李繼紅，祝 峰，腰利云

淺談臨床實驗室危急值的管理

李繼紅1，祝 峰1，腰利云2

實驗室；危急值；臨床

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，特別是檢驗技術(shù)和設(shè)備的不斷進步和完善，檢測速度和檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性均得到了很大的提升，檢驗科已成為臨床醫(yī)療重要的支撐科室，檢驗結(jié)果成為醫(yī)師做出診斷和治療決策的重要依據(jù)。因此，異常的檢驗結(jié)果和“危急值”的建立就顯得極為重要。但是，鑒于檢測系統(tǒng)、方法學(xué)、患者人群、臨床認知和實踐能力的差異，危急值的管理一直未能實現(xiàn)統(tǒng)一。筆者就綜合性醫(yī)院檢驗科危急值的管理作一探討。

1 危急值項目的選擇

根據(jù)《實施患者安全目標(biāo)指南》[2]的規(guī)定，危機值項目除了包括那些結(jié)果重度偏離提示患者處于危險狀態(tài)、危及生命的檢驗項目(如血鉀、血氣、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等)外，也要考慮那些雖沒有馬上危及患者生命但可能對生命帶來威脅的檢驗項目(如血糖，血尿素氮等)。因此，檢驗科要結(jié)合各臨床科室的實際情況和要求，協(xié)商并制定出危急值的項目和范圍。涉及患者隔離、手術(shù)過程消毒及隱私等問題的檢測指標(biāo)(如抗HIV-IgM等)雖不是危急值，也應(yīng)及時報告醫(yī)師[3]。另外，臨床少見的稀有血型(如Rh陰性血型等)應(yīng)及時報告，便于備血。值得注意的是，危急值項目應(yīng)認真遴選，不適宜的項目不僅會誤導(dǎo)或干擾臨床醫(yī)師對患者病情的判斷，也加重了實驗室的工作負荷。

2 危急值界限的制定

由于檢測系統(tǒng)、方法學(xué)等的差異，危急值界限沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。危急值界限過寬將增加臨床各科室的工作量，減低醫(yī)師對危急值的警惕程度；界限過窄將不能保證患者的安全。所以要根據(jù)各醫(yī)院的規(guī)模、專科特色、樣本量等實際情況，制定符合各單位實際情況的危急值范圍。如對于中型規(guī)模的三級甲等醫(yī)院，可以把危急值高、低限設(shè)定的范圍寬一點。其次，不同病區(qū)間危急值范圍的制定也是有差異的，如手術(shù)科室可以將血小板危急值定為≤50×109/L，而血液科室可能將血小板危急值定為≤10×109/L。此外，兒童與成人之間存在較大的生理差異，需要針對兒童來制定相應(yīng)的危急值項目和界限。

3 危急值報告

在保證儀器和設(shè)備正常運行的基礎(chǔ)上，當(dāng)檢測結(jié)果出現(xiàn)危急值時，應(yīng)立即檢查當(dāng)天的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，結(jié)果在控則進行復(fù)檢。如復(fù)查數(shù)據(jù)和第一次結(jié)果的誤差在合理的范圍內(nèi)時，立即電話通知臨床主管醫(yī)師，并在危急值登記本上詳細填寫，記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、報告時間、報告人等[4，5]。但是，電話報告危急值的方式存在以下缺陷：一是不能發(fā)揮報告的及時性，二是存在漏報或報告錯誤的可能。這嚴重制約了檢驗科為臨床服務(wù)的效率，耽誤了患者的最佳診療時機。

目前，多數(shù)醫(yī)院安裝了實驗室信息管理系統(tǒng)(laboratory information management system，LIS)，實現(xiàn)了危急值報告的信息化管理，其涉及到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)和LIS兩大系統(tǒng)數(shù)據(jù)的交換與共享，當(dāng)危急值結(jié)果出現(xiàn)時，LIS會自動跳出危急值提示框，檢驗者需在提示框內(nèi)輸入處理措施后才能審核，并及時向臨床發(fā)送報告。LIS將信息傳送到HIS，這時醫(yī)護工作站會自動彈出危機值提示框，主管醫(yī)師在獲取危機值結(jié)果后，可結(jié)合患者的實際情況，給予相應(yīng)的醫(yī)療措施。當(dāng)醫(yī)師下達新的檢驗醫(yī)囑后，HIS再將信息反饋給LIS，便于檢驗者快速處理[6]。應(yīng)用信息化手段縮短了危急值報告時間，避免了錯報、錯記。

基于門診患者和醫(yī)師流動性較大的特點，筆者認為，危急值報告除了通過信息系統(tǒng)通知醫(yī)師以外，仍要進行電話通知，并要求被報告者復(fù)述危急值結(jié)果，以減少錯報或錯記的發(fā)生。同時也要詢問一下檢驗結(jié)果與患者臨床指征的一致性[7]。

4 調(diào)整危急值報告的范圍

危機值的界限并不是一成不變的，在一定時期內(nèi)，各醫(yī)院需要根據(jù)危機值項目的發(fā)生和結(jié)果分布情況調(diào)整報告范圍。調(diào)整過程要謹慎、認真，需要與臨床專家共同協(xié)商探討，同時要查閱相關(guān)的文獻。如本院的血清鉀(K+)的危急值下限主要集中在2.9～3.0 mmol/L，而文獻[8，9]報道，K+的危急值下限是2.8 mmol/L，在不影響患者安全的前提下，筆者也嘗試將K+危急值下限調(diào)整到2.8 mmol/L。在正式調(diào)整前的幾個月，詢問并觀察了患者的臨床癥狀及相關(guān)情況，并重點回顧近500份低鉀患者的病例資料，結(jié)果顯示K+的危急值下限調(diào)到2.8 mmol/L是安全的。

5 實驗室要加強與臨床科室的溝通

檢驗科與臨床科室必須體現(xiàn)整體性,檢驗科應(yīng)積極參與臨床會診，做好與臨床科室的溝通工作[10]。 文獻[11]報道，血液標(biāo)本檢測前的質(zhì)控缺陷占整個分析過程差錯的35%～70%，相當(dāng)部分假危急值都與分析前標(biāo)本不合格有關(guān)。解決這一問題，一方面檢驗人員應(yīng)加強學(xué)習(xí)，提高專業(yè)理論水平，建立實驗室全面質(zhì)量管理體系，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程；另一方面，加強與臨床科室溝通，使醫(yī)、護人員熟悉和了解檢驗科的實際工作情況，提高臨床科室對檢驗科工作的配合和信任。通過加強醫(yī)、技、護三方面的溝通和合作，使醫(yī)院內(nèi)部形成一個快速聯(lián)動機制，提高患者搶救的時效性和成功率，有效保證患者的安全。

[1] Lundberg G D . When to panic over abnormal values[J]. Med Lab Obs, 1972, 4: 47-54 .

[2] 中國醫(yī)院協(xié)會. 實施患者安全目標(biāo)指南[M].北京：科學(xué)出版社，2009:60-61.

[3] 張真路，劉澤金，趙耿生，等. 臨床實驗室危急值的建立和應(yīng)用[J]. 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2005,28(4)：452-453.

[4] 陳金有.建立檢驗科危機值及危機值報告制度對臨床的重要性[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，10(8)：1047-1048.

[5] 馮 倩, 鄧德耀, 唐德煥,等.臨床實驗室生化檢驗危急值報告時間調(diào)查分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2014, 11(6)：761-762.

[6] 范久波,劉海菊,劉曉東. 醫(yī)院信息系統(tǒng)中危急值和疫情的在線報告功能[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(19):2287-2288.

[7] 王培昌.危急值報告若干問題的商榷[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013,36(2)：117-121.

[8] 陳金有.確立檢驗科危急值及危急值報告制度對臨床的重要性[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2013,10(8)：1047-1048.

[9] 楊大干，郭希超，徐根云，等. 危急值項目的應(yīng)用[J]. 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2008, 31(6)：695-698.

[10] 陳 赟,劉 鑫, 王兆明, 等. 整體分析檢驗結(jié)果在疾病診治中的作用[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2013, 24(7)：627-628.

[11] 徐國民. 26例血檢不合格標(biāo)本因素分析及質(zhì)控措施[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2012, 21(1)：64.

(2014-05-13收稿 2014-07-16修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

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