陸建東，茅旭平，徐向榮，陳歡歡，張志國，許冰弦

(江蘇張家港市中醫(yī)醫(yī)院影像科，江蘇 張家港 215600)

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折能起到迅速緩解患者局部疼痛和穩(wěn)定脊柱的作用，得到了臨床廣泛的應(yīng)用。影像學(xué)檢查作為診斷及治療效果具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但各種影像學(xué)檢查方法有明顯的效果差異，MRI可以根據(jù)椎體內(nèi)骨髓的信號(hào)改變判斷骨折的詳細(xì)情況和愈合程度，確定新鮮骨折與陳舊性骨折，進(jìn)而判斷致痛椎體[1]。筆者通過回顧分析一組已行PKP手術(shù)治療的椎體壓縮性骨折病例，分析壓縮性骨折椎體的DR 、MSCT骨質(zhì)改變、MRI信號(hào)表現(xiàn)特征與PKP手術(shù)療效的關(guān)系，進(jìn)而總結(jié)MRI 信號(hào)特征對(duì) PKP 選擇靶椎體的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2013年12月，對(duì)施行PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折40例，年齡56～85歲，平均70.9歲；男性11例，女性29例。單個(gè)椎體骨折36例，兩個(gè)以上椎體骨折4例，共累及T8～L5共46個(gè)椎體(T8 1個(gè)、T9 2個(gè)、T11 5個(gè)、T12 12個(gè)、L1 16個(gè)、L2 4個(gè)、L3 3個(gè)、L4 1個(gè)、L5 2個(gè))。臨床表現(xiàn)為程度不等的胸、腰背部疼痛癥狀，相應(yīng)棘突壓痛和叩擊痛陽性。所有患者均無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查及全身檢查證實(shí)均無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 影像學(xué)檢查方法

術(shù)前在PHILIPS Digital Diagnost常規(guī)拍攝脊柱正側(cè)位DR片；采用Siemens SOMATOM Definition AS+128層螺旋CT機(jī)，X線管旋轉(zhuǎn)速度0.33 s/周，管電壓120 kV，管流125～175 mAs，螺距0.4，準(zhǔn)直器寬度0.6 m，探測器組合為128*0.6，行患椎及其上下椎體掃描及MPR重建；東軟NEUSOFT SUPEROPEN 0.35 MRI檢查，矢狀位T1WI(TR∕TE560∕18ms)、T2WI(TR∕TE4000∕144ms)、STIR(TR∕TE4800∕144ms)及軸位T1WI(TR∕TE560∕18ms)，層厚4.5 mm、間距5.5 mm，矩陣320*270。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，墊高胸部及髂前上棘使腹部懸空，均選擇局部麻醉。在PHILIPS BV libra移動(dòng)C 型臂 X 線機(jī)透視定位下經(jīng)雙側(cè)椎弓根途徑，采用國內(nèi)創(chuàng)生公司生產(chǎn)的微創(chuàng)器械及特制球囊行經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)。術(shù)前根據(jù)CT橫軸位圖像進(jìn)行穿刺點(diǎn)、穿刺路徑制定及穿刺長度測量(圖3)，術(shù)中確定目標(biāo)椎體位置，確定穿刺入針點(diǎn)，穿刺針位于兩側(cè)椎弓根影的外上緣，側(cè)位像穿刺針與椎弓影中軸線一致。當(dāng)側(cè)位像示針尖達(dá)椎體后緣時(shí)，工作套管超過椎體后緣皮質(zhì)2～3 mm 即可停止穿刺，完成工作通道的建立。確認(rèn)位置后置入球囊，側(cè)位透視下球囊的理想位置是位于椎體的前3/4 處并由后上向前下傾斜，緩慢擴(kuò)張球囊，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時(shí)，即停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。調(diào)配 PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)骨水泥呈糊狀，連續(xù)透視下低壓下推入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥填充滿意時(shí)即停止注射，然后拔出注射裝置，局部加壓 5 min 后覆蓋無菌敷料，術(shù)后24 h后在腰圍及支具保護(hù)下地活動(dòng)。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)測量疼痛強(qiáng)度視覺類比評(píng)分(VAS)及 Oswesty 功能障礙指數(shù)(ODI)，觀察患者的疼痛緩解及功能恢復(fù)情況，評(píng)估手術(shù)效果。影像學(xué)檢查根據(jù)椎體形態(tài)、骨折線及椎體信號(hào)改變來確定靶椎體；MRI根據(jù)王晨光等[2]分型標(biāo)準(zhǔn)，把骨折區(qū)骨髓信號(hào)分為水腫型 、不均勻型 、復(fù)原型 、脂肪型，其中水腫型、不均勻型評(píng)定為靶椎體。MSCT及DR根據(jù)椎體形態(tài)變化及骨折線來評(píng)估靶椎體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本組40例 MRI共觀察55個(gè)椎體，46個(gè)椎體為新鮮骨折，輕微骨挫傷3個(gè)，陳舊性骨折6個(gè)，46個(gè)新鮮骨折椎體行PKP 手術(shù)治療，與PKP手術(shù)符合率為100%；MSCT共觀察52個(gè)椎體中，診斷46椎體骨折，漏診3個(gè)骨挫傷椎體，6個(gè)椎體為陳舊性骨折，2個(gè)陳舊性骨折椎體誤診為新鮮骨折，診斷符合率為90.9%，DR52個(gè)椎體，41個(gè)椎體診斷為新鮮骨折，其中漏診5個(gè)新鮮椎體，3例骨挫傷，7個(gè)陳舊性椎體誤診新鮮骨折，診斷符合率為74.5%；40例患者均完全耐受手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)、脊髓損傷以及球囊破裂，每個(gè)患椎注入骨水泥量為 2～7 mL。術(shù)中出血20～50 mL，平均 35 mL。有 11 個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，漏出率為 11.34%， 其中7例沿椎弓根進(jìn)針途徑外滲，2 例椎間隙漏出，1 例向椎旁漏出，1 例椎管內(nèi)少量滲漏，術(shù)后均無特殊不適和神經(jīng)癥狀，未出現(xiàn)脊髓受壓和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后24 h 后下地活動(dòng)。隨訪時(shí)間 3～12個(gè)月，平均7個(gè)月。MRI表現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅱ型的椎體手術(shù)前后椎體各項(xiàng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 靶椎體PKP手術(shù)前后 VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)變化、椎體高度及Cobb角

患者，女性，70歲，胸背部疼痛2月。圖1-圖5為患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查，術(shù)前DR 、MSCT示胸9、胸11壓縮性骨折，MRI示胸9為陳舊性骨折，胸11為新鮮骨折，胸12為骨挫傷，行PKP術(shù)及隨訪證實(shí)PKP手術(shù)與MRI診斷相吻合，術(shù)前DR 、MSCT均存在誤診胸9陳舊性骨折為新鮮骨折及漏診胸12輕微骨折。

3 討論

骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折傳統(tǒng)非手術(shù)治療是臥床2～3個(gè)月，長期臥床會(huì)加速骨量丟失，易并發(fā)泌尿系感染、肺部感染及褥瘡等并發(fā)癥，同時(shí)會(huì)增加再骨折的發(fā)生率，脊柱后凸畸形、疼痛導(dǎo)致胸腔相對(duì)容積縮小、心肺功能下降、死亡率增高。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是近年來治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最有效的方法[1，5，7]。而手術(shù)成功的關(guān)鍵是靶椎體的確定，影像學(xué)檢查結(jié)合臨床檢查可以確定靶椎體，從而提高椎體成形術(shù)的手術(shù)成功率及療效。

3.1 DR及MSCT在椎體成形術(shù)中應(yīng)用及其價(jià)值

以往骨質(zhì)疏松性壓縮骨折診斷主要依據(jù)外傷史及X線，拍DR片常常是最初的檢查，DR檢查可以發(fā)現(xiàn)椎體楔形變及椎體皮質(zhì)斷裂，從而判斷椎體骨折。有研究報(bào)道[3]以棘突的局部壓痛來判定病椎的準(zhǔn)確率達(dá)到96%，而 Gaughen 等[4]報(bào)道了部分椎體新鮮骨折的患者沒有找到壓痛點(diǎn)，認(rèn)為單靠局部壓痛來確定病椎的方法不準(zhǔn)確。滕皋軍等報(bào)道[5]當(dāng)椎體壓縮程度小于10%時(shí)易漏診，曾曉華等報(bào)道[6]椎體應(yīng)力性變與椎體輕度壓縮性骨折的鑒別診斷，因而單靠DR及臨床癥狀無法判斷新鮮骨折及陳舊性骨折，而DR貌似骨折的椎體可能是陳舊性骨折，隱匿性骨折及骨挫傷DR不能發(fā)現(xiàn)，DR上的骨折椎體并不一定都是致痛椎[7]，因此，如果單純根據(jù)DR上的骨折椎體進(jìn)行穿刺，則有時(shí)會(huì)遺漏真正的責(zé)任病椎，從而導(dǎo)致癥狀不緩解甚至加重。本組病例DR漏診輕微新鮮骨折5例及3例骨挫傷，有6例陳舊性骨折無法判斷為新鮮骨折或陳舊性骨折，診斷符合率74.5%(圖1)。盡管如此，平片檢查仍具有簡便、經(jīng)濟(jì)、輻射劑量低、技術(shù)要求低、普及等特點(diǎn)，術(shù)前可以起到篩選作用；另外C形臂在術(shù)中定位方便、及時(shí)監(jiān)測術(shù)中注射骨水泥及骨水泥的分布、鑄型有重要作用，DR也常常是術(shù)后復(fù)查的常規(guī)手段(圖5)[8]。

骨質(zhì)疏松性椎體骨折MSCT橫斷位顯示椎體皮質(zhì)斷裂、雙邊征及椎體內(nèi)骨小梁嵌插后骨密度增高，并可顯示椎弓根有無骨折，椎管有無骨折片游離致椎管狹窄，李春海等[9]報(bào)道單純的橫斷位不能觀察整體椎體形態(tài)，層厚大于5 mm容易漏診(圖2A)，MSCT薄層高分辨率及多層面重建可以診斷隱匿性骨折(圖2B、2C)，所以MSCT可以提高靶椎體的診斷準(zhǔn)確率，但是骨質(zhì)疏松性椎體骨折愈合過程中沒有類似皮質(zhì)骨的骨痂形成，不能鑒別新鮮骨折與陳舊性骨折，由于骨折是于時(shí)間范圍來界定的，很難確定各個(gè)椎體骨折的具體時(shí)間，所以MSCT難于準(zhǔn)確的評(píng)判椎體骨折發(fā)生與愈合過程，從而MSCT也無法判斷新鮮及陳舊性骨折，這樣就對(duì)靶椎體很難確定，另外MSCT無法評(píng)判椎體骨挫傷，本組病例漏診3個(gè)骨挫傷椎體，6個(gè)椎體為陳舊性骨折無法判斷新鮮及陳舊，2個(gè)陳舊性骨折椎體誤診為新鮮骨折，診斷符合率為90.9%。術(shù)前在橫斷位CT上進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺路徑、進(jìn)針點(diǎn)、深度及角度的設(shè)定可以方便椎體成形術(shù)在C臂上的操作，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)患的放射損傷，也可提高手術(shù)的成功率[10]。

3.2 MRI在椎體成形術(shù)中應(yīng)用及其價(jià)值

MRI能在軸位、冠狀位和矢狀位等任意方位對(duì)脊柱掃描取其斷面圖像，能從整體上觀察椎體損傷情況。由于MRI 對(duì)椎體骨髓信號(hào)變化敏感，能夠及時(shí)反映出骨折的情況及其愈合的不同時(shí)期，施庭芳[11]以MRI信號(hào)把壓縮后椎體骨折的修復(fù)過程包括缺血性變化、骨髓水腫、組織修復(fù)產(chǎn)生充血現(xiàn)象、修復(fù)后期血流恢復(fù)正常、慢性期脂肪再生。王晨光等[2]把骨折區(qū)骨髓信號(hào)分為四型：Ⅰ型(水腫型)：T1WI和T2WI上信號(hào)均勻一致分布，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，與正常骨髓逐漸過渡，邊界不清，在短時(shí)反轉(zhuǎn)序列(T2STIR)上呈均勻高信號(hào)；Ⅱ型(不均勻型)：信號(hào)分布不均勻，呈斑點(diǎn)或片狀，邊界較清楚。信號(hào)變化混雜。T2STIR序列上呈點(diǎn)狀、小片狀高信號(hào)或略高信號(hào)；Ⅲ型(復(fù)原型)：T1WI、T2WI上信號(hào)與正常骨髓同步變化；Ⅳ型(脂肪型)：椎體骨折區(qū)呈均勻的短T1、長T2信號(hào)，T2WI信號(hào)強(qiáng)度稍低于T1WI，T2STIR序列掃描呈均勻低信號(hào)。聶素林等[12]報(bào)道水腫型及不均勻型時(shí)間小于3個(gè)月，復(fù)原型及脂肪型時(shí)間大于3個(gè)月，王文獻(xiàn)等[13]報(bào)道骨挫傷椎體外形無改變而 T2WI及SITR呈高信號(hào)，提示該椎體外傷致骨髓水腫，這一點(diǎn)在DR或 MSCT 上是無法觀察到的，其對(duì)治療有重要的指導(dǎo)意義。文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]具有骨髓水腫的常反映為急性或亞急性骨折，經(jīng)PVP 治療后將對(duì)疼痛有較好的治療效果。 沒有骨髓水腫的椎體壓縮性改變是一種不穩(wěn)定的、畸形的愈合狀態(tài)，其疼痛的機(jī)制不同于急性、亞急性和慢性骨折，疼痛原因可能源于脊柱力學(xué)的不穩(wěn)定狀態(tài)、許莫結(jié)節(jié)刺激或其他退行性改變，PVP 術(shù)后疼痛緩解可能對(duì)上述因素起到了正面的修正效果。本組病例MRI確定46個(gè)病椎為具有骨髓水腫的新鮮骨折即靶椎體進(jìn)行椎體成形術(shù)治療，無骨髓水腫陳舊性椎體骨折未納入治療范圍，本組隨訪治療有效率達(dá)到100%，MRI診斷符合率為100%，所以 MRI 就能對(duì) PKP 手術(shù)的靶椎體進(jìn)行評(píng)估。

總之，各種影像學(xué)檢查均有一定的局限性，術(shù)前完整的影像學(xué)檢查，充分合理的分析，并且結(jié)合仔細(xì)的查體，才會(huì)盡可能全面地對(duì)病情做出評(píng)估，而確定靶椎體是椎體成形術(shù)成功的關(guān)鍵。

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