倪良宏 王祥魁 趙春艷

(安徽省淮北市淮北礦工總醫(yī)院血管外科，淮北市 235000)

下肢靜脈性潰瘍是由于下肢靜脈淤滯造成的皮膚潰瘍，并且長期不愈。外科手術治療方法有多種，但術式復雜和潰瘍易復發(fā)是較為棘手的問題。靜脈腔內(nèi)激光治療是一種新興的微創(chuàng)方法，我科自2011年1月至2013年9月對34例(35條)下肢靜脈潰瘍患者進行靜脈腔內(nèi)激光治療，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇在我院接受治療的下肢靜脈性潰瘍患者34 例，其中男29例，女5例，共51處潰瘍；患肢35條，其中右下肢12條、左下肢23條。臨床表現(xiàn)為淺靜脈曲張、腫脹、瘙癢，踝部色素沉著和潰瘍形成。潰瘍病程 10 d～15年。潰瘍大多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)；面積1～10 cm不等，多數(shù)反復發(fā)作。下肢靜脈性潰瘍患者均經(jīng)血管造影確診，明了下肢深靜脈情況。根據(jù)臨床、病因、解剖和病理生理(CEAP)分類的臨床分級，本組20例符合C 5級，14例C 6級。下肢潰瘍原因：下肢淺靜脈曲張24例，下肢深靜脈血栓后遺癥伴淺靜脈曲張6例，髂靜脈受壓綜合征4例；其中合并深靜脈瓣膜功能不全3級以上者4例，小腿交通瓣膜功能不全者10例。

1.2 治療方法 術前創(chuàng)面床的準備：碘伏紗布外敷或美寶外敷，去除外痂，清理創(chuàng)面分泌物。所有手術均一期完成，包括在C型臂下通過直視經(jīng)大隱靜脈入路左髂總靜脈球擴4例，瓣膜功能不全不作一期處理，深靜脈血栓后遺癥伴淺靜脈曲張不作深靜脈治療；常規(guī)做大隱靜脈高位結(jié)扎，膝下作0.5 cm小切口，膝上段大隱靜脈主干抽剝，3例深靜脈血栓后遺癥造影發(fā)現(xiàn)股靜脈不完全再通，未做膝上大隱靜脈處理。膝下淺靜脈行完全靜脈腔內(nèi)激光治療(EVLT)，光纖口徑為600 nm，激光發(fā)射功率為10 W，于內(nèi)踝處用套管針穿刺大隱靜脈起始處，順行置光纖至膝下，按壓大隱靜脈行EVLT。若內(nèi)踝部穿刺不利，可由膝下大隱靜脈主干遠心端送入光纖進行EVLT。根據(jù)術前的標記行小腿曲張淺靜脈點穿刺，設定激光發(fā)射功率為10 W。特別對于有小腿交通支靜脈功能不全者，依據(jù)術前標記，行垂直或斜45°穿刺到深筋膜，約垂直皮膚1～2 cm，回血證實為交通支，多次EVLT。用指壓法測試局部無薄弱感，潰瘍周圍的皮膚薄，有脂質(zhì)硬化時更明顯，光纖退行速度1.5 cm/s，潰瘍深層要多點穿刺行EVLT。潰瘍創(chuàng)面搔刮后用凡士林油紗覆蓋，外層覆蓋紗布加壓包扎。一期潰瘍面巨大的植皮2例。

1.3 術后處理 下肢深靜脈血栓后遺癥的患者給予抗凝抗血小板治療，術后2 d每天換藥一次，涂抹美寶加強創(chuàng)面處理。

2 結(jié) 果

潰瘍在術后6～14 d愈合者22例，30 d內(nèi)愈合者11例，1例45 d愈合。2處創(chuàng)面游離皮片移植后愈合。獲得隨訪28例，隨訪時間4～56個月。1例潰瘍6月后因局部外傷復發(fā)，深靜脈血栓后遺癥患者腫脹均無加重，其余病例未發(fā)現(xiàn)局部潰瘍復發(fā)，色素沉著顏色變淺，皮膚干燥、粗糙、瘙癢等癥狀減輕。

3 討 論

下肢靜脈性潰瘍是嚴重慢性靜脈功能不全的主要并發(fā)癥之一，多為局部微循環(huán)改變，白細胞附壁和滲出，局部皮膚營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的靜脈性潰瘍[1]。下肢靜脈高壓在潰瘍的形成中也具有重要意義。降低下肢靜脈高壓是治愈靜脈性潰瘍并預防其復發(fā)的根本措施。有交通支靜脈功能不全者，潰瘍發(fā)生率高達47%[2]，本組在潰瘍患者中合并的有31.4%，下肢血流向淺靜脈異常逆流，手術采用各種方法徹底結(jié)扎或阻斷功能不全的交通靜脈是必不可少的。由于嚴重慢性靜脈功能不全常常累及多個靜脈系統(tǒng)，對淺靜脈、深靜脈和交通靜脈三個系統(tǒng)的原發(fā)病進行糾治多可取得好的效果[3]，但也有學者對深靜脈瓣膜的處理有不同的看法，對于合并深、淺靜脈功能不全的肢體，淺靜脈手術應作為一線治療，而深靜脈重建手術應待淺靜脈手術療效不佳時再進行[4]。本組主要處理淺靜脈，小腿功能不全的交通支，以及髂靜脈狹窄或閉塞，不對瓣膜作同期處理。所有的患者達到臨床治愈，未形成深靜脈血栓。

術前的潰瘍創(chuàng)面應“創(chuàng)面準備”，即去除創(chuàng)面痂皮、壞死物和表面感染，促進創(chuàng)面肉芽組織增生尤為重要[5]，利于手術中能達到無菌手術的級別，主要是通過碘伏或美寶的外敷，3～5 d即可手術，術中對潰瘍周圍的EVLT治療也是放到最后，以減少感染的發(fā)生。對大于5 cm的潰瘍面給予植皮，減少換藥時間。術后換藥多用美寶促進潰瘍和穿刺點的愈合[6]。

腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張療效肯定。激光、射頻及內(nèi)翻剝脫聯(lián)合透光旋切的手術療效滿意，1年時3組的復發(fā)率接近，差異無統(tǒng)計學意義[7]，對合并潰瘍的下肢也能起到微創(chuàng)效果。其他微創(chuàng)方式如點式剝脫和透光旋切以及內(nèi)鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(SEPS)的治療在小腿中下段都有切口，且深筋膜上下方有大的游離創(chuàng)面，易出現(xiàn)血腫和皮下硬結(jié)，甚至發(fā)生感染，特別是在合并潰瘍的非無菌手術中。本組通過盲穿潰瘍周圍及基底部，多有出血，但手摸及外觀均沒有發(fā)現(xiàn)靜脈。多次減少能量的腔內(nèi)治療，可以達到以往潰瘍周圍的縫扎效果，本組術后均沒有出現(xiàn)潰瘍面的增大。靜脈淤積的潰瘍周圍多有異常的微小動靜脈瘺存在，閉合局部的微小血管，可以降低局部的靜脈壓，有助于潰瘍的愈合。潰瘍組織采用周圍環(huán)形激光處理，此方法是基于研究發(fā)現(xiàn)激光還可以促進創(chuàng)面局部的前列腺素G2和H2向I2轉(zhuǎn)化，后者是花生四烯酸的主要產(chǎn)物，他可以進入內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，發(fā)揮抗炎和擴張血管的作用，對潰瘍創(chuàng)面的愈合具有很好的治療效果[8]。

潰瘍的患者多有60%合并交通支功能不全[9]，腔內(nèi)激光的治療關鍵主要是在手術前的準確定位。本組通過彩超定位，出現(xiàn)反向血流，以及下肢深靜脈造影時的標記，同時手術期間觸摸局部有凹陷[10]，松開加壓的手指局部迅速擴張均可提示有交通支存在。手術中穿刺時在超聲的引導下，斜45°穿刺，要多次穿刺至局部空虛感消失為止。本組后期通過多方位盲穿，同樣達到很好的效果，特別對于潰瘍深面交通支特別有實用價值。

一期髂靜脈受壓綜合征4例在C臂下完成治療，本組全行球擴未支架置入，有1例2月后下肢再次狹窄。一期通過直視穿刺大隱靜脈入路簡單易行，但對于血栓后綜合征及髂總靜脈閉塞的或需要支架置入，準確定位有其局限性。深靜脈血栓后遺癥的潰瘍患者，運用EVLT也可以治愈潰瘍，大隱靜脈手術在深靜脈阻塞情況下仍是安全可行的，對于那些繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成的淺靜脈曲張尤其適用[11]。但患者的下肢水腫未見明顯改善，由于隨訪時間短，對深靜脈回流障礙的原因造成的潰瘍近期效果明顯，遠期治療效果有待觀察。

綜上所述，靜脈腔內(nèi)激光治療可有效消除淺靜脈曲張，在閉合交通支靜脈上也能取得良好的效果，可避免潰瘍皮損區(qū)的切口，微創(chuàng)、安全、簡便，可以消除下肢淺靜脈的淤積和返流，有效防止?jié)儚桶l(fā)。

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