黃浩

(安岳縣人民醫(yī)院肝膽外科，四川 安岳 642350)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)器官功能干擾低的優(yōu)勢(shì)，是目前膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但無論是腹腔鏡膽囊切除術(shù)還是開腹膽囊切除術(shù)都會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)胃腸道受到了擠壓和拉扯，胃腸道功能受到一定的損傷，另外由于麻醉、手術(shù)操作等刺激了腹腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，會(huì)影響胃腸道激素的分泌[2-3]。本次研究主要比較了兩種手術(shù)對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年6月至2013年10月期間來我院進(jìn)行膽囊切除術(shù)的病例，所有患者年齡小于60周歲且確診為良性膽囊疾病，估計(jì)手術(shù)難度不大，排除有嚴(yán)重膽絞痛、膽囊炎發(fā)作史的病例，排除嚴(yán)重炎性發(fā)作、穿孔、腹腔嚴(yán)重粘連及其他嚴(yán)重合并癥的病例，共計(jì)納入168例。168例患者按入院順序隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組和觀察組各84例。其中對(duì)照組男性48例，女性36例；平均年齡(32.45±9.68)歲；平均病史(3.12±2.43)年；結(jié)石性膽囊結(jié)石41例，膽囊息肉樣病變12例，非結(jié)石性膽囊炎9例，萎縮性膽囊炎22例。觀察組男性50例，女性34例；平均年齡(33.21±9.54)歲；平均病史(3.33±2.17)年；結(jié)石性膽囊結(jié)石45例，膽囊息肉樣病變14例，非結(jié)石性膽囊炎7例，萎縮性膽囊炎18例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者間性別、年齡、病史及所患疾病類型等基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，采用靜脈復(fù)合全身麻醉，取仰臥位，經(jīng)右上腹直肌切口后，仔細(xì)檢查肝臟及附近臟器的情況(有無感染、異位等)，根據(jù)實(shí)際情況再確定手術(shù)方式和步驟。

觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，氣管插管后，采用靜脈復(fù)合全身麻醉，取仰臥位，建立氣腹并使氣腹壓維持在手術(shù)過程中維持在1.60～1.87 kPa。先在臍部下方做弧形1 cm切口，放入10 mm Trocar后置入腹腔鏡，探查腹腔情況；檢查仔細(xì)后，于劍突下4 cm處做10 mm切口，置入10 mm Trocar作為主操作孔，然后分別于右鎖骨中線肋緣下2 cm和腋前線右肋緣下2 cm處置入5 mm Trocar建立輔助操作孔；在腹腔鏡指引下，根據(jù)實(shí)際情況使用膽囊牽引鉗經(jīng)不同輔助操作孔頂起膽囊，暴露并剝離膽囊后，經(jīng)主操作孔將膽囊切除后取出；最后沖洗手術(shù)區(qū)域并縫合操作孔[4]。

術(shù)后兩組患者按常規(guī)進(jìn)行消毒和抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及肛門排便時(shí)間，記錄腹脹、食欲差及嘔吐的病例數(shù)。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間的判定：手術(shù)后每 2 h 由專門護(hù)士負(fù)責(zé)聽診患者左、右、上、下腹部四個(gè)區(qū)域，5 min/區(qū)/次，如有兩個(gè)及以上聽診區(qū)域發(fā)現(xiàn)腸鳴音大于3次/min 判斷為腸鳴音恢復(fù)。肛門排氣時(shí)間及肛門排便時(shí)間于術(shù)前告知患者自行記錄。

胃腸激素血清胃動(dòng)素(motilin，MTL)、胃泌素(gastrin，GAS)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)及生長(zhǎng)抑素(somatostatin，SS)的測(cè)定。所有受檢者在術(shù)前、術(shù)后 24、72 h 分別抽取空腹靜脈血3 mL，EDTA抗凝后，在低溫離心機(jī)中，3 000 rpm /min，離心10 min，分離血清，冷藏備用。采用放射免疫方法測(cè)量血清胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽及生長(zhǎng)抑素濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)兩組患者的年齡、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及肛門排便時(shí)間等計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，胃腸相關(guān)激素水平用重復(fù)測(cè)量方差分析，其他數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析由SPSS17.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組患者間胃腸道功能恢復(fù)情況比較

結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及肛門排便時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，P<0.05；另外觀察組患者腹脹、嘔吐及食欲差的發(fā)生率亦顯著低于對(duì)照組，P<0.05(具體數(shù)據(jù)見表1)。可見采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)相比患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快而且胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低。

表1 術(shù)后兩組患者間胃腸道功能恢復(fù)情況比較

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 術(shù)后前后兩組患者間血清胃腸激素水平比較

對(duì)兩組患者的血清胃腸激素水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)后兩組患者的血清胃動(dòng)素、胃泌素及生長(zhǎng)抑素水平均顯著下降，而血管活性腸肽水平則顯著上升(P<0.05)。其中術(shù)前兩組患者間血清胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽及生長(zhǎng)抑素水平無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后觀察組患者胃動(dòng)素、胃泌素水平顯著高于對(duì)照組，血管活性腸肽水平則顯著低于對(duì)照組，P<0.05(具體數(shù)據(jù)見表2)。

表2 術(shù)后前后兩組患者間血清胃腸激素水平比較(pg/mL)

*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討論

與腹腔鏡手術(shù)相比，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)為了充分暴露手術(shù)視眼，刀口較大，胃腸道在空氣中的暴露時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致組織脫水引發(fā)胃腸道充血水腫，從而影響胃腸道功能的恢復(fù)；另外由于縫扎和電凝止血的范圍大，產(chǎn)生了較多的血凝塊及電凝燒灼組織，促使腸道粘連及腸梗阻等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此切口越大其胃腸道功能紊亂機(jī)率越大，由于手術(shù)后患者的胃腸運(yùn)動(dòng)功能受到高度抑制，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腹脹、不排氣、便閉等癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生切口感染、切口裂口、吻合口瘺、腸粘連甚至腸梗阻等并發(fā)癥。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)，通過建立氣腹方式來充分暴露手術(shù)視眼，切口小，術(shù)后在腹腔鏡視眼下在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，避免了胃腸道長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，能有效減輕組織脫水情況，另外也避免了內(nèi)毒素污染，對(duì)胃腸道功能影響小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的快。另外由于腹腔鏡手術(shù)傷口小，對(duì)患者的損傷小，減少了阿片類鎮(zhèn)痛類藥物的使用從而減輕了該類藥物對(duì)胃腸道功能的抑制作用，而且患者術(shù)后當(dāng)天就能下床活動(dòng)，因而有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)，能有效避免各類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[5-8]。

本次手術(shù)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組關(guān)于《腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床操作指南》所推薦用經(jīng)典的“四孔法”進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后由專門護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)和下床運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹等副反應(yīng)，術(shù)后4～6 h指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)或者半流質(zhì)低脂肪飲食，逐漸進(jìn)食普食，并鼓勵(lì)患者多飲水、多食水果，以使其盡早排便[9-10]。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，本組病人術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及肛門排便時(shí)間有效縮短，腹脹、嘔吐及食欲差等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低。

胃動(dòng)素和胃泌素是和胃腸道功能密切相關(guān)的胃腸道激素，分別由胃腸道內(nèi)的M細(xì)胞和G細(xì)胞分泌，通過調(diào)節(jié)胃腸道的周期性收縮活動(dòng)，將食物有節(jié)奏的從胃部輸送至十二指腸，發(fā)揮胃腸道的消化、吸收功能。胃動(dòng)素和胃泌素水平降低可使胃蠕動(dòng)減少，胃排空延緩。因此其水平高低與胃腸道功能成正相關(guān)[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后24 h，患者血清胃動(dòng)素和胃泌素與術(shù)前相比均顯著降低，說明術(shù)后患者的胃腸道消化功能減弱，但腹腔鏡手術(shù)組降低的較少，且術(shù)后72 h 得到了有效提升，說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者胃腸道功能影響小且術(shù)后恢復(fù)的更快。張志剛[12]研究發(fā)現(xiàn)，血漿血管活性腸肽水平與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次肛門排氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，但血漿生長(zhǎng)抑素水平與這些指標(biāo)無顯著相關(guān)性。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后血清血管活性腸肽水平顯著低于對(duì)照組，與胃腸道功能的相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況相一致，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者胃腸道功能影響小且術(shù)后恢復(fù)的更快。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病，創(chuàng)傷性小、對(duì)胃腸道功能影響小，且術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)快，是治療膽囊結(jié)石和膽囊炎的首選術(shù)式。

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