馬寧帥，何宗喜，李素平，曹禮庭，惠永崗

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科；2.超聲科；3.麻醉科，四川 南充 637000)

分化型甲狀腺癌(differentiation thyroid cancer，DTC)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，主要治療方案為“手術(shù)去除+131I內(nèi)照射+甲狀腺激素抑制治療”。血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平和診斷劑量(185MBq)131I-全身顯像(diagnostic whole body scan，Dx-WBS)為最常見的隨訪方法。多數(shù)情況下，DTC患者Tg水平和Dx-WBS的結(jié)果是一致的。臨床中約10%～15% DTC患者在隨訪過程，血清Tg水平增高，Dx-WBS卻未能檢測到DTC患者的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶[1]。超聲對頸部淋巴結(jié)的探測已廣泛開展，在DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷和預(yù)后預(yù)測方面發(fā)揮著重要作用，本文采集較大數(shù)量的臨床案例對比研究超聲顯像與治療劑量131I全身顯像和治療劑量131I-SPECT/CT斷層融合顯像來探討治療劑量131I-SPECT/CT斷層融合顯像對于血清Tg水平增高、Dx-WBS顯像陰性(Tg+DxWBS-)的DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的特異價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科自2010年1月至2013年1月間收治的血清Tg+DxWBS-的DTC患者49例(濾泡狀癌2例，乳頭狀癌47例)，其中男性11例，女性38 例，年齡12～73(46±17)歲。停服甲狀腺片或L-T44～6周，完善甲狀腺激素水平(選擇TSH> 30 μIU/mL的患者)、Tg、TgAb、三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、頸部超聲等相關(guān)檢查，盲法給予大劑量131I(7 400MBq)后第7日，分別行131I-全身顯像(131I-WBS)和頭頸部131I-SPECT/CT顯像。

1.2 檢查方法

超聲檢查：患者仰臥位，充分暴露頸部，連續(xù)多方位掃查頸部。所用機型為VIVID E9、IU33、GE彩色多普勒儀，探頭頻率7～13 MHZ。131I-SPECT/CT所用機型為GE公司生產(chǎn)的infinia hawkeye 4 SPECT/CT儀，采集速度10 cm/min，360°采集CT數(shù)據(jù)，速度為14 s/層，層厚4mm，采集矩陣為128×128，應(yīng)用濾波反投影法重建獲得冠狀、橫斷、矢狀斷層圖像。圖像融合由DICOM工作站完成。

1.3 影像分析

超聲診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)為：具備2個或2個以上惡性征象(淋巴結(jié)內(nèi)點狀強回聲、液化、血流信號雜亂豐富、淋巴門消失)者診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。131I-SPECT/CT斷層融合圖像診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)為：頸部出現(xiàn)異常放射性濃聚灶，且該部位有相應(yīng)的CT影像表現(xiàn)。顯像結(jié)果分別由兩名教授讀片(其中一個不知道病情)，在病灶水平分析超聲、Rx-WBS、131I-SPECT/CT斷層融合圖像對DTC定位和定性診斷情況，所有結(jié)果均通過病理、其他影像學(xué)檢查和臨床隨訪予以證實。

2 結(jié)果

超聲發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者21例。經(jīng)治療劑量SPECT/CT顯像發(fā)現(xiàn)其中12例頸部淋巴結(jié)攝碘，9例未發(fā)現(xiàn)攝碘。其中，較超聲新發(fā)現(xiàn)2例患者存在頸部淋巴結(jié)攝碘。以治療劑量SPECT/CT顯像為標(biāo)準(zhǔn)，以攝碘為轉(zhuǎn)移的證據(jù)，超聲檢測結(jié)果：真陽性12例，假陽性9例，真陰性26例，假陰性2例。靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.7%(12/14)、74.3%(26/35)、77.6%(38/49)。Rx-WBS顯像發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，真陽性12例，假陽性0例，真陰性35例，假陰性2例，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.7%(12/14)、100.0%(35/35)、準(zhǔn)確率95.9%(47/49)。見圖1。

3 討論

分化型甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，占所有甲狀腺癌的絕大多數(shù)，分化型甲狀腺癌中乳頭狀癌占85%，濾泡癌占10%，發(fā)病率逐年升高。血清Tg水平結(jié)合Dx-WBS是DTC術(shù)后主要隨訪方法，少數(shù)患者會出現(xiàn)Tg+DxWBS-的情況。其原因如下：鈉碘同向轉(zhuǎn)運體發(fā)生了功能性失活，導(dǎo)致DTC轉(zhuǎn)移灶攝取131I功能低下；血清中低TSH的刺激，病灶攝碘功能被抑制；131I在肉眼不可見的轉(zhuǎn)移灶中的微小殘留，131I-WBS時由于攝取太少而不能顯像；甲狀腺組織殘留過多影響轉(zhuǎn)移灶攝取131I 。這些原因給Tg+DxWBS-患者的隨訪和后續(xù)治療帶來了困難。DTC患者中，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后常見的轉(zhuǎn)移方式，是影響患者預(yù)后的重要因素[2]。周萍等報道了特定的灰階超聲特征可一定程度提示DTC發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[3]。近年來，Chindris等[4]報道TSH抑制條件下Tg <0.1 ng/mL水平下超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為86%、陽性預(yù)測值為33%、陰性預(yù)測值為99%。Mizrachi等[5]報道了超聲在DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的靈敏度和特異性分別是95%和90%。陳貴平等[6]研究顯示超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價值，與病理的符合率是78.8%。對于Dx-WBS陰性的患者，超聲不需要依賴病灶攝碘能力大小，能起到很好的補充監(jiān)測作用，可以檢測出直徑<1 cm的淋巴結(jié)[7-9]。本研究針對Tg+DxWBS-DTC患者的研究顯示，超聲檢測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度，但特異度和準(zhǔn)確度較差。Rx-WBS和治療劑量131I SPECT/CT斷層融合顯像具有更高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，不僅能夠檢測出超聲診斷陽性的病灶，而且可以對超聲檢查假陽性和假陰性病例做出鑒別診斷，對超聲不能確診的病例根據(jù)攝碘情況給出診斷依據(jù)。這是因為Rx-WBS較Dx-WBS能夠在一定程度上增加Tg+DxWBS-的DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶攝131I，提高檢測的陽性率。然而，Rx-WBS是平面顯像，無法進行精確的解剖定位和分辨前后重疊的病灶；治療劑量131I SPECT/CT通過斷層融合顯像不僅對微小攝碘轉(zhuǎn)移灶有探查能力，而且可以避免平面顯像容易產(chǎn)生假陰性和假陽性的缺點，對病灶進行相對精確的定位，借助斷層融合技術(shù)，提高對轉(zhuǎn)移灶的鑒別診斷能力[10]。

目前，超聲因為方便實用，廣泛用于甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的術(shù)前檢測和術(shù)后隨訪中。對Tg+DxWBS-的甲狀腺癌患者，超聲仍然發(fā)揮了重要的作用，對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測具有較高的靈敏度，但很多淋巴結(jié)缺少特征性表現(xiàn)，出現(xiàn)疑似轉(zhuǎn)移的情況較多，對術(shù)前分期和術(shù)后評價造成了較大的困惑。治療劑量平面顯像及131I SPECT/CT顯像能夠最大程度檢測到淋巴結(jié)的攝碘情況，特別是治療劑量131I SPECT/CT斷層融合顯像具有非常高的診斷敏感性和特異性，對疑似病例的檢測可以作出較肯定的診斷，有利于患者病情的評估和治療方案的選擇，在頸部淋巴結(jié)的檢測中有重要作用，單就診斷價值而言，優(yōu)于超聲檢測，可以作為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測的重要方式。

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[10] 李素平，游金輝，溫琥玲，等．131I-SPECT/CT斷層融合顯像在分化型甲狀腺癌分期中的價值[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，(2)：109-111.