張建喬，金才益，曾忠友，宋永興，韓建福，吳 鵬

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

椎弓根螺釘系統(tǒng)治療頸椎疾病32例

張建喬，金才益，曾忠友，宋永興，韓建福，吳 鵬

椎弓根螺釘；頸椎；內(nèi)固定

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)因其堅(jiān)強(qiáng)的三柱固定作用，被廣泛應(yīng)用于胸腰椎疾病。目前，隨著對(duì)頸椎解剖學(xué)、影像學(xué)的深入研究，頸椎椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)也逐漸被應(yīng)用于臨床，但由于頸椎的個(gè)體差異較大，且毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故置釘有較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。我院2011-02至2013-02應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療頸椎病32例，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，男21例，女11例；年齡45～75歲，平均55.2歲。頸椎過(guò)伸性損傷21例，頸椎椎管內(nèi)腫瘤6例，多節(jié)段頸椎間盤突出伴椎管狹窄5例。所有病例均有不同程度的脊髓神經(jīng)受損，按Frankel分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)16例，D級(jí)13例。固定節(jié)段：C2～C710例，C2～C65例，C3～C78例，C3～C56例，C3～C63例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行頸椎X線片、MRI檢查，明確病變部位、范圍及脊髓受壓程度，評(píng)估需固定的節(jié)段、減壓的范圍。并常規(guī)行CT掃描椎弓根，測(cè)量椎弓根寬度、長(zhǎng)度、內(nèi)傾及頭傾角度。

1.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位，全身麻醉，頭部置于自制石膏床上，保持頸椎的中立位，后正中切口，剝離棘突兩旁肌肉，充分顯露側(cè)塊至其外側(cè)緣。根據(jù)解剖學(xué)研究結(jié)果，下頸椎以垂直于關(guān)節(jié)突后平面的椎弓后上緣水平線與關(guān)節(jié)突間側(cè)凹外緣的矢狀線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)[1]，C2以側(cè)塊中心為進(jìn)針點(diǎn)。用磨鉆磨除皮質(zhì)骨，再用直徑2 mm的鉆孔探子根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測(cè)量的內(nèi)傾角及頭傾角緩慢鉆入椎弓根，憑手感確認(rèn)鉆孔在骨道內(nèi)。其中25釘因術(shù)中鉆孔探子鉆入時(shí)手感不佳(有落空感或進(jìn)針阻力較大)而采用開窗椎弓根探查，即在擬固定椎與相鄰椎椎板間開窗，大小以能容納神經(jīng)剝離子進(jìn)入即可，用神經(jīng)剝離子探查確認(rèn)椎弓根的內(nèi)側(cè)緣和上下緣，根據(jù)探查調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)及方向鉆入椎弓根，置入定位針。C形臂X線機(jī)側(cè)位及斜位透視，確保鉆孔位于椎弓根內(nèi)且盡量與終板平行，鉆孔深度不應(yīng)超過(guò)28 mm，以避免穿出椎體前方。然后用探針探查椎弓根隧道的內(nèi)壁，四面均為堅(jiān)硬的骨壁。選擇直徑為3.5 mm，術(shù)前測(cè)量相應(yīng)長(zhǎng)度的螺釘沿鉆孔方向置釘。按生理弧度預(yù)彎連接棒后鎖緊螺帽。根據(jù)需要行椎管減壓或腫瘤摘除、植骨術(shù)。沖洗、置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。內(nèi)固定采用美國(guó)Depuy Spine公司提供的Summit TM 脊柱固定系統(tǒng)。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素、抗生素2 d，術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后3 d頸托保護(hù)后可下地行走，并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，頸托保護(hù)6周。術(shù)后7 d常規(guī)MRI檢查,觀察脊髓受壓解除情況，CT掃描椎弓根觀察螺釘位置，頸椎X線片觀察頸椎生理弧度及椎弓根螺釘位置。按Frankel分級(jí)評(píng)估末次隨訪脊髓神經(jīng)恢復(fù)情況。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查頸椎X線片，觀察頸椎生理弧度及椎弓根螺釘位置變化，隨訪12～24個(gè)月。

1.5 結(jié)果 32例共166枚螺釘均安全置入，術(shù)中無(wú)脊髓、椎動(dòng)脈損傷。術(shù)后CT及X線片提示，螺釘位置滿意24例153枚螺釘(92.16%)。有8例13釘(7.83%)穿破椎弓根皮質(zhì)，其中7例(12釘)出現(xiàn)螺釘穿破外側(cè)皮質(zhì)，1例(1釘)穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)入椎管，但無(wú)脊髓神經(jīng)刺激及椎動(dòng)脈受損癥狀。術(shù)后7 d MRI檢查提示椎管減壓充分，腫瘤徹底切除，脊髓受壓解除。隨訪1～2年頸椎生理弧度恢復(fù)并維持良好，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂。32例脊髓神經(jīng)受損均有1～2級(jí)的恢復(fù)。

2 討 論

2.1 頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)越性 傳統(tǒng)的頸椎后路內(nèi)固定方法有Laque棒、棘突間鋼絲內(nèi)固定、側(cè)塊螺釘鋼板固定等，前兩者均要求棘突、椎板的完整和堅(jiān)強(qiáng)，在施行廣泛后路減壓術(shù)時(shí)不能應(yīng)用，且在椎板下穿鋼絲時(shí)有損傷脊髓的危險(xiǎn)。側(cè)塊螺釘固定因缺乏足夠的強(qiáng)度，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松的病例，即使使用雙皮質(zhì)骨螺釘固定強(qiáng)度也不足。Johnston等[2]對(duì)頸椎椎弓根的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根的抗拔出力明顯優(yōu)于側(cè)塊螺釘、椎板鉤等。Barnes等[3]指出，頸椎經(jīng)椎弓根的固定，其生物力學(xué)強(qiáng)度是所有頸椎內(nèi)固定中最好的三柱固定，可即刻重建頸椎的穩(wěn)定性。釘入螺釘后可適當(dāng)撐開及糾正后突畸形和椎體滑脫，恢復(fù)并維持正常椎間隙高度和生理弧度，可間隔使用，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。特別對(duì)伴有骨質(zhì)疏松患者，側(cè)塊骨折或病變時(shí)側(cè)塊螺釘應(yīng)用受限制，椎弓根螺釘系統(tǒng)是一種較好的方法。本組32例術(shù)中均需后路廣泛減壓，后柱結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，均采用間隔置入椎弓根螺釘固定，隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，頸椎生理弧度恢復(fù)良好。

2.2 提高置釘準(zhǔn)確性的方法 文獻(xiàn)[4～6]對(duì)于頸椎椎弓根螺釘?shù)闹萌朦c(diǎn)、方向、長(zhǎng)度等進(jìn)行了詳細(xì)的描述，但由于個(gè)體、性別、疾病性質(zhì)的差異均會(huì)導(dǎo)致椎弓根置入與周圍解剖的不一致，這就要求術(shù)者在置釘時(shí)應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體選擇相應(yīng)置釘方案。頸椎椎弓根固定術(shù)的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體的理想部位，準(zhǔn)確判斷進(jìn)針點(diǎn)、入釘角度是椎弓根螺釘技術(shù)的核心。通過(guò)本研究，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)進(jìn)針點(diǎn)的正確選擇是首要因素。有專家認(rèn)為，將進(jìn)針點(diǎn)定位為C3～C6側(cè)塊外上象限中點(diǎn)，C7為關(guān)節(jié)突中垂線、接近上關(guān)節(jié)面的下緣。而筆者對(duì)于下頸椎采用以垂直于關(guān)節(jié)突后平面的椎弓后上緣水平線與關(guān)節(jié)突間側(cè)凹外緣的矢狀線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，而對(duì)C2采用側(cè)塊中心為進(jìn)針點(diǎn)。(2)根據(jù)術(shù)前頸椎椎弓根CT薄層掃描及頸椎X線片觀察，充分了解擬置釘椎弓根的形態(tài)及與椎動(dòng)脈的距離，測(cè)量其椎弓根寬度及與椎體矢狀面的夾角，大致確定置釘?shù)膬?nèi)傾及頭傾角。對(duì)于椎弓根寬度小于4 mm、無(wú)髓腔或變異的應(yīng)放棄行椎弓根置釘。(3)采用局部解剖定位法與椎板開窗法相結(jié)合。先在進(jìn)針點(diǎn)處用電動(dòng)磨鉆將皮質(zhì)磨除，然后利用椎弓根手鉆按照影像學(xué)測(cè)量的內(nèi)傾及頭傾角度緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，若阻力較小且均勻一致一般在椎弓根內(nèi)。筆者采用該方法成功置入141枚螺釘。但術(shù)前根據(jù)CT測(cè)量的角度只能作為術(shù)中的參考，術(shù)中的手感仍然最為重要。本組另外25枚螺釘因術(shù)中調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)及方向均不能置入，采用在擬固定椎與相鄰椎板間開窗，用神經(jīng)根探子探查椎弓根內(nèi)側(cè)壁及上下緣，根據(jù)探查椎弓根內(nèi)側(cè)壁及上下緣調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)和方向后順利置入螺釘。本組有8例出現(xiàn)13釘穿破椎弓根皮質(zhì)僅1釘穿破內(nèi)側(cè)皮后，筆者認(rèn)為，頸椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁較外側(cè)壁厚，相對(duì)堅(jiān)硬，較外側(cè)壁不易穿破；術(shù)中由于肌肉等軟組織的阻擋，在進(jìn)針過(guò)程中常內(nèi)傾角偏小導(dǎo)致外側(cè)相對(duì)易穿破。

2.3 頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的安全性 雖然頸椎椎弓根螺釘系統(tǒng)具有良好的生物力學(xué)性能，但其解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，頸椎椎弓根處在四周均有重要解剖結(jié)構(gòu)的狹窄空間中，從而增加了頸椎椎弓根螺釘置入的難度和風(fēng)險(xiǎn)。頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的主要并發(fā)癥是鉆孔或置釘時(shí)穿破椎弓根而造成脊髓、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈的損傷。本組術(shù)后CT平掃提示椎弓根穿破率為7.83%，無(wú)血管神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道頸椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)較高的穿破率，但相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生較少相符[4]。筆者認(rèn)為，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查精心制定手術(shù)計(jì)劃、術(shù)中仔細(xì)操作、實(shí)行個(gè)體化置釘，頸椎椎弓根螺釘技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)可逐步降低。

[1] 閆德強(qiáng)，謝志軍，于有德，等.頸椎弓根螺釘內(nèi)固定的解剖學(xué)研究[J].中華骨科雜志，2002，11(22):657-661.

[2] Johnson T L,Karaikovic E E,Lautenschlager E P,etal.Cervical pedicle screws vs lateral mass screws:uniplanar fatigue analysis and residual pullout strengths[J].Spine J,2006,6(6):667-672.

[3] Barnes A H,Eguizabal J A,Acosta F L,etal.Biomechanical pull out strength and stability of the cervical artificial pedicle screw[J].Spine,2009,34(1):16-21.

[4] Rongming X M,Weihu M,Qingwang M D,etal.A free-hand technique for pedicle screw placement in the lower cervical spine[J].Orthopaedic Surgery,2009,2(1):107-112.

[5] Timothy C R,Brent D O,Gary E C,etal.Image-based drill templates for cervical pedicle screw placement Laboratory investigation[J].Journal of Neurosurgery,2009,1:21-26.

[6] 朱裕成，馬 軍，李 濤， 等.下頸椎椎板和側(cè)塊作為椎弓根置釘角度參考標(biāo)志的可靠性[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，1(24):41-47.

(2014-05-10收稿 2014-08-16修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

張建喬，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:gkzjq@163.com

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院骨二科

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