雍熙，楊勤，陳開，王小林，尹洪順，林昌儉，朱彥彬，鄭江華

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1.普外科；2.感染科；3.病理科，四川 南充 637000)

平陽霉素是從我國浙江平陽縣土壤中的放線菌(Streptomycespingyang-ensisn.sp)培養(yǎng)液中分離得到的抗腫瘤抗生素。經(jīng)研究與國外的博來霉素(Bleomycin)成分相近，能抑制胸腺嘧啶核苷摻入DNA，與DNA結合使之分解破壞，從而抑制DNA合成和切斷DNA鏈，影響細胞代謝功能，導致細胞變性、壞死。平陽霉素為細胞周期非特異性藥物，對造血和免疫功能無明顯影響，可靜脈、肌注、腫瘤內(nèi)注射，療效確切，不良反應少且罕見，臨床已廣泛用于血管瘤治療。筆者回顧性分析我院1991年至2012年平陽霉素治療血管瘤病例6 029例中的過敏性休克病例資料。

1 治療方法

結合病史、查體及病變部位的彩超檢查，明確診斷為血管瘤后[1-2]，再行胸透和血常規(guī)等檢查，結果正常者即可接受治療。將鹽酸平陽霉素8 mg(天津太河制藥有限公司，規(guī)格8 mg/支，粉劑)溶于滅菌注射用水4 mL備用?；颊哐雠P，常規(guī)消毒0.5%利多卡因1 mL局麻后，用5號皮試針頭直接刺入瘤體內(nèi)注藥，至瘤體表面變蒼白腫脹為止，注藥后局部壓迫3～5 min。用藥量及濃度根據(jù)血管瘤大小、部位、類型及年齡而定，對范圍廣泛散在者予以分次注射給藥。每次注藥不超過8 mg，以免出現(xiàn)血管瘤和局部組織壞死遺留瘢痕。注射1次未愈者，間隔1～4周重復給藥，5次為一療程，總量不超過70 mg。發(fā)生過敏性休克患者均抽血送檢血清特異性IgE、總免疫球蛋白E(IgE)[3]。

2 臨床病例資料

病例一：患者，女，31歲，因面頸部逐漸膨隆腫大30年于我院門診就診。在確定無藥物及其他過敏史后，予以平陽霉素稀釋后瘤體內(nèi)注射治療(注射治療期間嚴格按照相關無菌操作規(guī)程，可排除操作期間操作不當、失誤等致細菌等過敏原污染可能；治療所用藥品包裝密閉良好，均非過期或臨近過期藥品)，平均每月一次，已治療7次，患者無任何不良反應發(fā)生，瘤體也由15 cm×13 cm縮小到4 cm×3 cm。2012年12月患者行第8次注射治療，注射前患者生命體征正常，注射1 min(約3 mg)時突然出現(xiàn)四肢及口唇發(fā)麻、惡心、胸悶、憋氣、意識模糊、皮膚濕冷、面色蒼白、大汗淋漓、脈搏捫不清，心電監(jiān)護示血壓62/45 mmHg，心率117次/min，氧飽和度90%，呼吸30次/min，立即予以地塞米松10 mg靜脈推注，適當快速補液，同時抽血測定血清特異性IgE(+)，總免疫球蛋白E(IgE)結果示：367 IU/mL(ELISA法、速率散射比濁法，美國雅培免疫分析系統(tǒng)I2000)，約30 min后癥狀逐漸緩解，血壓回升至98/65 mmHg，心率降為90次/min，于急診室觀察24 h后患者無任何不適出院?；颊咴谧⑸渲委煏r出現(xiàn)過敏性休克的典型癥狀，故可排除其他原因所致休克，且相關血清學檢查均支持診斷。隨訪后發(fā)現(xiàn)注射部位血管瘤明顯縮小，效果顯著。

2013年3月患者再次于我科門診就診，因注射治療效果明顯，患者及其家屬強烈要求再次行平陽霉素注射治療，此次注射治療前先予以5 mg地塞米松靜推，后予以平陽霉素緩慢瘤體內(nèi)注射治療，注射后患者感下腹部絞痛，以臍周明顯，無惡心、嘔吐、肢體及口唇發(fā)麻、發(fā)熱等不適，查體：腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音可，予以心電監(jiān)護，心電監(jiān)護示血壓98/72 mmHg，氧飽和度98%，心率76次/min，呼吸18次/min，予以消旋山莨膽堿10 mg 肌注，癥狀緩解，抽血測定血清特異性IgE(+)，總免疫球蛋白E(IgE)結果未見異常，患者無任何不適，留院觀察24 h后出院。

病例二：患者，男，24歲，左大腿海綿狀血管瘤術后復發(fā)，2013年4月于我院行第2次平陽霉素注射治療。注射3 min(約5 mg)，患者出現(xiàn)惡心、憋氣、大汗淋漓、面色蒼白、皮膚濕冷，心電監(jiān)護示血壓為60/45 mmHg，脈搏捫不清，予以地塞米松10 mg靜推癥狀緩解，抽血測定血清特異性IgE(+)，總免疫球蛋白E(IgE)結果示：303 IU/mL(ELISA法、速率散射比濁法，美國雅培免疫分析系統(tǒng)Ⅰ2000)，觀察24 h無任何不適后出院。

病例三：患者，女，39歲，右前臂海綿狀血管瘤，2013年4月第2次注射治療后，注射約4 min(約3 mg)時，患者出現(xiàn)手腳麻木，惡心，胸悶，胃部絞痛不適，血壓下降，脈搏微弱捫不清，予以地塞米松治療，觀察24 h無任何不適后出院。抽血測定血清特異性IgE(+)，總免疫球蛋白E(IgE)結果示：329 IU/mL(ELISA法、速率散射比濁法，美國雅培免疫分析系統(tǒng)I2000)。

病例四：患者，女，11歲，會陰部草莓狀血管瘤，2010年10月第3次注射時，注射治療后立即大汗漓淋，四肢厥冷，心電監(jiān)護示心跳驟停，立即予以心肺復蘇，并予以地塞米松治療后，患者心跳恢復，予以住院觀察24 h后出院。抽血測定血清特異性IgE(++)，總免疫球蛋白E(IgE)結果示：458 IU/mL(ELISA法、速率散射比濁法，美國雅培免疫分析系統(tǒng)I2000)。

病例五：患者，女，1歲6個月，面部草莓狀血管瘤，2003年7月第4次注射治療時，注射治療后患者出現(xiàn)全身紫紺、四肢冰冷，予以地塞米松靜推、吸氧、補液等治療后，患兒癥狀緩解，1 d后患兒康復出院。抽血測定血清特異性IgE(+)，總免疫球蛋白E(IgE)結果示：261 IU/mL(ELISA法、速率散射比濁法，美國雅培免疫分析系統(tǒng)I2000)。

3 病例資料統(tǒng)計分析

我院于1991年至2012年平陽霉素注射治療血管瘤病例共6 029人次，其中男性2 241人，女性3 788人，男女比1∶1.69，6 029例患者中發(fā)生過敏反應(包括：過敏性休克、發(fā)熱、皮疹等)患者總數(shù)392例(詳見圖1)，過敏反應發(fā)生率6.502%，男性117例，女性275例，年齡1個月～56歲，1歲以下288例，占73.46%；發(fā)生過敏性休克5例(占總病例0.083%)，其中男性1例，女性4例，年齡分別18個月～39歲(年齡<18歲2例)，平均21.3歲，上述患者發(fā)生過敏休克時分別注射2～8次，發(fā)生過敏性休克時，平均注射3.8次，第2次注射發(fā)生過敏性休克2例，其余分別發(fā)生于第3、4、8次注射。發(fā)生過敏性休克均發(fā)生于注射治療后10 min內(nèi)。

發(fā)生過敏反應的患者中，388例因瘤體尚未痊愈仍需進行注射治療，其中4例因瘤體痊愈未進一步注射治療，于注射治療前均加用地塞米松，加用地塞米松后，再次發(fā)生過敏性休克1例(其過敏性休克癥狀較前明顯減輕—詳見過敏性休克病例1)，其余均無過敏反應，加用地塞米松后過敏反應發(fā)生率0.017%～0.083%。

4 討論

我科臨床所見過敏性休克患者第一次或前幾次注射治療時均無任何不適，發(fā)生過敏性休克多為多次注射治療后，平陽霉素作為變應原被注射進入機體后，可選擇性地誘導特異性B細胞產(chǎn)生IgE，從而使機體處于致敏狀態(tài)[3]，通常機體受變應原刺激后2周即可致敏，再次注射時致敏靶細胞釋放生物活性介質，引起全身性過敏性休克，發(fā)生過敏性休克患者血清特異性IgE陽性、總免疫球蛋白E(IgE)檢查結果均大大高于正常范圍，且患者癥狀輕重在一定程度上與IgE值呈正相關[4-9]。

1963年Zarem和Edgerton[10]意外發(fā)現(xiàn)激素可以逆轉增生期血管瘤內(nèi)皮細胞的增殖狀態(tài)、引起血管收縮，從而促使血管瘤瘤體縮小、消退。臨床多年來將糖皮質激素認為是標準的治療方案[11]。所以治療時加用地塞米松不僅可降低過敏性休克的發(fā)生，而且可增強平陽霉素注射治療的療效，平陽霉素加小劑量地塞米松可作為臨床注射治療的常規(guī)方案使用[12-14]。對過敏體質患者，需注射平陽霉素前，可行平陽霉素皮試，皮試陰性者，從小劑量開始注射治療，逐漸加至常規(guī)量。

平陽霉素注射治療血管瘤出現(xiàn)嚴重過敏反應少見，但若不及時搶救，會有生命危險，對多次注射者尤不可忽視，所以注射治療前需常規(guī)備用相關搶救藥品、器具。

5 結論

①平陽霉素注射治療后，嚴重過敏性休克多發(fā)生于注射治療后10 min內(nèi)，所以病人注射治療后觀察30 min后離院，可避免嚴重過敏性休克；②過敏休克較多見于女性病人，多次注射治療的成年女性病人需特別注意；③注射時加用地塞米松5 mg，可明顯降低過敏反應發(fā)生率，同時增加注射治療的療效；④平陽霉素作為變應原可選擇性地誘導特異性B細胞產(chǎn)生IgE，從而使機體處于致敏狀態(tài)，極少數(shù)多次接受注射病人可因變應原累及致敏作用而發(fā)生全身性過敏性休克(發(fā)生率約0.83‰)；發(fā)生過敏性休克后立即予以地塞米松靜推等處理，可有效緩解過敏性休克癥狀。

(志謝：感謝川北醫(yī)學院藥學院雷軍教授的指導，讓本人意識到藥物不良反應報告的重要性，才促使我們?nèi)ナ占?、總結臨床多年來血管瘤治療過程中的不良反應，并為今后血管瘤的治療提供指導和參考。)

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