張旭東,李 楠,姚書霞,王曉玲

Wormald術(shù)式聯(lián)合引流管置入治療復(fù)發(fā)性額竇病變療效分析

張旭東,李 楠,姚書霞,王曉玲

目的探討Wormald術(shù)式聯(lián)合額竇開口引流管置入治療復(fù)發(fā)性額竇病變的療效。方法復(fù)發(fā)性額竇病變合并其他鼻竇疾病患者共64例，101側(cè)。經(jīng)患者知情同意分為治療組(A組)及對照組(B組)，比較兩組療效。A組32例(51側(cè))應(yīng)用Wormald術(shù)式聯(lián)合引流管置入，B組32例(50側(cè))行額竇開放術(shù),術(shù)前鼻竇CT尤其是矢狀位重建明確病變范圍、來源及其與重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。結(jié)果所有患者術(shù)后均隨訪6個月以上, A組治愈42側(cè)，好轉(zhuǎn)7側(cè)，無效2側(cè)，治愈率為82%;B組治愈35側(cè)，好轉(zhuǎn)8側(cè)，無效7側(cè)，治愈率為70%。兩組治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論Wormald術(shù)式聯(lián)合額竇開口引流管置入治療復(fù)發(fā)性額竇病變療效確切。

復(fù)發(fā)性；額竇病變；Wormald術(shù)式; 引流管置入

內(nèi)鏡下手術(shù)治療已成為目前解決鼻及鼻竇疾病的主要手段，但仍存在許多患者治療效果不佳、術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，尤以慢性額竇炎的復(fù)發(fā)率最高[1]。額竇病變的復(fù)發(fā)往往由于額鼻峽的狹窄或再阻塞造成[2]，加之額竇解剖及其引流結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，這類復(fù)發(fā)性額竇病變患者二次手術(shù)往往存在較高的風(fēng)險，成為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難點(diǎn)。2008-04月至2012-06，筆者應(yīng)用 Wormald術(shù)式[3]聯(lián)合額竇開口引流管置入治療復(fù)發(fā)性額竇炎，取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取復(fù)發(fā)性額竇病變合并其他鼻竇疾病患者共64例，101側(cè)。其中男48例，90側(cè)，女16 例，11側(cè)，年齡33～72歲, 平均45.28 歲，首次鼻內(nèi)鏡時間3～4年，平均3.20年。其中額竇炎11例，19側(cè)；額竇囊腫4例，4側(cè)；伴其他鼻竇炎49例，78側(cè)?；颊咭允状涡g(shù)后頭痛無改善，濃涕，額竇區(qū)壓痛為主要癥狀，并在我科進(jìn)行二次鼻內(nèi)鏡手術(shù)并堅(jiān)持隨訪6～12個月。經(jīng)患者知情同意分為兩組，A組行Wormald術(shù)式聯(lián)合引流管置入，32例 (51側(cè))； B組行單純鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)，32例(50側(cè))。兩組患者手術(shù)適應(yīng)證相同，年齡、性別和慢性鼻竇炎分型具有可比性。所有患者二次鼻內(nèi)鏡術(shù)前均進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡、CT影像檢查并進(jìn)行額竇及引流結(jié)構(gòu)三維重建，了解鉤突附著及其頭端殘留情況、額竇區(qū)氣房、鼻丘氣房、額竇內(nèi)口直徑等。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥，采用全麻下手術(shù)，控制性降壓。A組：采用Wormald術(shù)式聯(lián)合引流管置入。首先處理其他鼻竇病變再處理額竇病變。反復(fù)收縮鼻腔，辨認(rèn)各竇口開放引流情況，清理中鼻道術(shù)區(qū)分泌物、粘連帶、肉芽組織、息肉及未開房的篩房等。清理并切除鉤突上端，在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁交叉的“腋窩”外側(cè)方，切開黏膜，作一蒂部在內(nèi)上的黏膜瓣，翻起并注意保護(hù)黏膜瓣，暴露鼻丘氣房前壁，用動力系統(tǒng)磨鉆打開前壁，進(jìn)入氣房后繼續(xù)向上磨除越過鼻丘，切除高度10～12 mm，磨除部分額骨鼻突，暴露前壁。磨除鼻丘氣房上壁、后壁及額周氣房，使額竇底壁及額隱窩的前壁充分開放，咬切鉗切除中鼻甲附著處與鼻中隔之間的額竇底壁，暴露額竇內(nèi)側(cè)壁，如此即可充分暴露額竇口。額竇口開放最少以大于5 mm吸引管順利通過為度，觀察額竇口周圍病變并清除之，清除額竇囊腫囊壁。在處理額竇口周圍病變時，注意保護(hù)周圍黏膜，盡量只對額竇口前壁或內(nèi)側(cè)前部區(qū)域處理，絕對避免對額竇口周圍黏膜造成環(huán)形損傷。吸引器吸除竇腔內(nèi)分泌物，再用溫生理鹽水及地塞米松混合液反復(fù)沖洗竇腔。治療組選取已制備的硅膠引流管，根據(jù)額竇口大小選擇適合管徑(管徑大于5 mm),松緊適度，以起到擴(kuò)張、塑行額竇口之目的，經(jīng)額竇口置入引流管，置入長度以無明顯阻力為度。固定引流管外口，應(yīng)用無創(chuàng)線縫合固定引流管外口于中鼻甲前段黏膜。復(fù)位黏膜瓣，應(yīng)用可吸收填塞材料固定。硅膠引流管置入時間最長為6個月，拔管標(biāo)準(zhǔn)為開放額竇口周圍黏膜完全上皮化及局部無肉芽等。

B組：同A組首先處理其他鼻竇病變再處理額竇病變。反復(fù)收縮鼻腔，辨認(rèn)各竇口開放引流情況，清理中鼻道術(shù)區(qū)分泌物、肉芽組織、息肉及未開房的篩房等。處理額竇病變：清除額竇口和額隱窩處息肉樣變黏膜和息肉，檢查鉤突頭端殘存并處理之，檢查有無尚未開放的阻塞氣房并開放之。清理病變徹底后，可降解海綿填塞止血，常規(guī)復(fù)診換藥。

1.3 術(shù)后綜合治療 常規(guī)應(yīng)用抗生素類藥物，鼻腔使用類固醇激素，鼻腔沖洗和清理，分別于術(shù)后2周、4周、8周、12周、24周內(nèi)鏡下隨訪，早期清理術(shù)腔的纖維凝血塊和分泌物，保持鼻腔通氣和引流，后期清除囊泡和息肉，防止粘連，盡量減少再損傷。

1.4 術(shù)后療效評定方法 術(shù)后6個月復(fù)查。治愈：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查額竇口周圍無分泌物、肉芽、粘連，竇口直徑大于4 mm,引流通暢，鼻竇CT影像額竇及引流結(jié)構(gòu)三維重建提示正常。好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，鼻內(nèi)鏡檢查額竇口周圍少量分泌物，但無肉芽、粘連，竇口直徑2～4 mm,引流基本通暢，鼻竇CT影像額竇及引流結(jié)構(gòu)三維重建提示額竇黏膜增厚。無效：癥狀改善不明顯，鼻內(nèi)鏡檢查額竇口周圍分泌物、肉芽、粘連，竇口直徑小于2 mm,引流基本通暢，鼻竇CT影像額竇及引流結(jié)構(gòu)三維重建提示額竇炎性反應(yīng)明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6個月，A組治愈42側(cè)，好轉(zhuǎn)7側(cè)，無效2側(cè)，治愈率為82%;B組治愈35側(cè)，好轉(zhuǎn)8側(cè)，無效7側(cè)，治愈率為70%。兩組患者的治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

3 討 論

鼻內(nèi)鏡技術(shù)雖已廣泛應(yīng)用，但額竇區(qū)域的手術(shù)，尤其是復(fù)發(fā)性額竇疾病的處理，仍面臨諸多困難與問題。額竇作為整個鼻竇氣化最豐富的竇腔，有著其自身特殊的引流結(jié)構(gòu)，引流結(jié)構(gòu)周圍分布著各類氣房，而這些氣房又存在諸多變異[4-6]。以往鉤突頭端附著處常被作為術(shù)中額竇開口的參考標(biāo)志，而鉤突的形態(tài)變異較大，鉤突頭端的處理直接影響前篩的開放及前篩頂內(nèi)標(biāo)志額突辨識等。如處理經(jīng)驗(yàn)不足往往易將額隱窩與前篩竇氣房混淆，把前篩氣房當(dāng)成是額隱窩毗鄰結(jié)構(gòu)的鼻丘或篩泡，手術(shù)非但不能很好地處理好額隱窩，反而容易造成顱底損傷。這些氣房處理不當(dāng)將造成額隱窩或額竇口黏膜病變不能完全清除、瘢痕形成等，致使額竇引流不暢不能有效解決，額竇的黏膜纖毛引流系統(tǒng)不能恢復(fù)，造成引流結(jié)構(gòu)再阻塞或加重，導(dǎo)致額竇病變復(fù)發(fā)。所以額竇引流結(jié)構(gòu)的恢復(fù)與重建無疑是處理復(fù)發(fā)性額竇病變的關(guān)鍵。

近年來國內(nèi)外學(xué)者對復(fù)發(fā)性額竇疾病的再手術(shù)進(jìn)行了許多研究與探討，鼻外進(jìn)路聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行再手術(shù)，患者往往不愿接受；而額竇骨成形技術(shù)，由于額竇口周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，加之復(fù)發(fā)性病例術(shù)區(qū)往往由于首次手術(shù)致使局部解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)志破壞，不易分辨，又需要在角度鏡下完成操作，所以對術(shù)者要求較高[7-9]。以澳大利亞Wormald[10,11]為代表的學(xué)者提出經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路治療慢性額竇炎手術(shù)的理論并實(shí)施, 鼻丘對額隱窩的形態(tài)影響極大，它由額突的骨性突起氣化而成，常從額隱窩導(dǎo)致額竇引流不暢。從解剖結(jié)構(gòu)看鼻丘氣房標(biāo)志著前篩房的最前界，額隱窩為其后界，后外側(cè)則與紙樣板相連，鉤突形成其下內(nèi)界。其周圍結(jié)構(gòu)包括上頜骨額突、額竇、鼻骨、淚骨等，鼻丘氣房位置恒定，是合適的額竇手術(shù)標(biāo)志[8]。其理論核心有兩點(diǎn):(1)額隱窩前壁由鼻丘構(gòu)成;(2)鼻丘氣房在高分辨率CT上的出現(xiàn)率接近100%。 筆者應(yīng)用Wormald術(shù)式聯(lián)合額竇口引流管置入治療復(fù)發(fā)性額竇病變，發(fā)現(xiàn)其損傷小、治愈率高。研究顯示二次手術(shù)的患者，首次術(shù)后往往已經(jīng)造成額竇口周圍黏膜的損傷，局部解剖標(biāo)志破壞，由于鼻丘氣房的恒定性，通過鼻丘入路進(jìn)行額竇開放，恢復(fù)與重建額竇引流結(jié)構(gòu)更安全、確切。對于內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的操作者而言，0°鏡下操作很易掌握，而在30°、70°等角度鏡下進(jìn)行操作常常無法順利完成。筆者體會該術(shù)式在0°鏡下可以完成，0°鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)相對簡單，通過切除鼻丘氣房，很容易暴露額隱窩、額竇口，術(shù)區(qū)基本暴露完整，大大減少了術(shù)者的操作難度。而對于內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者，應(yīng)用30°、70°等角度鏡操作則更為合適，不僅可盡量縮小術(shù)區(qū)創(chuàng)面，更好保護(hù)額竇原有引流結(jié)構(gòu)，還有助于對遠(yuǎn)端病變組織的徹底清理。復(fù)發(fā)性患者再手術(shù)，置放合適的引流管是必要的，因?yàn)榛颊叻磸?fù)手術(shù)、換藥、沖洗等，額隱窩周圍黏膜往往水腫，單純開放往往因后續(xù)的黏膜增生造成再狹窄，導(dǎo)致手術(shù)失敗。硅膠管的置放既可塑型額竇引流結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大竇口，避免增生，還可通過引流管沖洗竇腔，促進(jìn)竇腔黏膜炎性反應(yīng)盡快消退，加速竇腔黏膜功能恢復(fù)。筆者體會如術(shù)后竇口直徑保持在2 mm以上就不會影響引流。在引流管置入前，額竇口開放要確切、充分，并非越大越好，必須以保護(hù)好額竇口周圍的黏膜為前提。放置引流管應(yīng)該順勢緩慢而進(jìn)，不能強(qiáng)行用力，置入的管徑應(yīng)因人而異。管徑太小則一旦術(shù)后早期黏膜水腫消退，就起不到壓迫塑型作用，也容易脫落；管徑過大則不僅置放困難，更重要的是在置放時容易造成通道內(nèi)的黏膜損傷，局部肉芽形成，影響療效。置管時間以6個月為限度，過長易誘發(fā)局部肉芽形成，隨訪中應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管周圍有無肉芽形成等，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。筆者觀察硅膠管置入后7側(cè)(13.72%)患者引流管口周圍出現(xiàn)少量肉芽組織，給予及時換藥，清除肉芽處理，定期觀察，塑型重建后的額竇引流管基本不影響引流。2側(cè)(3.92%)患者肉芽組織較多，局部瘢痕增生明顯，引流管狹窄，考慮可能是術(shù)中額竇口周圍的黏膜損傷缺損較重，致使局部瘢痕化，造成引流管狹窄，影響手術(shù)效果。

患者單純進(jìn)行局部的病變清理、額竇口開放，而不進(jìn)行置入，常造成療效不佳，甚至手術(shù)失敗。一般的復(fù)發(fā)性患者往往存在額隱窩周圍局部黏膜增生、粘連、瘢痕化，結(jié)構(gòu)相對狹小，即使病變完全清除，手術(shù)造成的黏膜損傷及局部組織水腫影響已開放的額竇口引流，造成竇內(nèi)分泌物聚集，竇內(nèi)炎性反應(yīng)消退緩慢、困難，患者術(shù)后早期頭痛癥狀反而加重，繼之出現(xiàn)額隱窩周圍組織的再粘連，進(jìn)而堵塞額竇口，造成手術(shù)失敗[12]。

綜上所述，Wormald術(shù)式聯(lián)合額竇開口引流管置入治療復(fù)發(fā)性額竇病變，療效確切 ，其治愈率明顯高于單純鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)組，為復(fù)發(fā)性額竇病變的外科治療開辟了新途徑。

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(2014-01-22收稿 2014-04-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Wormaldwithsurgicaldrainagetubeimplantedtotreatrecurrentfrontallesions:analysisofefficacy

ZHANG Xudong，LI Nan， YAO Shuxia， and WANG Xiaoling. ENT Department of Henan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Zhengzhou 450052,China

ObjectiveTo study the clinical therapeutic efficacy of Wormald with drainage tube for chronic frontal lesion.MethodsPatients were divided into group A (treatment group) and group B(control group). Wormald with drainage tube was used in 32 patients in group A whereas，frontal sinustomy was used in 32 patients in group B. Sinus CT reconstruction was necessary before operation.ResultsFollow-up for 6 months showed that 42 sides(82% )were cured, 7 sides improved and 2 sides failed in group A whereas 35 sides(70% )were cured, 8 sides improved and 7 sides failed in group B. There was statistically significant difference between the two groups.ConclusionsModified Wormald with drainage tube for the chronic frontal lesion has significant effect.

recurrent; frontal lesion; Wormald; surgical drainage tube

張旭東，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:zhang6970677@163.com

450052鄭州,武警河南總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

R765.9