閆亞平, 劉有鳳, 張淑香，劉英祥

聽神經(jīng)瘤誤診誤治1例

閆亞平1, 劉有鳳1, 張淑香1，劉英祥2

前庭神經(jīng)元炎；聽神經(jīng)瘤；眩暈；磁共振

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者，女，18歲，學(xué)生。主因持續(xù)眩暈發(fā)作4 h入院。入院前4 h起床時(shí)突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心、嘔吐，無頭痛、耳痛、耳鳴、聽力下降、發(fā)熱、、頭痛。無既往病史，1周前曾患感冒。門診以“眩暈待查”收入院。

1.2 入院檢查 鼻部(-)，耳部(-)，咽部(-)。輔助檢查：(1)純音測聽示，正常;PTA，10 dB；(2)聲阻抗示，雙耳A型圖，鐙骨肌反射正常引出；(3)視頻眼震圖，冷熱氣試驗(yàn)，優(yōu)勢偏向：右向增強(qiáng)30%，雙眼有微弱自發(fā)旋轉(zhuǎn)性眼震;(4)血常規(guī)檢查結(jié)果，白細(xì)胞15.59×109/L，中性粒細(xì)胞75.4%，中性粒細(xì)胞絕對值11.8×109/L。初步診斷結(jié)論：眩暈、前庭神經(jīng)元炎。

1.3 治療 5%葡萄糖注射液250 ml+銀杏葉提取物(金納多)25 ml,2次/d，5%葡萄糖注射液250 ml+注射用氫化可的松琥珀酸鈉針(0.1 g),1次/d，鹽酸苯海拉明針20 mg肌內(nèi)注射，0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用阿昔洛韋0.5 g，2次/d；敏使朗6 mg，甲鈷胺500 μg，維生素B110 mg，谷維素10 mg，口服3次/d。3 d后患者主訴眩暈好轉(zhuǎn)，查血常規(guī)：白細(xì)胞8.29×109/L，中性粒細(xì)胞80.4%，中性粒細(xì)胞絕對值 6.7×109/L。?？茩z查結(jié)果如下：(1)耳聲發(fā)射，雙耳TE及DP均正常引出；(2)聽性腦干誘發(fā)電位(ABR)，右耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波正常引出，波間潛伏期正常，左耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波引出，波間潛伏期延長，雙耳V波潛伏期差延長;(3)前庭自旋轉(zhuǎn)(VAT)，前庭外周性損害，水平和垂直VOR均受累，雙側(cè)前庭功能不對稱，以左側(cè)損害為主。鑒于以上檢查結(jié)果，建議患者行頭顱MRI檢查。結(jié)果：雙側(cè)聽道對稱，無明顯擴(kuò)張，左側(cè)內(nèi)聽道內(nèi)可見小結(jié)節(jié)狀異常信號影，大小約6 mm，T1WI呈等信號，T2WI呈等稍低信號，右側(cè)面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)形態(tài)及走行正常。雙側(cè)顳骨內(nèi)耳蝸、半規(guī)管對稱，其內(nèi)未見異常信號影。印象：左側(cè)內(nèi)聽道占位性病變，建議行內(nèi)耳MRI薄層增強(qiáng)檢查。結(jié)果：左側(cè)聽道占位性病變，考慮神經(jīng)鞘瘤。

1.4 手術(shù)治療 根據(jù)復(fù)查結(jié)果，更改治療方案，請腦外科、腫瘤科會診，建議行脊髓(頸胸腰段)MRI增強(qiáng)掃描，除外神經(jīng)纖維瘤，可先行左側(cè)內(nèi)聽道占位伽馬刀治療。入院第5天，脊髓(頸胸腰段)MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果未見明顯異常。行頭部伽馬刀治療，術(shù)后第2天，患者無不適反應(yīng)，出院。

2 討 論

聽神經(jīng)瘤是發(fā)生于位聽神經(jīng)的腦橋小腦角部腫瘤，約占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的91%[1]，因前庭癥狀就診的僅有10%，而在追述病史時(shí)，65%患者有前庭受累的表現(xiàn)，有的發(fā)生于數(shù)年前。眩暈很少為旋轉(zhuǎn)性，最常見為體位改變誘發(fā)的短暫輕度眩暈或頭暈，或僅為向一側(cè)偏倒，步態(tài)不穩(wěn)，很少似梅尼埃病相伴的惡心與嘔吐；當(dāng)前庭功能消失，已完全代償后，眩暈則不復(fù)出現(xiàn)。前庭功能檢測可見周圍性水平旋轉(zhuǎn)性性眼震，眼震方向和前庭喪失程度與腫瘤大小有關(guān)。純音測聽多表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聾，以高頻陡降型多見。聲阻抗測試，鐙骨肌反射閾值顯著增加或達(dá)不到反射閾而無蹬骨肌反射。聽性腦干誘發(fā)反應(yīng)，波Ⅰ-Ⅴ波間期延長。耳聲發(fā)射，約50%引不出誘發(fā)性耳聲發(fā)射，耳鳴為進(jìn)行性加重，多呈高頻單音，如蟬鳴或汽笛樣耳鳴。前庭功能檢查，有向健側(cè)自發(fā)眼震，冷熱水試驗(yàn)呈前庭功能低下或半規(guī)管麻痹，發(fā)作時(shí)間長，無耳鳴及聽力減退，無腦神經(jīng)癥狀。

前庭神經(jīng)元炎30%患者發(fā)病前有感冒病史，多為突發(fā)眩暈，伴惡心嘔吐，無聽力改變。本例入院檢查考慮為前庭神經(jīng)元炎。誤診原因如下：入院前一周有感冒病史，突發(fā)眩暈，入院前專科檢查聽力正常，聲導(dǎo)抗正常，有自發(fā)眼震，冷熱器試驗(yàn)優(yōu)勢偏向提示周圍性或中樞性前庭病變，但無確切定位[2]?；诨颊呔駹顟B(tài)差，其他檢查未能完成，而給予抗病毒、止暈、止吐、營養(yǎng)神經(jīng)治療后第3天病情好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)可，因冷熱氣試驗(yàn)并沒有明顯的半規(guī)管功能減退，遂進(jìn)行余下?？茩z查。耳聲發(fā)射結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常，但由于耳聲發(fā)射主要測試耳蝸外毛細(xì)胞特性，故對聽神經(jīng)瘤的無診斷價(jià)值。聽性腦干反應(yīng)測聽及前庭自旋轉(zhuǎn)檢查結(jié)果異常。考慮磁共振在神經(jīng)瘤診斷中具有診斷明確、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[3]，故行磁共振檢查以明確診斷。結(jié)果提示左側(cè)聽道神經(jīng)鞘瘤。本例提示，對聽力正常、聲導(dǎo)抗正常，存在自發(fā)眼震的眩暈的患者，一定要完善相關(guān)檢查，警惕聽神經(jīng)瘤漏診或誤診。

[1] 吳 皓. 聽神經(jīng)瘤基礎(chǔ)研究和臨床治療進(jìn)展[J]. 中華耳科學(xué)雜志, 2013, 11(1): 6-9.

[2] 陳太生,宋 偉,馬元煦, 等.冷熱氣試驗(yàn)錯(cuò)向和錯(cuò)性眼震分析[J]. 中華耳科學(xué)雜志, 2007, 5(3): 277-280.

[3] 范東杰,趙 慶,楊云廣,等. 橋小腦角區(qū)腫瘤 MRI 診斷[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 15(18): 56-57.

(2013-12-06收稿 2014-02-01修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

閆亞平，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail：dwz90876@126.com

1.300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科;2.063609，河北省樂亭縣衛(wèi)協(xié)醫(yī)院五官科

張淑香，E-mail：dxc1234@126.com

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