李國(guó)棟，劉叢叢

(中國(guó)中醫(yī)藥科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100051)

恥骨直腸肌綜合征是指因恥骨直腸肌痙攣性肥大而導(dǎo)致的盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病。正常人在靜息狀態(tài)下時(shí)，恥骨直腸肌呈收縮狀態(tài)，而排便時(shí)該肌肉松弛，以利于糞便排出[1]，若摒便時(shí)，恥骨直腸肌不但不松弛反而收縮加強(qiáng)，則將影響排便[2]。

1 病因、檢查和診斷

1.1 病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病因目前并不十分清楚，可能與先天發(fā)育異常、炎癥和濫用瀉藥有關(guān)。目前認(rèn)為，恥骨直腸肌周圍感染是該病的最常見原因，糞便通過(guò)時(shí)引起的局部疼痛造成了恥骨直腸肌反射性收縮，久之形成痙攣；同時(shí)局部炎癥也可使恥骨直腸肌纖維水腫、纖維化，形成癱痕并刺激肌纖維肥大，使恥骨直腸肌失去舒張功能，最終導(dǎo)致肛門出口處梗阻，出現(xiàn)排便障礙。隨著癥狀的逐漸加重，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因而該病的預(yù)防及治療得到廣泛的重視。

1.2 診斷

由于該病在國(guó)外最先被提出是在二十世紀(jì)六十年代，而國(guó)內(nèi)則在二十世紀(jì)八十年代被肛腸科醫(yī)生所接受，經(jīng)過(guò)數(shù)年的研究，其檢查、診斷方法不斷發(fā)展，取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-6]

2.1.1 主要癥狀 ①排便困難，反復(fù)持久的摒氣加大腹壓。②排便時(shí)肛門直腸部的梗阻感。③大便細(xì)扁，與糞質(zhì)無(wú)關(guān)，糞便量少，甚如擠牙膏狀。④排便時(shí)間延長(zhǎng)。⑤便意頻數(shù)，便次增多，排便不盡感明顯。⑥會(huì)陰部墜脹不適。⑦或有手法協(xié)助排便史。

2.1.2 主要體征 直腸指診:肛門緊縮感明顯，食指納入困難。可觸及肛管張力增高，且肥厚性延長(zhǎng)。繼續(xù)進(jìn)指可觸及肥大的恥骨直腸肌呈環(huán)狀。甚至可于后方觸及銳利邊緣呈刀鋒樣，常有觸痛。囑患者模擬排便動(dòng)作即感肛管未松弛，反而收縮，直腸壺腹加深呈囊袋狀，有時(shí)直腸內(nèi)可觸及殘留糞便。

2.2 常見的檢查方法

2.2.1 排糞造影影像 ①檢查方法：采用GE Signa 1.5T閉合式MR掃描儀進(jìn)行掃描，8通道心臟線圈?；颊呷⊙雠P位，事先給患者做好解釋溝通工作，緩解其緊張情緒，提前告知患者在仰臥位時(shí)用力排便，使患者能夠較好的配合檢查，患者的良好配合是檢查成功的關(guān)鍵。膝胸位經(jīng)肛門注入約150 mL超聲用耦合劑，使直腸及肛管充盈；對(duì)于已婚女性同時(shí)向其陰道內(nèi)注入約10 mL使其得以顯示。令患者平臥，雙腿屈曲并略向兩側(cè)分開，雙膝下墊小枕，使患者臥姿盡量舒適。于靜息狀態(tài)下，采集軸位、冠狀及矢狀位FRFSE T2WI圖像，掃描參數(shù)為TR3400，TE126，反轉(zhuǎn)角90°，層厚5 mm，間隔1 mm，矩陣320×526，F(xiàn)OV26×26 cm。然后在力排狀態(tài)下應(yīng)用SSFSE快速成像序列采集正中矢狀位及冠狀位動(dòng)態(tài)T2WI像，掃描參數(shù)為TR2000，TE選用min full，層厚5 mm，間隔0.5 mm，矩陣288×224，F(xiàn)OV40×40 cm。②測(cè)量指標(biāo)：多相位軸面、冠狀面、矢狀面梯度回波照相能完整的分析肛直角、肛上距、乙恥距、小恥距、骶直距位置、恥骨直腸肌切跡以及肛管、直腸周圍軟組織等。

MR排糞造影時(shí)，肛直角力排相較靜息相明顯減小或者無(wú)明顯變化，且均伴有的恥骨直腸肌壓跡，靜息相、提肛相、力排相恥骨直腸肌變化不大，呈明顯的擱架征[7]，F(xiàn)ran等[8]的研究表明 MRI 排便造影法可及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)的異常，為后續(xù)治療提供依據(jù)(圖1)。

2.2.2 支持確診恥骨直腸肌綜合征的其他輔助檢查 ①肛門直腸壓力測(cè)定：肛管直腸壓力測(cè)定是通過(guò)利用生理壓力檢測(cè)儀來(lái)檢測(cè)肛管直腸內(nèi)壓力及生理反射，從而了解肛管直腸的功能狀態(tài)。將測(cè)壓探頭置入受試者肛管直腸內(nèi)，給予一定的張力(充氣或充液)，使其在不同的部位或功能狀態(tài)下檢測(cè)出肛管直腸內(nèi)壓力的變化，包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓，肛管高壓帶長(zhǎng)度等。肛管靜息壓及最大縮窄壓均增高，提示有異常排便反射；肛門括約肌功能長(zhǎng)度顯著增加，可達(dá)5～6 cm。令患者做力排動(dòng)作時(shí)，恥骨直腸肌不松弛而出現(xiàn)反常收縮。肛門直腸壓力呈異常表現(xiàn)(如圖2)。排便指數(shù)(Evacuation Index,EI)為正值。EI=(排便壓-靜息壓)/(收縮壓-靜息壓)。EI的參考意義為：正常排便時(shí)EI為負(fù)值，出現(xiàn)排便動(dòng)力異常時(shí)為正值，指數(shù)越高，失遲緩程度越高。②球囊逼出試驗(yàn): 將球囊放置于患者直腸壺腹內(nèi)，注入50 mL溫水(37 ℃)，告知受試者取習(xí)慣的排便姿將球囊排出。正常：在5 min內(nèi)排出。異常：超過(guò)5 min仍不能將球囊排出肛外。③盆底肌肌電圖檢查：檢測(cè)肛門內(nèi)、外括約肌和恥骨直腸肌在靜息狀態(tài)、收縮狀態(tài)、排便狀態(tài)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的波幅及募集形式。單纖維肌電圖(SFEMG)是檢測(cè)神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能最為敏感的電生理學(xué)方法，缺點(diǎn)是有創(chuàng)檢查。正常情況排便狀態(tài)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位應(yīng)少于靜息狀態(tài)運(yùn)動(dòng)單位電位，若前者明顯多于后者，即可診斷為SPFS，敏感性為75%～89%，假陽(yáng)性為10%～15%。陳金萍等[9]通過(guò)盆底EMG的干擾相分析，發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌異常的患者在靜息相下，恥骨直腸肌處于異常放電狀態(tài)，并且在力排時(shí)出現(xiàn)恥骨直腸肌反常的矛盾收縮，顯著高于靜息相的波幅，提示盆底肌的異常肌電活動(dòng)可能是痙攣型OOC的發(fā)病機(jī)制，而將盆底EMG作為診斷SPFS的常規(guī)檢查具有一定價(jià)值。④結(jié)腸傳輸功能試驗(yàn)：受試者于檢查前3 d起至檢查結(jié)束禁止服用瀉劑以及其他影響腸功能的藥物。檢查當(dāng)日服用裝有20粒不透X線標(biāo)志物的膠囊一粒，分別于24、48、72 h拍攝腹部平片，根據(jù)拍片結(jié)果計(jì)算出標(biāo)志物的分布及排出率。拍片范圍上至劍突，下至恥骨聯(lián)合。正常者在72 h內(nèi)應(yīng)至少排出16粒(80%)標(biāo)記物，異常者標(biāo)志物存留>4粒(>20%)，若標(biāo)志物能夠在24～48 h到達(dá)降結(jié)腸遠(yuǎn)端或乙直交界處，但排出時(shí)間超過(guò)72 h，則可證實(shí)由出口阻塞性疾病所致，稱為乙直型X線表現(xiàn)。有明顯的直腸滯留現(xiàn)象，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)排除結(jié)腸慢傳輸型便秘。⑤動(dòng)態(tài)MRI：動(dòng)態(tài)MRI對(duì)出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation，OOC)，尤其是復(fù)合性盆底功能障礙引起的便秘有重要的診斷價(jià)值。盆底動(dòng)態(tài)MRI通過(guò)觀察盆底肌肉及鄰近結(jié)構(gòu)的形態(tài)變化，更完整、充分的展示盆底解剖，可對(duì)肛管直腸和盆底疾病作出完整的系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，其敏感性和特異性都遠(yuǎn)高于排糞造影。具體優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：能夠顯示器官周圍軟組織結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確定義解剖標(biāo)志；一次性檢查可全面評(píng)價(jià)盆腔器官的脫垂和盆底形態(tài)；操作簡(jiǎn)便，檢查耗時(shí)較短；無(wú)輻射、無(wú)損傷。缺點(diǎn)是仰臥位檢查不符合人體正常排便生理，對(duì)肛直腸功能性疾病診斷敏感性低，大多數(shù)報(bào)道均表明動(dòng)態(tài)MRI檢查優(yōu)于排糞造影，但對(duì)直腸膨出不敏感，且不能顯示直腸黏膜的脫垂和套疊。宋維亮等[10]采用動(dòng)態(tài)MRI聯(lián)合排糞造影評(píng)價(jià)109例盆底功能失調(diào)的女性患者，檢出SPFS的診斷符合率為100%，同時(shí)排糞造影彌補(bǔ)了動(dòng)態(tài)MRI未能檢出的直腸黏膜脫垂或套疊。

2.3 Wexner便秘量化評(píng)分及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分

通過(guò)這兩項(xiàng)評(píng)分，可以排除精神類疾病所致便秘的情況，進(jìn)一步明確手術(shù)指征。受試者在醫(yī)師的解釋說(shuō)明下完成Wexner便秘量化評(píng)分及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分。恥骨直腸肌痙攣綜合征患者，在此檢查中Wexner便秘量化評(píng)分均≥12分[10]，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)均<7分，從而可以排除精神異常。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)恥骨直腸肌綜合征所致出口梗阻型便秘的認(rèn)識(shí)

恥骨直腸肌綜合征屬于盆底失遲緩綜合征的一類。盆底失遲緩綜合征是由于盆底橫紋肌和平滑肌的神經(jīng)支配異?；蚍瓷洚惓＃谂疟銜r(shí)盆底肌不但不松弛甚至反常收縮，進(jìn)行引起進(jìn)行性排便困難[11-12]。盆底失遲緩綜合征囊括了之前的“盆底痙攣綜合征”(Spastic pelvic floor syndrome，SPFS)、“恥骨直腸肌痙攣綜合征”(Puborectal muscle syndrome，PRS)等概念。依據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將此類綜合征歸為“功能性排便障礙(functional defecation disorders，F(xiàn)DD)。兒童及成人于各年齡段均可發(fā)病，男女發(fā)病率之比約為1：(1.15-2)。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病約占慢性特發(fā)性便秘的50%。恥骨直腸肌痙攣綜合征是盆底失遲緩綜合征的一種類型，是由于恥骨直腸肌痙攣性肥大導(dǎo)致的以盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病。是由美國(guó)學(xué)者Wasserman于1964年首先報(bào)道的。該病屬于常見的慢性功能性便秘，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占成人便秘的8.4%以上[13]?；颊咴谂疟銜r(shí)恥骨直腸肌不松弛，甚至出現(xiàn)反常收縮，導(dǎo)致排便困難。臨床上主要表現(xiàn)慢進(jìn)行性排便困難，同時(shí)伴有一系列周身不適癥狀[14]，如頭痛、食欲不振、口臭口苦和煩躁不安等癥狀，并可因腸內(nèi)有害物質(zhì)的不斷蓄積，損害身體健康。該病尚無(wú)明確病因，可能與局部炎癥(坐骨直腸間隙膿腫、肛竇炎)刺激、長(zhǎng)時(shí)間濫用瀉劑、不適當(dāng)?shù)挠不瘎┳⑸浼耙约芭璧准’d攣等因素有關(guān)，以上因素刺激可引發(fā)恥骨直腸肌痙攣，進(jìn)而出現(xiàn)肌纖維增生肥厚、水腫、纖維化等病變。

結(jié)合生物學(xué)研究可以推測(cè)盆底失遲緩綜合征所致出口梗阻型便秘可能與下列因素有關(guān)。

3.1 精神因素引起反饋環(huán)路失調(diào)

脊髓內(nèi)包括γ和α兩種運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，其分別支配Ⅰ型(慢縮)及Ⅱ型(快縮)肌纖維，因而γ神經(jīng)元可維持盆底肌的肌纖維張力，同時(shí)可改變肌梭的敏感性，進(jìn)而通過(guò)肌梭調(diào)控α神經(jīng)元來(lái)完成反射活動(dòng)(γ-反射)，這些活動(dòng)均是在中樞調(diào)控下進(jìn)行。盆底失遲緩綜合征的患者常常伴有精神心理性障礙(如焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒)，長(zhǎng)期的精神壓力，可使引起大腦興奮性升高，從而不斷地發(fā)出下行激活命令，興奮γ神經(jīng)元，提高了肌梭敏感性，從而加大了肌梭傳入纖的維輸入信號(hào)頻率，引發(fā)α-神經(jīng)元產(chǎn)生強(qiáng)烈沖動(dòng)，盆底肌非自主性極度活躍的靜息性收縮。當(dāng)患者欲行排便時(shí)，大腦再次發(fā)放錯(cuò)誤命令，這樣易致盆底?、裥屠w維在高靜息電活動(dòng)基礎(chǔ)上的，Ⅱ型纖維的位相性收縮活動(dòng)，即產(chǎn)生矛盾運(yùn)動(dòng)。

3.2 超負(fù)荷收縮引發(fā)Ach超常釋放

盆底超負(fù)荷收縮可引起兩種結(jié)果：即缺血性痙攣和TrP痙攣。

3.2.1 缺血性痙攣 當(dāng)盆底肌的收縮力過(guò)大時(shí)自身血管就會(huì)收到壓迫，導(dǎo)致組織缺血。缺血收縮的肌肉組織就會(huì)釋放高濃度的組胺、緩激肽、前列腺素等化學(xué)物質(zhì)，能激活肌組織內(nèi)的化學(xué)感受器并使其致敏化，且與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元建立神經(jīng)環(huán)路，這種環(huán)路由于肌組織內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的持續(xù)刺激而永久存在，致使盆底肌持續(xù)緊張而不放松。

3.2.2 Trp-痙攣(Trp-spasm) Trp即“板機(jī)點(diǎn)”，是指緊張的肌束上局限的小結(jié)節(jié)，恥骨直腸肌綜合征的患者肛提肌組織內(nèi)?？梢奣rp。該組織是局部攣縮的肌纖維組織構(gòu)成，其形成肯那個(gè)與功能失常的運(yùn)動(dòng)終板有關(guān)，代表超長(zhǎng)釋放Ach的終板區(qū)攣縮的肌纖維。有Trp的盆底肌群更加敏感活躍。高腹壓或肌肉超負(fù)荷收縮時(shí)，均可以激活Trp。所以恥骨直腸肌綜合征患者在用力排便時(shí)，其腹壓及直腸充脹壓力升高明顯，恥骨直腸肌被Trp激活，引起該肌不放手，而是反常性收縮。

4 恥骨直腸肌綜合征的治療

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于該病的研究治療意見不一，治療方法廣泛而多樣，主要的治療方式包括生物反饋治療、擴(kuò)肛治療、肌肉神經(jīng)阻滯法、針灸、穴位敷貼、推拿療法等，手術(shù)療法包括切斷后斷端修剪術(shù)、閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)、斷端返轉(zhuǎn)包埋術(shù)、切開結(jié)扎開放引流術(shù)等，各種治療方式都取得了一定的治療效果，但部分治療方式長(zhǎng)期療效欠佳。

4.1 非手術(shù)治療恥直肌綜合征

4.1.1 生物反饋 1974年，Bleijenberg首次在慢性便秘的治療中，采用生物反饋治療。有效率為62.4%，取得較為滿意的療效[15]。生物反饋是作為該類出口梗阻型便秘的常用的特異性治療方法。其治療的主要目的是在排便的過(guò)程中通過(guò)視覺、語(yǔ)言以及聽覺反饋，松弛盆底肌肉及肛管括約肌，改善肛管直腸的感知功能，從而改善肛管直腸的協(xié)調(diào)性，以恢復(fù)正常的排便[16]。

4.1.2 肉毒桿菌毒素注射 A型肉毒桿菌毒素是肉毒桿菌在厭氧環(huán)境下產(chǎn)生的一種極其強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，行恥骨直腸肌局部注射，通過(guò)在神經(jīng)肌肉接頭處阻斷乙酰膽堿釋放，松弛橫紋肌，能有效減輕恥骨直腸肌的異常收縮，且不會(huì)引起括約肌的永久性損傷，很少受心理因素干擾。但通常肉毒桿菌毒素注射3個(gè)月后失去效力，需重復(fù)注射以維持療效。

GiorgioMaria等[17]曾采用A型肉毒桿菌毒素注射治療恥骨直腸肌痙攣(PRS)患者50例，注射4周和8周時(shí)，肛管最大收縮壓從從(12.8±1.6)kPa分別降至(5.7士1.7)kPa和(8.4±2.9)kPa。這說(shuō)明該方法有效。

4.1.3 骶神經(jīng)電刺激(sacral nerve stimulation，SNS) 王志民等[18]采用SNS治療36例SPFS患者，一個(gè)療程(3個(gè)月)總有效率為94.4%，排便不盡感、排便困難、肛門疼痛等癥狀均得到顯著改善；肛門直腸測(cè)壓結(jié)果顯示RAR閾值容積較治療前上升，AMCP和ARP較治療前顯著降低，排便時(shí)肛管松弛從而改善排便困難；排便造影。

4.2 手術(shù)治療恥直肌綜合征

4.2.1 常見手術(shù)方式 1964年學(xué)者Wasserman 首次提出了恥骨直腸肌松解術(shù)，這種方法治療恥直肌綜合征，Wasserman的有效率為75% ，Wallence的有效率為75%，間野通孝的有效率為43% ，喻德洪的有效率為63%[19]，針對(duì)恥骨直腸肌痙攣綜合征所采用的恥骨直部分切開掛線術(shù)利用皮筋的緩慢切割及引流作用，降低了排便時(shí)直腸內(nèi)壓力，有利于直腸排空，且避免了術(shù)后擴(kuò)肛或肛門失禁的危險(xiǎn)。具體方法為：在肛門后位做一正中矢狀切口，長(zhǎng)約4cm，上緣達(dá)肛緣上3cm，深達(dá)肛管直腸環(huán)下緣，左手食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)，以彎血管鉗從恥骨直腸肌后緣繞過(guò)穿至直腸黏膜下，將橡皮筋引入。根據(jù)恥骨直腸肌肥厚的程度不同，分別采用雙股或者單股皮筋收緊結(jié)扎。術(shù)后適時(shí)緊線至橡皮筋脫落[20]。用此手術(shù)方式治療患者40例，治愈38例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率達(dá)100%。隨訪期1年，有2例患者于半年后出現(xiàn)排便困難，需口服通便藥輔助排便。住院時(shí)間為14～21 d，平均17．5 d，無(wú)肛門失禁等并發(fā)癥。但李鎮(zhèn)等[21]認(rèn)為此療法雖可緩慢切割恥骨直腸肌，在改善肛直角的角度的同時(shí)能夠減少了肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，但是由于掛線強(qiáng)度及病情的不同，存在恥骨直腸肌切斷不足或切斷后再粘連的可能性，從而導(dǎo)致癥狀緩解不佳甚至無(wú)緩解。

另外還有恥骨直腸肌后方部分切除術(shù)，單側(cè)、雙側(cè)切斷術(shù)等[22]這類手術(shù)方式有效率在45%～75%，但是遠(yuǎn)期療效欠佳。近年來(lái)隨著對(duì)恥骨直腸肌痙攣綜合征機(jī)理的認(rèn)識(shí)不斷加深，術(shù)式逐漸改進(jìn)，如田波后方部分切除及疤痕切開， 吳眉平的“改良恥直肌松解術(shù)[23]”王為的“仿肛裂切擴(kuò)術(shù)[24]”這些術(shù)式均考慮到恥骨直腸肌痙攣綜合征并非單純的恥直肌病變，周圍肌肉組織的病變也是不能忽視的。

4.2.2 手術(shù)原則 臨床觀察表明，在出口梗阻便秘中，恥骨直腸肌綜合征較為常見[25]。目前對(duì)于本病的治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上一般先采取嚴(yán)格的非手術(shù)內(nèi)科保守治療，必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的內(nèi)科保守治療無(wú)效以后，病程達(dá)3～5年以上，且主要的臨床癥狀、體征以及MR排糞造影、球囊排出實(shí)驗(yàn)、結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓、盆底肌電圖以及Wexner便秘量化評(píng)分及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分等相關(guān)檢查結(jié)果都明確符合恥骨直腸肌綜合征的征象者，病情嚴(yán)重影響患者的生活，給患者的身心帶來(lái)極大的痛苦，患者急切要求手術(shù)者，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥之后，可以考慮實(shí)施手術(shù)治療。并且在手術(shù)之前，應(yīng)給患者做好充分的解釋溝通工作，使患者確立正確的心理觀念，既要緩解緊張情緒，相信疾病的良好向愈情況，首先從心理上接受手術(shù)的治療，同時(shí)，也要避免存在通過(guò)手術(shù)，疾病就一定會(huì)治愈，便秘情況會(huì)立刻完全緩解的錯(cuò)誤觀念。

手術(shù)的目的不在于根治性切除病灶，而是祛除直腸梗阻的因素，以恢復(fù)其正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，排便時(shí)使恥骨直腸肌松弛，降低直腸腔內(nèi)壓力，從而恢復(fù)正常的排便功能，因而應(yīng)盡量選取創(chuàng)傷小而且可以有效改善臨床癥狀的術(shù)式。正如AW Marino(1980)所說(shuō)：“不要對(duì)沒(méi)有癥狀的肛門體征治療，也不要治療沒(méi)有肛門體征的癥狀[26]?！笔中g(shù)之前，應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，熟悉局部解剖，術(shù)中細(xì)致分離，動(dòng)作輕柔，避免不必要的損傷，術(shù)中同時(shí)處理其他能夠引起便秘的并發(fā)癥，術(shù)后換藥亦需正規(guī)操作。術(shù)后亦不能忽視能夠維持遠(yuǎn)期療效的保守治療。

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