王 莉，劉 晨

臨床經(jīng)驗總結(jié)

孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤序貫米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠23例

王 莉，劉 晨

甲氨蝶呤；米非司酮；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；非手術(shù)治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)雖較少見，但隨著剖宮產(chǎn)率的增多，其發(fā)生率呈明顯增多趨勢[1]。目前，對CSP尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，多采用注射甲氨蝶呤(methotrexate for injection， MTX)藥物非手術(shù)治療和子宮動脈栓塞，也可行開腹或腹腔鏡下瘢痕(包括孕囊)楔形切除術(shù)，必要時可行全子宮切除術(shù)。我科2006-01至2012-07收治CSP 23例，采用孕囊內(nèi)注射MTX序貫米非司酮非手術(shù)治療，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 23例中，年齡24～38歲，停經(jīng)時間43～70 d，距上次剖宮產(chǎn)時間11個月至8年，孕2～5次，行剖宮產(chǎn)1～2次，血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)980～5000 U/L，經(jīng)彩超檢查確診為CSP。所有患者均生命體征平穩(wěn)，肝腎功能、血常規(guī)、凝血分析、心電圖均正常，無MTX、米非司酮藥物禁忌。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)宮腔內(nèi)無妊娠囊；(2)宮頸管無妊娠囊；(3)妊娠囊位于膀胱與子宮峽部前壁之間，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；(4)子宮矢狀面見膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層，子宮前壁肌層不連續(xù)[2]。

1.3 非手術(shù)治療的適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證：(1)無藥物治療禁忌；(2)生命體征平穩(wěn)，無活動性內(nèi)出血癥狀、無明顯腹痛；(3)血HCG值<5000 U/L；(4)包塊直徑≤4 cm。禁忌證：(1)生命體征不穩(wěn)定；(2)有明顯出血；(3)妊娠囊直徑≥4 cm或≥3.5 cm伴有胎心搏動；(4)血HCG值≥5000 U/L。

1.4 治療方法 (1)按照MTX(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，100 mg/支)常用劑量50 mg/m2給藥；(2)患者排空膀胱，平臥位，下腹部穿刺部位皮膚常規(guī)消毒鋪巾，彩超引導(dǎo)下經(jīng)恥骨聯(lián)合上方將7號穿刺針刺入孕囊，以空針抽出孕囊內(nèi)液體，再注入MTX；(3)術(shù)后口服復(fù)方米非司酮片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，25 mg/片)，2片，2次/d，共3 d；(4)根據(jù)觀察結(jié)果，術(shù)后1周超聲引導(dǎo)下清宮。

1.5 觀察指標(biāo) 嚴(yán)密觀察患者有無陰道出血、腹痛及化療不良反應(yīng)，監(jiān)測生命體征，每2 d復(fù)查血常規(guī)，每周復(fù)查肝腎功能，彩超觀察孕囊大小及血流信號；治療后4～7 d復(fù)查血HCG，如血HCG下降<15%，包塊直徑無明顯增大，可再次孕囊內(nèi)注射MTX，其中8例孕囊內(nèi)注射2次。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈，1周內(nèi)臨床癥狀消失，血HCG下降≥15%以上，孕囊組織包塊停止生長或縮小，順利清宮；(2)失敗，1周內(nèi)臨床癥狀無變化或加重，如果HCG明顯增高，超聲示包塊增大或出現(xiàn)原始心血管搏動，改行其他治療[3]。

1.7 結(jié)果 治愈21例，治愈率92%。失敗2例，轉(zhuǎn)為子宮動脈介入栓塞治療后再次手術(shù)治療，手術(shù)方式均為腹腔鏡下子宮峽部妊娠病灶切除術(shù)、子宮修補術(shù)。全部患者治療后HCG均恢復(fù)正常，月經(jīng)周期正常，術(shù)后嚴(yán)格避孕，無明顯并發(fā)癥。

2 討 論

CSP是指有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時，胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可造成子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除[4]。CSP一經(jīng)確診，應(yīng)及時終止妊娠。

MTX對二氫葉酸還原酶具有高度親和力，阻止葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，從而阻止DNA合成，干擾RNA、蛋白質(zhì)合成，應(yīng)用于切口妊娠，能使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。傳統(tǒng)方法為全身用藥，藥物需經(jīng)全身循環(huán)，妊娠組織吸收緩慢，中轉(zhuǎn)手術(shù)的概率高，療程長；且藥物經(jīng)肝腎代謝，在肝腎、胸腹腔積液中可潴留數(shù)周，而產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。將MTX直接注入孕囊內(nèi)，可以在局部形成較高的藥物濃度，同時由于液壓的機械作用，藥物能有效滲入滋養(yǎng)細(xì)胞間，最大限度發(fā)揮殺胚作用，使滋養(yǎng)細(xì)胞活性快速喪失，胚胎局限性死亡、機化，也降低了MTX的不良反應(yīng)。米非司酮是一種孕激素受體拮抗藥，在治療CSP時主要是在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，阻斷孕酮對子宮肌層的孕酮受體作用，促使絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，導(dǎo)致黃體生成素下降，黃體萎縮，從而使胚囊壞死、吸收。

MTX干擾滋養(yǎng)細(xì)胞代謝，使滋養(yǎng)細(xì)胞無法增殖；米非司酮在受體水平干擾絨毛孕酮作用，兩者通過不同的途徑協(xié)同，使胚胎死亡、機化，病灶自然吸收，HCG下降。文獻[5]報道MTX單藥治療CSP的成功率為60%～85%。筆者采用孕囊內(nèi)注射MTX聯(lián)合米非司酮，治愈率92%，高于單藥治愈率。孕囊內(nèi)注射MTX序貫米非司酮治療CSP期間要嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測生命體征，如非手術(shù)治療失敗，要及時行手術(shù)治療。

近年來，隨著β-HCG放射免疫測定法靈敏度的增強、經(jīng)陰道超聲技術(shù)的提高、三維及四維彩超的高速發(fā)展，以及婦科醫(yī)師對子宮瘢痕妊娠警惕性提高，CSP早期診斷已成為可能，非手術(shù)治療越顯重要，特別是對于那些要求保留生育能力的婦女[6]。本研究表明，孕囊內(nèi)注射MTX序貫米非司酮非手術(shù)治療CSP方法簡單、安全、有效、易掌握，有望成為CSP的常規(guī)治療方法之一，值得推廣應(yīng)用。

[1] 豐有吉,沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：76.

[2] Vial Y,Petignat P.Pregnancy in a cesaren scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[3] 田大彤,楊際春.氨甲喋呤序貫應(yīng)用米非司酮治療異位妊娠療效比較[J].中國生殖健康雜志,2010,21(6):329-331.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)臨床版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：323.

[5] 劉秀麗,撒莉恒.甲氨蝶呤序貫米非司酮非手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠76例療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2011,28(9):231-232.

[6] 付文嵐,范 靜. 子宮動脈栓塞治療子宮切口瘢痕處妊娠的臨床應(yīng)用[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2012，26(4)：386-387.

(2014-01-25收稿 2014-04-15修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

王 莉，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:zjliuxiaojun197177@126.com

100027，武警北京總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科

劉 晨，E-mail:liuchennature@sina.com

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