李 斌，肖 平，盧景琛

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

多學(xué)科協(xié)作診治策略指導(dǎo)下的腫瘤學(xué)臨床教學(xué)模式構(gòu)建

李 斌，肖 平，盧景琛

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

多學(xué)科協(xié)作診治是目前治療惡性腫瘤的重要策略，也是惡性腫瘤診治中整體觀念、全程觀念及人文主義觀念的體現(xiàn)。因此，教師要更新教學(xué)理念，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作診治策略指導(dǎo)下的腫瘤學(xué)臨床教學(xué)模式，培養(yǎng)具有綜合能力的轉(zhuǎn)化型腫瘤學(xué)人才。

多學(xué)科協(xié)作診治；腫瘤學(xué)；惡性腫瘤

目前，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅人類健康，腫瘤防治工作面臨巨大壓力[1]。然而，惡性腫瘤的發(fā)生是多步驟的基因分子異常的累積過(guò)程，不同時(shí)間、不同個(gè)體、不同部位的惡性腫瘤異質(zhì)性明顯。因此，腫瘤治療理念發(fā)生了很大變化，強(qiáng)調(diào)整體觀念、全程觀念及人文主義觀念。由此產(chǎn)生的多學(xué)科協(xié)作診治（multidisciplinary treat ment，MDT）已成為惡性腫瘤重要的治療策略，其強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者、腫瘤、患者與腫瘤的關(guān)系等，科學(xué)、合理地應(yīng)用現(xiàn)有各種有效治療手段，從而獲得最佳治療效果。筆者作為腫瘤學(xué)教師，初步探討多學(xué)科協(xié)作診治策略指導(dǎo)下的腫瘤學(xué)臨床教學(xué)模式。

1 多學(xué)科協(xié)作診治的教學(xué)理念及其實(shí)施

1.1 強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作診治教學(xué)內(nèi)容的必要性

近年來(lái)，隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，惡性腫瘤的分子基因起源，其時(shí)間、空間、個(gè)體的異質(zhì)性，腫瘤細(xì)胞同周圍環(huán)境及全身的對(duì)話與相互作用逐漸被發(fā)現(xiàn)。惡性腫瘤不再是單一疾病，而是系統(tǒng)性疾病，影響患者各個(gè)器官的功能及微環(huán)境（包括心理及精神）狀態(tài)。因此，腫瘤治療理念發(fā)生了很大變化，強(qiáng)調(diào)整體觀念、全程觀念、慢性病管理觀念、綜合治療觀念及人文主義觀念，不再?gòu)?qiáng)調(diào)單一治療手段的作用，而是重視各類治療在腫瘤控制中的協(xié)同作用。多學(xué)科協(xié)作診治就是將這些有效治療手段科學(xué)地組合起來(lái)，達(dá)到最佳治療效果。從腫瘤學(xué)教學(xué)來(lái)看，多學(xué)科協(xié)作診治是將多學(xué)科中涉及腫瘤學(xué)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行層次化、系統(tǒng)化重組，其中包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、病理科、放射科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科、介入治療科等多個(gè)相關(guān)學(xué)科。因此，多學(xué)科綜合治療不是單一的腫瘤學(xué)知識(shí)應(yīng)用，而是多學(xué)科知識(shí)的綜合應(yīng)用。對(duì)臨床腫瘤病例的認(rèn)識(shí)不能局限于腫瘤學(xué)專業(yè)的角度，應(yīng)該從其他多個(gè)學(xué)科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，形成系統(tǒng)科學(xué)的思維模式[2，3]。

1.2 加強(qiáng)原理推理和臨床數(shù)據(jù)循證醫(yī)學(xué)在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的交匯應(yīng)用

原理推理是指從已有對(duì)惡性腫瘤的基礎(chǔ)研究（包括細(xì)胞、分子及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）中推理惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制。臨床數(shù)據(jù)循證醫(yī)學(xué)是指來(lái)自臨床實(shí)驗(yàn)研究的證據(jù)。腫瘤學(xué)臨床教學(xué)要培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題的能力，使其養(yǎng)成帶著問(wèn)題去查閱各種實(shí)驗(yàn)室研究及臨床實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)，確定恰當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫(kù)、檢索詞和檢索策略，查尋與該問(wèn)題相關(guān)的最新、最佳資料，在原理推理和臨床數(shù)據(jù)循證醫(yī)學(xué)交匯應(yīng)用下進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，選擇最高級(jí)別的證據(jù)，反饋為對(duì)臨床問(wèn)題的循證醫(yī)學(xué)思維習(xí)慣；結(jié)合專業(yè)知識(shí)、患者個(gè)體情況等進(jìn)行綜合考慮，將共性（標(biāo)準(zhǔn)）與個(gè)性（患者具體情況）結(jié)合起來(lái)，制定切合實(shí)際的治療方案；評(píng)價(jià)實(shí)踐效果和效率，進(jìn)一步提高療效。

1.3 強(qiáng)調(diào)指南規(guī)范指導(dǎo)下個(gè)體化診治的腫瘤學(xué)教學(xué)理念

近年來(lái)，各種腫瘤治療指南及診療規(guī)范為腫瘤的科學(xué)治療提供了指導(dǎo)，促使腫瘤治療系統(tǒng)化。惡性腫瘤作為一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期、規(guī)范化的整體管理，在規(guī)范化基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化。多學(xué)科協(xié)作診治就是在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上針對(duì)某種腫瘤選擇最佳治療方法，同時(shí)兼顧患者的具體情況，因人而異地實(shí)施治療方案。腫瘤學(xué)是涉及多種學(xué)科知識(shí)的綜合性學(xué)科，因而理論教學(xué)應(yīng)該具備多層次知識(shí)結(jié)構(gòu)，將相關(guān)的治療理論知識(shí)進(jìn)一步延伸，擴(kuò)大學(xué)生知識(shí)面，使其建立全面、系統(tǒng)的知識(shí)體系。實(shí)施規(guī)范化的腫瘤治療，需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和靈活的臨床思維能力，既能遵循基本治療原則，又能根據(jù)患者的具體狀況、病理類型、腫瘤分期等選擇合理的治療手段，進(jìn)行規(guī)范的個(gè)體化治療。

2 建立以單病種診療中心為載體的教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)和教學(xué)團(tuán)隊(duì)

研究表明，多學(xué)科協(xié)作診治能為腫瘤學(xué)臨床教學(xué)提供良好的教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)，可充分發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新思維[4]。目前，我院已成立了肺癌、肝癌、胃腸腫瘤、惡性黑色素瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、軟組織腫瘤等多個(gè)單病種診療中心，教學(xué)團(tuán)隊(duì)由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、病理科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、介入治療科、藥劑科以及預(yù)防保健科、心理科、康復(fù)美容科等不同科室人員組成，同時(shí)診療中心還有從事惡性腫瘤基礎(chǔ)研究的科研人員。組成單病種診療中心的各科室橫向松散、縱向緊密，是學(xué)術(shù)緊密型、經(jīng)濟(jì)松散型的協(xié)作組和教學(xué)團(tuán)隊(duì)[5]。主要開(kāi)展的活動(dòng)有：（1）解決患者問(wèn)題：對(duì)初診患者，尤其是涉及多學(xué)科診治的患者進(jìn)行討論，制定整體策略；對(duì)療效不理想、復(fù)發(fā)及疑難癥患者，進(jìn)行討論，制定策略，跟蹤并將其加入最新臨床實(shí)驗(yàn)。（2）定期的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。（3）依循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)制定規(guī)范或指南。（4）單病種臨床診治及隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、討論和總結(jié)，同時(shí)提出下一步研究設(shè)想、多學(xué)科交叉聯(lián)合及B2B轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。

3 開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作診治涉及問(wèn)題的針對(duì)性B2B教學(xué)討論課堂

主要采取PBL教學(xué)法、CBL案例教學(xué)法開(kāi)展教學(xué)。例如，引入胃癌典型病例的多學(xué)科協(xié)作診治，確定胃癌的臨床分期，制定手術(shù)、化療或放療及靶向治療方案。同時(shí)以重點(diǎn)問(wèn)題為中心進(jìn)行導(dǎo)讀、精講，利用多媒體講解胃的解剖結(jié)構(gòu)、其周圍的重要器官、胃癌臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移部位及鄰近部位的關(guān)系、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的機(jī)制等，并附圖進(jìn)行說(shuō)明。在上述基礎(chǔ)上可開(kāi)展CPM（關(guān)鍵路徑法）教學(xué)查房：預(yù)先向?qū)W生提供胃癌病例及該病種的關(guān)鍵路徑文本，根據(jù)關(guān)鍵路徑文本中診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開(kāi)漸進(jìn)式提問(wèn)，如胃癌臨床最常見(jiàn)癥狀、這些癥狀產(chǎn)生的解剖學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別要點(diǎn)、規(guī)范化治療方法等，圍繞腫瘤綜合治療設(shè)置問(wèn)題。然后讓學(xué)生查找資料，以胃癌NCCN指南為依據(jù)，分組討論該患者的整體治療策略及個(gè)體化治療的特點(diǎn)、尚不能解決的問(wèn)題、如何進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及轉(zhuǎn)化思維能力。

4 創(chuàng)建多學(xué)科協(xié)作診治策略指導(dǎo)下的腫瘤學(xué)課程體系

惡性腫瘤多學(xué)科協(xié)作診治，要求醫(yī)生有既博又專的腫瘤學(xué)相關(guān)知識(shí)。因此就腫瘤學(xué)臨床教學(xué)而言，需創(chuàng)建新的課程體系。如橫向教學(xué)課程體系：（1）腫瘤學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)課程：病理生理學(xué)、組織與胚胎學(xué)、解剖學(xué)、免疫學(xué)和藥理學(xué)等；（2）腫瘤學(xué)相關(guān)的橋梁課程：診斷學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等；（3）腫瘤學(xué)輻射的臨床課程：醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等；（4）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容的腫瘤學(xué)課程：腫瘤細(xì)胞生物學(xué)、腫瘤分子生物學(xué)、腫瘤遺傳學(xué)等；（5）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方法的腫瘤學(xué)課程：流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)、GCP課程、文獻(xiàn)檢索、標(biāo)本收集及標(biāo)本庫(kù)建立等。以常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病如胃癌、大腸癌、淋巴瘤等為主軸，按基礎(chǔ)課程—橋梁課程—臨床課程—方法學(xué)課程的順序建立縱向課程體系。

總之，惡性腫瘤的高發(fā)病率及死亡率，給我們帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)，多學(xué)科協(xié)作診治策略是目前惡性腫瘤診治的趨勢(shì)，也是惡性腫瘤診治中整體觀念、全程觀念、慢性病管理及人文主義觀念的體現(xiàn)。因此，要構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作診治策略指導(dǎo)下的新型腫瘤學(xué)臨床教學(xué)模式，培養(yǎng)具有綜合能力的轉(zhuǎn)化型腫瘤學(xué)人才。

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G420

A

1671-1246（2014）13-0047-02

湖南省教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃2008年度課題“基于能力本位的創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的臨床教學(xué)模式研究”（XJK08QGD005）；湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2012年度課題“能力本位指導(dǎo)下的轉(zhuǎn)化型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的腫瘤學(xué)教學(xué)模式研究”（XJK012BGD044）；湖南省教育廳重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)2012年度課題“進(jìn)展期胃癌高腹膜轉(zhuǎn)移潛能預(yù)測(cè)模型構(gòu)建”（[2012]594）