張曉越，羅 曉

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后椎體高度矯正丟失原因及對(duì)策

張曉越，羅 曉

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

目的 探討胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后椎體高度矯正丟失的原因及對(duì)策。方法 回顧性分析我院骨科2008年10月至2011年4月實(shí)施胸腰椎骨折后路椎弓根內(nèi)固定治療的215例患者的完整資料。結(jié)果 15例（16個(gè)椎體）術(shù)后椎體高度矯正丟失，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其原因進(jìn)行分析、研究。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生椎體高度矯正丟失的原因有：（1）生物力學(xué)因素；（2）椎間盤高度丟失；（3）脊柱骨折節(jié)段未形成有效融合；（4）骨質(zhì)疏松；（5）術(shù)后休息時(shí)間不足；（6）螺釘位置不當(dāng)或術(shù)中多次進(jìn)釘。結(jié)論 術(shù)中有效的植骨融合，對(duì)合并有椎間盤損傷的患者合理選擇術(shù)式，提高手術(shù)技術(shù)，術(shù)后常規(guī)佩戴支具能有效防止胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后椎體高度矯正丟失的發(fā)生。

胸腰椎骨折；椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；椎體高度矯正丟失

近年來，經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折已得到廣泛 應(yīng)用，但術(shù)后椎體高度矯正丟失日益引起人們的重視。2008年10月至2011年4月我院骨科共實(shí)施胸腰椎骨折后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)215例，其中15例（16個(gè)椎體）患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的椎體高度矯正丟失，現(xiàn)初步探討內(nèi)固定術(shù)后椎體高度矯正丟失的原因及對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年10月至2011年4月在我院骨科實(shí)施胸腰椎骨折后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療的患者215例，隨訪資料完整。按照損傷機(jī)制分型，屈曲壓縮性骨折129例，爆裂性骨折86例。骨折節(jié)段：T1136例，T1250例，L172例，L238例，L310例，臨近節(jié)段骨折7例，間隔節(jié)段骨折2例。本組病例均選擇后路切開復(fù)位、椎管減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。其中椎間植骨47例，橫突間植骨79例，未做任何植骨89例。隨訪時(shí)間8個(gè)月～2年。術(shù)后發(fā)生椎體高度矯正丟失15例，占6.98%，其中1例為T12和L1的臨近骨折。

1.2 椎體高度矯正丟失的特點(diǎn)

15例患者年齡19～57歲，平均30.7歲；男10例，女5例。骨折類型為爆裂性骨折9例，屈曲壓縮性骨折5例，臨近節(jié)段骨折1例。骨折節(jié)段T125例，L18例，L22例。未做植骨11例，橫突間植骨4例。大多數(shù)患者是在取內(nèi)固定物時(shí)拍片發(fā)現(xiàn)椎體矯正高度丟失的，發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后8個(gè)月～2年，平均時(shí)間為術(shù)后1年2個(gè)月。上述病例均未在術(shù)后進(jìn)行有效的支具外固定，且有5例患者在術(shù)后6個(gè)月開始負(fù)重活動(dòng)，多數(shù)患者在取內(nèi)固定物前有腰部酸困不適感。

2 椎體高度矯正丟失的原因

2.1 生物力學(xué)因素

用椎弓根螺釘固定胸腰椎骨折，最大的優(yōu)點(diǎn)是既能起到固定作用又能起到復(fù)位作用。對(duì)大部分爆裂性骨折而言，通過脊柱過伸或器械撐開，使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊復(fù)位或部分復(fù)位，能在一定程度上緩解骨折對(duì)神經(jīng)根和脊髓的壓迫。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的復(fù)位作用是利用脊柱前、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內(nèi)突出的骨塊復(fù)位或部分復(fù)位，并使塌陷的椎體復(fù)位，恢復(fù)椎體原有的外形。此時(shí)要靠起撐開復(fù)位作用的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)來維持復(fù)位后的椎體。骨折椎體雖然復(fù)位，但復(fù)位后椎體內(nèi)蛋殼樣改變者，并不能承受正?？v向壓縮負(fù)荷；椎弓根螺釘固定器位于脊柱后方，前方缺乏有效支撐，二者是發(fā)生脊柱前方高度和后凸畸形矯正丟失的原因之一。

本組許多患者均存在內(nèi)置物植入后，損傷水平的椎間盤高度丟失。其中5例椎體高度丟失患者的X線片顯示，骨折椎體與上位椎體的椎間距明顯變窄，這是由于損傷后椎間盤高度丟失造成的。

Verlaan等[1]認(rèn)為，椎弓根釘復(fù)位的韌帶牽拉作用能較好地恢復(fù)椎體前后壁及周圍結(jié)構(gòu)的高度，但無法使壓縮下陷的終板中心區(qū)域復(fù)位，椎間盤可再次陷入椎體內(nèi)導(dǎo)致椎間隙狹窄，這是造成短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后椎間隙高度丟失的主要原因。陶笙等[2]也認(rèn)為，合并椎間盤損傷是導(dǎo)致胸腰椎骨折慢性不穩(wěn)和術(shù)后矯正丟失的主要原因。

2.3 脊柱骨折節(jié)段未形成有效融合

植骨融合是保持脊柱穩(wěn)定的一個(gè)有效方法，本組椎體高度矯正丟失的15例患者中有11例未做任何植骨,占73.33%，4例是橫突間植骨。筆者認(rèn)為，橫突間植骨融合并不能形成有效融合，難以維持脊柱的穩(wěn)定性，不能有效防止椎體高度矯正丟失甚至拔釘、斷釘?shù)陌l(fā)生。因此，后路融合應(yīng)盡量選擇椎內(nèi)椎間植骨，將橫突間及椎板間融合作為補(bǔ)充[3]。

2.4 骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松是椎體高度矯正丟失的常見原因。骨質(zhì)疏松癥患者因骨界連接不牢固致使脊柱不易獲得穩(wěn)固的內(nèi)固定。研究表明，骨密度與螺釘穩(wěn)定性呈正相關(guān)，螺釘松動(dòng)組與無松動(dòng)組的骨密度比較，差異有顯著性；骨質(zhì)疏松組椎體高度矯正丟失率明顯高于正常組[4，5]。有研究證實(shí)，針對(duì)骨質(zhì)疏松癥椎體，單純?cè)龃舐葆斨睆交蛳蜥數(shù)纼?nèi)填充骨粉和火柴棒狀骨，并不能增加螺釘?shù)淖畲筝S向拔出力。對(duì)此類患者，術(shù)后延長臥床時(shí)間，服用鈣片及注射補(bǔ)鈣劑或者在使用椎弓根釘棒時(shí)應(yīng)用骨水泥加固，有一定效果。最新研究表明，椎體強(qiáng)化具有較好的臨床應(yīng)用前景[6]。

2.5 術(shù)后休息時(shí)間不足

活動(dòng)過早、過多是導(dǎo)致椎體高度矯正丟失的直接原因。早期下地活動(dòng)既可使金屬器械疲勞，發(fā)生螺釘斷裂、彎曲或連接處松動(dòng)，又可以發(fā)生螺釘—骨界面松動(dòng)，導(dǎo)致骨折復(fù)位脊柱在未愈合前受壓再次塌陷。此外，胸腰椎骨折患者術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持佩戴支具至少4個(gè)月。支具可以限制患者身體前屈，使應(yīng)力始終通過脊柱的中柱向下傳導(dǎo)，而不通過前柱傳導(dǎo)，避免椎體前柱塌陷。術(shù)后2個(gè)月開始行背伸肌功能鍛煉，遵守循序漸進(jìn)原則，逐漸加強(qiáng)腰背肌力量，也是促進(jìn)傷椎功能恢復(fù)的必要方法。本組所有患者術(shù)后均未佩戴支具，且有5例患者術(shù)后早期、過多負(fù)重活動(dòng)，過早地將上身的重力加到椎弓根螺釘及椎體前柱上。

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2.6 螺釘位置不當(dāng)或術(shù)中多次修正

術(shù)中反復(fù)修正螺釘位置，多次進(jìn)釘，必然導(dǎo)致釘?shù)罃U(kuò)大以及骨質(zhì)丟失，破壞了釘骨界面的穩(wěn)定性，致使術(shù)后椎體高度矯正丟失。此外，螺釘置入位置欠佳，內(nèi)固定器缺陷，未正確選擇和使用內(nèi)固定器等都是丟失的原因。

3 對(duì)策

椎弓根螺釘系統(tǒng)具有三維矯正和三柱固定作用，能使壓縮的椎體高度和矢狀面成角獲得良好恢復(fù)，為術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)提供了可能。但是，隨著下地活動(dòng)的增多或內(nèi)固定器取出后，易發(fā)生椎體高度和后凸畸形矯正丟失，一定程度上影響了傷椎功能恢復(fù)。近年來，國內(nèi)外對(duì)椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折椎體高度矯正丟失的研究較多，現(xiàn)就預(yù)防對(duì)策分析如下。

3.1 經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)和/或椎體間植骨

經(jīng)椎弓根植骨有兩種方式，一種是將碎骨塊植入椎體內(nèi)，另一種是將相鄰椎間盤摘除后將碎骨塊植入椎間隙，行椎體間植骨融合。1986年Dinaux首次提出了后路復(fù)位內(nèi)固定后經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)植骨的方法，以維持塌陷椎體前、中柱的穩(wěn)定性。Alanay等[7]比較短節(jié)段固定加和不加經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療嚴(yán)重程度相似的爆裂性骨折各10例，結(jié)果顯示，固定失敗率兩組差異無顯著性。他們認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨并不能防止斷釘、斷棒，但能增加椎體內(nèi)骨強(qiáng)度，減少椎體骨質(zhì)丟失及矯正度的丟失。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用骨替代物——磷酸鈣、羥磷灰石的早期抗軸向壓縮載荷穩(wěn)定性較好，但骨誘導(dǎo)作用較差，骨替代物與成骨細(xì)胞、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）等合用的植骨融合效果，無論是生物力學(xué)特性還是放射學(xué)矯正丟失率均明顯低于對(duì)照組[8]。國內(nèi)研究普遍認(rèn)為，經(jīng)椎弓根植骨至椎體，可以填充椎體骨折復(fù)位遺留的骨缺損，將中部塌陷的椎體終板復(fù)位，防止椎間盤髓核組織再次陷入椎體內(nèi)，預(yù)防內(nèi)固定失敗以及脊柱骨折復(fù)位丟失和后凸畸形，是治療胸腰椎爆裂性骨折較理想的方法。

3.2 椎體成形術(shù)

最初的椎體成形術(shù)是在開放手術(shù)中將骨水泥或骨材料填充至腫瘤切除后遺留的骨缺損內(nèi)，以增加病變椎體的力學(xué)強(qiáng)度。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）近年來得到較快的發(fā)展，因其在恢復(fù)椎體高度、矯正畸形等方面的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療單純骨質(zhì)疏松性、壓縮性骨折的首選。近年來，國內(nèi)外有部分學(xué)者將PVP的適應(yīng)證擴(kuò)大到新鮮椎體骨折，甚至嚴(yán)重的爆裂性骨折的治療上，同樣獲得了良好的療效[9，10]。研究表明，骨水泥椎體成形加強(qiáng)椎弓根螺釘固定可以獲得即刻穩(wěn)定并維持后凸矯正和椎體高度恢復(fù)，是一種預(yù)防后凸畸形的較好方法。

3.3 提高螺釘或固定器穩(wěn)定性

伴有骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)用椎弓根螺釘時(shí)，需采用提高螺釘穩(wěn)定性的方法以預(yù)防術(shù)后矯正丟失，如緊靠椎弓根皮質(zhì)和終板置入螺釘、增加螺釘長度和直徑、穿破椎體前方骨皮質(zhì)等。Gunduz等[11]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，長節(jié)段固定可以提高內(nèi)固定器固定強(qiáng)度或穩(wěn)定性，在防止后凸畸形與椎體前緣高度丟失方面優(yōu)于短節(jié)段固定。很多學(xué)者進(jìn)行了傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床實(shí)踐，在隨訪中發(fā)現(xiàn)，傷椎置釘雖不能完全阻止胸腰椎骨折術(shù)后椎體高度及后凸矯正的丟失，但是在與傳統(tǒng)跨節(jié)段4釘內(nèi)固定系統(tǒng)的比較中，傷椎置釘仍然體現(xiàn)出復(fù)位程度高、術(shù)后椎體高度和后凸矯正丟失少的優(yōu)點(diǎn)[12～14]。

3.4 前后聯(lián)合手術(shù)

理論上，采用背側(cè)椎弓根螺釘固定、腹側(cè)植入皮質(zhì)骨、椎體融合器（Cage）或器械固定的方法可以預(yù)防矯正丟失，但手術(shù)較為復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，術(shù)中需要更換體位，而且有不融合和固定失敗的可能[15]。許多學(xué)者嘗試通過單一的后側(cè)入路進(jìn)行椎體前中柱的重建。夏群等[16]采用一期同體位前后聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位34例，一次完成減壓、復(fù)位與固定，重建三柱穩(wěn)定性，隨訪6～60個(gè)月，平均13個(gè)月。X線和CT片顯示減壓和復(fù)位效果滿意，與術(shù)后比較傷椎高度無明顯丟失，內(nèi)固定未見斷裂及松動(dòng)。

此外，術(shù)后長期佩戴支具外固定，按要求進(jìn)行適度、適量、合理的功能鍛煉，亦是預(yù)防術(shù)后椎體高度矯正丟失必不可少的手段。

4 小結(jié)

為了克服椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折術(shù)后椎體高度矯正丟失的主要缺陷，目前在椎弓根螺釘固定的同時(shí)，采用經(jīng)椎弓根植骨、骨水泥椎體成形、腹背聯(lián)合手術(shù)和提高螺釘或固定器穩(wěn)定性等方面的研究獲得了一些較肯定的結(jié)論，但是也存在一些不確定因素，需要進(jìn)一步研究。盡管經(jīng)椎弓根植骨的有效性存在爭議，但是，采用椎弓根螺釘內(nèi)固定加經(jīng)椎弓根植骨和/或后外側(cè)植骨融合的方法（尤其在壓縮或塌陷較明顯、復(fù)位后椎體內(nèi)蛋殼樣改變者），仍被多數(shù)臨床醫(yī)師視為預(yù)防術(shù)后矯正丟失的主要措施或后路手術(shù)治療胸腰椎骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著骨替代物生物活性和誘導(dǎo)成骨性能的提高，經(jīng)椎弓根植入骨替代物有望成為最有前途的方法。

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1671-1246（2014）05-0142-03