趙謙，邱麗華，雍良平

(1.四川省南部縣人民醫(yī)院放射科， 四川 南部 637300；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

免疫抑制患者由于免疫功能嚴(yán)重?fù)p害、抵抗力降低，常常并發(fā)肺部感染(以真菌感染甚)。特別是對于造血干細(xì)胞移植及惡性血液系統(tǒng)疾病患者，如不能早期診斷及有效的治療極易發(fā)生死亡。過去對肺部真菌感染的早期診斷主要依靠痰液的真菌培養(yǎng)，但其敏感性及特異性均較差[1-2]。分子及血清學(xué)檢查顯示出不同程度的敏感性[3]；CT檢查對肺部真菌感染不僅能夠較早的顯示病變，還能夠?qū)χ委煰熜нM(jìn)行有效的評價；但肺部真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。本文回顧性分析28例經(jīng)病理證實的侵襲性肺曲菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)患者，總結(jié)侵襲性肺曲菌病的CT、病理表現(xiàn)，以幫助和提高大家對侵襲性肺曲菌病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 基本資料

回顧分析四川大學(xué)華西醫(yī)院2012年至2013年期間確診的連續(xù)病例21例IPA患者，其中男性12例，女性9例，年齡18～69歲，平均年齡42歲。所有病例均經(jīng)病理學(xué)證實；病理證實方法包括支氣管活檢5例，肺細(xì)針穿刺活檢4例，胸腔鏡手術(shù)切除2例，支氣管肺泡灌洗7例，痰液經(jīng)直接鏡檢或真菌培養(yǎng)陽性3例；病理取材時間距離CT檢查時間為1～11 d，平均4 d。17例患者有不同程度的免疫抑制，其中包括急慢性髓性白血病5例，急慢性淋巴細(xì)胞性白血病3例，惡性淋巴瘤6例，腎移植1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，其余病患者包括糖尿病2例，肺隔離癥患者1例，肺囊腫1例。臨床癥狀主要包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶氣短、呼吸困難、咯血、胸痛等。

1.2 掃描參數(shù)及圖像分析

CT掃描采用Philips Briliance 16排螺旋CT機(jī)，掃描范圍自肺尖至膈肌，120 kV，200 mAs，層厚5 mm，層距 5 mm，螺距為1.5，薄層重建為0.75 mm。部分患者行多次CT胸部增強(qiáng)掃描，但患者都以距病理診斷時間最近的一次CT檢查為準(zhǔn)。縱隔窗窗寬：450 Hu，窗位：45～65 Hu；肺窗窗寬1 000 Hu，窗位：-650～-850 Hu。圖像分析和評價由2名教授均在未知病理結(jié)果的情況下共同對肺內(nèi)病變影像表現(xiàn)進(jìn)行評價，最后與病理結(jié)果進(jìn)行對照分析。

2 結(jié)果

CT表現(xiàn)：雙肺病灶以雙肺中下肺野及雙肺外帶分布為主。肺的實變是侵襲性肺曲菌病最常見的影像表現(xiàn)，52.4%(11/21)的患者在肺內(nèi)呈不同程度的實變，部分實變肺組織內(nèi)可見充氣支氣管影，但以胸膜下肺實變?yōu)橹?8/11例)。磨玻璃影也是常見CT征象，38.1%(8/21)患者表現(xiàn)為雙肺散在或彌漫性的磨玻璃影，密度不均勻，邊界模糊，其中3例患者僅表現(xiàn)為雙肺彌漫磨玻璃影，病變內(nèi)可見支氣管血管束。磨玻璃影及實變影病理基礎(chǔ)是不同程度的肺泡水腫，透明膜形成，小葉間隔增厚，肺泡內(nèi)出血，炎細(xì)胞浸潤，部分有纖維素樣增生，肺泡腔及血管腔內(nèi)可見曲菌菌絲。23.8%(5/21)的患者肺內(nèi)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，其中3例結(jié)節(jié)或腫塊周圍可見環(huán)狀磨玻璃影，呈“暈征”；結(jié)節(jié)、腫塊病理基礎(chǔ)是肉芽腫組織。14.3%(3/21)患者的肺內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞，部分空洞內(nèi)可見曲菌球影。以上征象可以在同一患者同時出現(xiàn)，見圖1。

3 討論

由于廣譜抗菌素、化療藥物、糖皮質(zhì)類激素藥物的應(yīng)用，使得患者免疫力低下從而導(dǎo)致肺部真菌感染的機(jī)會增多。文獻(xiàn)報道在免疫抑制患者中，約60%的真菌性肺炎由曲菌感染所致[4-6]。在免疫力低下和有基礎(chǔ)疾病的患者容易發(fā)生真菌感染，所以早期、快速、準(zhǔn)確對侵襲性肺曲霉菌病診斷和治療對提高移植患者生存率有著重要的意義。

曲霉菌孢子主要通過呼吸道進(jìn)入患者體內(nèi)，因此曲霉菌的感染部位主要集中在肺部，約占全身曲霉菌感染的90%；曲霉菌感染類型以煙曲霉菌最為常見。曲霉菌在肺部感染主要包括有兩種途徑：血管途徑和氣道途徑，以前者為多見。IPA極少數(shù)的情況下也可在無明顯免疫缺陷的個體發(fā)生[7-8]。由于傳統(tǒng)診斷方法的局限性，近年來肺部CT和血清學(xué)檢查已經(jīng)逐步成為診斷IPA的主要方法，除了微生物學(xué)證據(jù)，肺部CT出現(xiàn)典型的暈征、空氣新月征或空洞可以作為臨床標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度和特異度分別可達(dá)到80%和98%[9]。本組病例的CT主要也是表現(xiàn)為是腫塊、結(jié)節(jié)、實變、磨玻璃影、暈征、空洞和空氣半月征。文獻(xiàn)報道“結(jié)節(jié)”和“暈征”是血管途徑性IPA最常見的肺部CT表現(xiàn)[10-13]，而本組病例以肺實變及磨玻璃樣改變?yōu)槌Ｒ姳憩F(xiàn)，僅3例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊周圍“暈征”，提示本組病例以氣道侵襲播散為主。在IPA早期在肺內(nèi)主要表現(xiàn)為實變影或(和)磨玻璃樣的改變；少數(shù)病例在早期也能出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊影，但隨著時間增加部分實變及結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)磨玻璃樣的“暈征”。到疾病后期病變內(nèi)發(fā)生壞死，繼而出現(xiàn)空洞及空氣新月征。

本組病例隨訪發(fā)現(xiàn)，部分肺實變及結(jié)節(jié)在治療過程中在病變周圍也會出現(xiàn)“暈征”?！皶炚鳌痹贑T圖像上表現(xiàn)為腫塊周邊密度略低于腫塊密度，而又明顯高于肺實質(zhì)內(nèi)密度。其病理基礎(chǔ)是肺曲霉菌破壞肺部小血管，導(dǎo)致肺實質(zhì)出血性梗死，早期病灶中心壞死結(jié)節(jié)被出血區(qū)圍繞，后者在CT圖像上表現(xiàn)為“暈征”。除肺曲霉菌病外，其他多種真菌感染，肺泡積血，閉塞性細(xì)支氣管炎及韋格氏肉芽腫也可出現(xiàn)暈征表現(xiàn)，但免疫缺陷患者中出現(xiàn)暈征強(qiáng)烈提示肺曲霉菌感染，“暈征”被認(rèn)為是肺曲霉菌病重要的早期表現(xiàn)形式，本組有3例結(jié)節(jié)及腫塊出現(xiàn)此征象。

“空氣新月征”多為肺內(nèi)實變或腫塊局部壞死發(fā)展的結(jié)果，常在免疫功能恢復(fù)后出現(xiàn)，其典型的CT表現(xiàn)為新月狀的空氣所包繞的一球狀致密陰影(曲菌球)，洞內(nèi)壁光整，曲菌球在空洞(腔)內(nèi)可隨體位改變而移動?！翱諝庑略抡鳌倍嘤谇忠u性肺曲菌病診斷后2～3周出現(xiàn)，而空洞則是IPA發(fā)展更晚期的典型表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是周圍壞死組織溶解并被白細(xì)胞溶解吸收。進(jìn)而中心壞死組織及含氣空腔形成“新月形空氣征”或空洞?！翱諝庑略抡鳌奔翱斩吹某霈F(xiàn)代表感染消退期的開始。前期文獻(xiàn)說明IPA的早期影像表現(xiàn)即肺內(nèi)實變、磨玻璃影、結(jié)節(jié)或腫塊無法預(yù)測IPA的預(yù)后[12，14]，本組有3例結(jié)節(jié)及腫塊出現(xiàn)此征象。由于本組病例僅統(tǒng)計了首次的CT表現(xiàn)，因此僅3例患者在首次CT檢查時出現(xiàn)空洞及空氣新月征。

肺實變、磨玻璃影、結(jié)節(jié)及腫塊是侵襲性肺曲菌病較早期的表現(xiàn)，出現(xiàn)空氣新月征及空洞影提示病變趨于好轉(zhuǎn)。典型的暈征、空氣新月征或空洞對診斷侵襲性肺曲菌病具有一定的特異性。掌握這些影像特點表現(xiàn)將有助于早期的診斷及治療。

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