李鐘銘，杜長生，宋 薇，王社軍，王建禎，秦至臻，封耀輝

眼眶-中顱窩溝通性腦膜瘤手術顱底重建

李鐘銘1，杜長生1，宋 薇2，王社軍1，王建禎1，秦至臻1，封耀輝1

目的探討經(jīng)眶上裂溝通眼眶-中顱窩的腦膜瘤手術的顱底重建的方法。方法總結(jié)我院自2007-01至2012-05采用眶-翼點入路顯微手術治療72例通過眶上裂溝通眼眶-中顱窩底的腦膜瘤患者的臨床資料，對該類腫瘤顱底重建的方法進行分析。結(jié)果顱底硬腦膜及骨缺損修補效果滿意，腫瘤全切率為90.3%。術后無腦脊液漏、局部腦膨出、腦膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生；皮下積液12例。結(jié)論對于該類顱眶溝通性腦膜瘤行眶-翼點入路顯微手術是較好的手術方式，顱底重建是手術成功的關鍵之一。

顱眶溝通；腦膜瘤；顱底重建

顱眶溝通性腦膜瘤手術治療是神經(jīng)外科領域的難點之一，手術切除難度較大，易出現(xiàn)手術并發(fā)癥[1]。近年來，隨著顯微技術的進展，手術全切率明顯提高，但如何減少顱底腫瘤術后并發(fā)癥，尤其是防止術后腦脊液漏及顱內(nèi)感染是此類手術的研究重點。有作者報道顱底手術的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率分別高達7%和74%，其主要原因是腦脊液漏和顱內(nèi)感染[2]，如何重建顱底成為決定顱底手術成敗的關鍵之一。我科于2007-01至2012-05共收治經(jīng)眶上裂溝通眼眶-中顱窩的腦膜瘤72例，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 72例中，男14例，女58例，年齡11～72歲，平均46.3歲。其中右側(cè)病變42例,左側(cè)病變30例。臨床表現(xiàn)主要有單側(cè)突眼、眼球脹痛、視力減退、眼球活動障礙、復視、輕度頭痛等。以單眼突出起病56例，合并單眼視力下降28例，失明5例，伴眼瞼腫脹5例，眼球脹痛22例，癲發(fā)作3例，單眼活動障礙11例。單純以單眼視力下降起病9例，以頭痛、頭暈起病5例，無癥狀查體發(fā)現(xiàn)2例。其中有14例系腫瘤復發(fā)就診手術，其中有1例系3次復發(fā)，1例2次復發(fā)。術后均經(jīng)病理證實：腦膜上皮型瘤29例，纖維型41例，惡性腦膜瘤2例。

1.2 影像學檢查 全部病例皆行顱腦MRI及眼眶斷層CT掃描，確定腫瘤部位與其累及周圍組織關系，尤其是顱底骨質(zhì)增生情況。其中有55例伴有顱骨異常增生(圖1)，7例做數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查了解腫瘤血供情況。術后患者皆復查頭部CT，術后3個月復查顱腦增強MRI。

右眼突出明顯，粗箭頭所示為異常增生顱骨，細箭頭所示為顱內(nèi)腫瘤部分

1.3 手術方法 采取眶-翼點入路顯微手術切除腫瘤。手術切口起自顴弓上緣，向上至顳線附近再彎向前，于發(fā)際內(nèi)切至中線與發(fā)際交叉點，將皮瓣翻向前方。取額顳骨瓣，以磨鉆磨除蝶骨嵴及異常增生顱骨，顯微鏡下先切除顱內(nèi)部分腦膜瘤。以電動擺鋸或線鋸離斷眶外側(cè)緣，再切除眶內(nèi)腦膜瘤部分。腫瘤切除后，先以鈦釘板行眶緣固定，三維鈦網(wǎng)重塑眶頂骨及眶外側(cè)壁(圖2)，行骨性重建，原則是缺損最大徑≤3.0 cm者不予修補，否則行鈦網(wǎng)修補，再行人工硬腦膜修補硬膜缺損，盡量消滅顱底死腔，復位額顳骨瓣并固定，同時放置外引流管。

2 結(jié) 果

本組手術全切(Simpson Ⅰ、Ⅱ級)65例，次全切(Simpson Ⅲ級)5例，大部切除2例，腫瘤全切率為90.3%。術中全部行顱底硬腦膜修復、顱底骨重建(眼眶重塑)。術后全部予以顳肌下放置引流管，2～5 d后拔除。單眼突出56例術后皆有明顯改善，雙側(cè)眼眶形態(tài)接近一致，眼球活動障礙改善7例；其中皮下積液12例，球結(jié)膜水腫發(fā)生66例，于術后3個月全部恢復正常，無腦脊液漏及顱內(nèi)感染發(fā)生，無搏動性突眼，未出現(xiàn)新的癲癇發(fā)作病例，無異物排斥反應發(fā)生，未發(fā)生鈦網(wǎng)移位。1例48歲巨大腦膜瘤女性患者術后因發(fā)生急性腦腫脹，去骨瓣減壓術后11 d，搶救無效死亡。71例術后1個月做局部適形放療。術后3～36個月復查隨訪(平均15.7個月)，無一例死亡；2例惡性腦膜瘤患者中1例復發(fā)。失訪3例。

3 討 論

3.1 腫瘤特點及手術方式 起源于顱眶區(qū)局部的腦膜瘤，常沿解剖腔(孔)隙發(fā)展成顱眶溝通性腦膜瘤[3]，眼眶與中顱窩通過眶上裂彼此相通且硬腦膜通過眶上裂與眶骨膜相延續(xù)，而眶上裂孔徑寬大、周邊血供豐富，因此腦膜瘤更易經(jīng)眶上裂路徑侵襲、蔓延生長，形成眼眶-中顱窩溝通性腦膜瘤。目前顯微手術+術后適形放療是顱眶溝通性腦膜瘤治療的主要方式。近年來，顱底外科最具創(chuàng)新和最有意義的進展是以最小的面部切口和致殘率實現(xiàn)腫瘤全切、嚴密重建顱底[4]。本組選擇行眶-翼點手術入路顯微手術切除經(jīng)眶上裂溝通眼眶-中顱窩的顱底腦膜瘤，全切率為90.3%，取得了較好的效果。該術式利用顱底骨的切除和正常組織間隙，可以擴大手術直視范圍，利于全切腫瘤，減少或無牽拉周圍正常組織，從而減少副損傷，并且最大限度地切除病變侵襲的顱骨，減少腫瘤復發(fā)的機會。

3.2 顱底修復與重建的意義 顱眶溝通性腦膜瘤沿顱底匍匐性生長、對周圍骨組織的廣泛破壞，提示瘤組織生長活躍的生物學特性。近年來發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤沿顱底解剖間隙浸潤、蔓延所形成的顱眶或顱鼻溝通瘤，多具有惡性傾向[5]。Kamitani等[6]報道僅遺留腫瘤周圍增厚的蛛網(wǎng)膜就可導致腫瘤的復發(fā)。將腫瘤及其侵蝕的組織徹底切除是防止腫瘤復發(fā)的根本措施，術中應仔細處理受累的顱底硬膜和骨質(zhì)，擴大切除腫瘤起源處顱底硬腦膜，硬膜切除程度至少要達正常1 cm，并在切除顱底病變硬腦膜的基礎上，進一步擴大切除病理性增生骨，因此術中常形成較大的顱底硬腦膜及骨缺損。如果擔心過大切除影響術后恢復或?qū)χ車M織解剖不熟悉而不愿全切受累硬膜及顱底骨質(zhì)，僅對受累硬膜或顱骨做簡單電灼，往往導致較高的復發(fā)率[7]。Ketcham[8]曾報道顱底手術的死亡和并發(fā)癥原因主要是腦脊液漏和腦膜炎，由于眼眶與中顱窩交界的眶尖外側(cè)區(qū)位于中顱窩底前側(cè)，毗鄰篩竇、上頜竇、海綿竇及顱神經(jīng)出顱孔口，局部凸凹不平，位置較深，結(jié)構復雜，視角較小，操作空間狹小，腫瘤切除后骨質(zhì)缺損直徑常大于3.0 cm,且缺乏可依托固定的組織，顱底軟組織重建困難，易殘留死腔，可造成術后腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦膜腦膨出，也可致搏動性突眼和結(jié)膜嚴重水腫，影響面容美觀。因此，成功地治療顱底病變不僅要充分顯露、切除病灶，而且要嚴密修復并縫合硬腦膜，保持顱腔的封閉環(huán)境，同時消除死腔，必要時修復顱底骨缺損，預防顱內(nèi)并發(fā)癥。

3.3 顱底重建的方法與材料 顱底結(jié)構性重建是關系到許多術后并發(fā)癥諸如腦脊液外漏(鼻、耳和切口漏)、創(chuàng)面滲出積液、皮下甚至顱內(nèi)感染骨髓炎、切口愈合不良或不愈合和腦膜腦膨出等情況出現(xiàn)與否的關鍵性因素之一[9]。本組顱底重建包括硬腦膜縫合和顱底骨重建(眼眶重塑)。全切腫瘤后，為減少眶內(nèi)容物顱腔疝造成的術區(qū)視野減小及血液滲出所致的術區(qū)污染，首先行顱底骨重建以重塑眼眶骨性結(jié)構及眶容積。以三維鈦網(wǎng)固定眶緣并按蝶骨大翼骨缺損形狀塑形，以鈦釘固定于周邊骨質(zhì)，下界不予固定，模擬成擴大的眶上裂孔隙，眶腔容積接近正常。待骨重建完成后，選取大小合適的生物型硬腦膜補片(腦膜健)于硬腦膜缺損術者近端區(qū)緊密縫合，向遠端平鋪后，與顱底硬腦膜無張力縫合數(shù)針后，將補片遠端通過鈦網(wǎng)下端轉(zhuǎn)折入眶內(nèi)，與眶筋膜和鈦網(wǎng)縫合固定，同時于眶內(nèi)容物表面，再以生物膠固定，進而形成生理性密閉型的結(jié)構。硬膜及補片縫合交界區(qū)以明膠海綿、生物膠加強固定。

3.4 預后 本組病例術后無腦脊液漏及局部積血、顱內(nèi)感染發(fā)生，皮下積液發(fā)生12例，予以穿刺抽吸并加壓包扎1～5次后治愈。術后皆行放療，未見皮膚破潰和異物排斥反應，無嚴重放射性腦水腫發(fā)生，未出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

3.5 顱底重建的爭議 首先，是對于前、中顱底術后骨缺損，多數(shù)學者不主張行顱底骨性重建，認為骨性重建后感染發(fā)生率較高[10]。另外，也有觀點認為，對于中顱窩較大面積的骨質(zhì)缺損也可不行顱底重建，但硬膜需用軟組織嚴密修補[11-14]，采用雙側(cè)軟組織瓣膜重建可有效防止腦脊液漏、顱內(nèi)感染、張力性氣顱和腦疝等并發(fā)癥[15]。筆者和賀曉生等[16]觀點近似，認為顱眶溝通性腫瘤術后骨性重建，對于防止腦脊液外漏、避免腦波動向眶內(nèi)的傳播、杜絕腦組織眶內(nèi)疝或眶內(nèi)結(jié)構顱腔疝均極有意義。多層重建、恢復原有解剖層次結(jié)構是顱底重建的技術要求，而通過顱底骨重建恢復正常生理性結(jié)構，并控制眶腔容積的大小，對于術后患者眼球的復位和心理的改善，以及面容的美觀也具有重要意義[17]。

其次，爭議在于硬膜修補材料的使用。硬腦膜是保護腦組織的重要屏障，它的完整性、重要性已被廣泛證實。顱底硬腦膜相對較薄，與顱底骨結(jié)合緊密，顱底的腦膜瘤連同硬膜切除后，是術后發(fā)生腦脊液漏和感染的根源。硬膜修補材料對于重建硬腦膜完整性、保護腦組織，防止腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦膨出、癲等并發(fā)癥具有重要作用。一種觀點是主張使用自體顳肌筋膜或腹部深筋膜[18]，優(yōu)點是不會發(fā)生排斥反應，組織相容性好；另一種觀點是利用異種生物材料或人工合成材料修補，優(yōu)點是來源方便，面積不受限，不易與周圍組織粘連[19]。筆者認為，自體筋膜取材來源有限，如遠隔部位提取需另行手術，如臨近周邊取材，則設計切口時因考慮取材的需要可能擴大切口而加大副損傷，并且由于筋膜攣縮的特點，術中切取筋膜的范圍要明顯大于缺損范圍，對于較大的缺損，來源受限，且因與腦存在一定程度的粘連而易引發(fā)癲等缺點，很多國家已基本不用自體筋膜[20]。用帶血管蒂的筋膜瓣或顳肌瓣修補顱底硬膜缺損時，血管蒂部在通過回納骨瓣與顱骨接縫時注意防止扭曲、受壓，以免影響血供和成活[21]。另外，要考慮到瓣膜的長度和血管有效供應血流的范圍以及顳肌收縮帶來的漏口問題，加大了手術入路設計及操作難度。因此，本組選取生物型硬膜補片修補硬腦膜缺損，優(yōu)點是補片來源有保障，不加重副損傷，表面光滑，彈性及韌性較好，不受缺損面積限制，不易發(fā)生針眼漏，修補后腦膜完整性良好，未發(fā)現(xiàn)排斥反應。

總之，顱眶溝通性腫瘤全切后的顱底重建，是預防腦脊液漏與繼發(fā)顱內(nèi)感染的關鍵措施，也是手術成功與否的關鍵步驟。為達到理想的手術目的，不僅需要良好的手術入路設計及術中操作技巧，而且良好的顱底修復的觀念應貫穿手術前后。目前，經(jīng)眶上裂溝通眼眶-中顱窩底的腦膜瘤的手術入路尚無統(tǒng)一標準，因此對于眶-翼點入路術中顱底重建方式的探討還在不斷進行中。隨著醫(yī)學技術、微創(chuàng)觀念的不斷發(fā)展，以及材料科學的進步，相信效果好，并發(fā)癥少，操作方便，并帶來較好美容效果的顱底重建方法將得到更好的應用和發(fā)展。

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(2013-11-11收稿 2014-03-05修回)

(責任編輯 梁秋野)

Microsurgicalmanagementofskullbasereconstructionafterresectionofmeningiomacommunicatingtheorbitandmiddlecranialfossa

LI Zhongming1, DU Changsheng1, SONG Wei2, WANG Shejun1, WANG Jianzhen1,QIN Zhizhen1, and FENG Yaohui1. 1.Department of Neurosurgery, 2.First Department of Oncology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

ObjectiveTo investigate the strategy of skull base reconstruction after resection of meningioma communicating the orbit and middle cranial fossa.MethodsA retrospective review was carried out of the clinical data of 72 patients who underwent microsurgical operations by orbito-peronal approach for cranio-orbital communicating skull base meningioma in this department between Jan 2007 and May 2012. Then the method of skull base reconstruction after tumor resction was discussed.ResultIn this series, skull base reconstruction including dural repair and cranioplasty resulted in satisfactory outcome. The complication such as cerebrospinal fluid leakage, meningocele, meningitis etc. did not occur . Subcutaneous hydrops came out in 12 cases.ConclusionsMicrosurgical resection by orbito-peronal approach is a favorable treatment for this kind of cranio-orbital tumors. Skull base reconstruction is one of the key to the successful surgery.

cranio-orbital; meningioma; skull base reconstruction

李鐘銘，本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail: tushu169@sina.com

100039北京，武警總醫(yī)院：1.神經(jīng)腫瘤外科；2.腫瘤一科

杜長生，E-mail:tushu169@sina.com

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