壓及淺前房，將閥安置在晶體脫位的對側(cè)，同時切除脫出的玻璃體，減少了引流管阻塞的機率，聯(lián)合使用抗代謝藥，減少了疤痕化的可能，提高了手術(shù)的成功率，本組病例手術(shù)后不用藥或局部用藥眼壓控制理想，有效率達84%。與王曉冰[5]、劉杏[10]使用Ahmed青光眼閥植入治療外傷繼發(fā)青光眼取得了類似的效果。對于術(shù)后高眼壓的患者，我們認為主要為青光眼閥盤周包裹，采用了針刺分離聯(lián)合技術(shù)[11]后，雖然眼壓部分控制，但仍較術(shù)前有明顯下降。

外傷后最大限度恢復患眼的解剖結(jié)構(gòu)，保存有用視功能是臨床醫(yī)生面臨的考驗。當合并晶狀體脫位時，需根據(jù)晶體脫位的范圍、程度、并發(fā)癥及視力等綜合因素考慮，選擇不同的治療手段及不同的手術(shù)聯(lián)合方式[6]。針對晶體脫位范圍大，明顯擺動、晶體混濁及繼發(fā)青光眼者，需通過手術(shù)提高視力及減少并發(fā)癥。以往多采用囊內(nèi)或囊外摘除術(shù)，但玻璃體脫出、術(shù)后角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生率高[7]，且改變了眼球的正常解剖，患者難以獲得良好視功能，甚至發(fā)生術(shù)后視力低于術(shù)前，導致患者不滿意，增加醫(yī)療糾紛的風險。

Cionni[12]等最早報道將囊袋張力環(huán)應(yīng)用于臨床，Gimbel[13]報道了囊袋張力環(huán)具有以下優(yōu)點：增加超聲乳化術(shù)及人工晶體植入的安全性，減少玻璃體的流失，維持囊袋的輪廓，防止人工晶體偏位及減少后發(fā)障的發(fā)生。

本組病例晶體脫位90～180度，通過晶狀體囊袋張力環(huán)植入后完成超聲乳化和囊袋內(nèi)折疊人工晶體植入，最大限度的恢復了眼球的解剖結(jié)構(gòu)，減少了玻璃體脫出的并發(fā)癥，為患者獲得良好的視功能提供了解剖保障，獲得了良好的效果，術(shù)后視力由術(shù)前0.23±0.11，提高至0.56±0.17(P<0.01)，具有統(tǒng)計學意義。與宋念東[8]、陳冬斌[9]等使用囊袋張力環(huán)治療晶體脫位取得了類似的效果。

通過以上病例的總結(jié)：外傷繼發(fā)性青光眼藥物合并晶體不全脫位時，治療難度大。對于藥物控制不佳的此類難治性青光眼，采用Ahmed青光眼引流閥植入可以有效控制眼壓，提高手術(shù)成功率，同時聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入及超聲乳化晶體植入術(shù)，可以最大限度恢復解剖結(jié)構(gòu)，保存患者的視力，提高滿意度。該方法為此類患者的康復提供了一種安全、有效的選擇。

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