魏 星，傅永清，周 劍，顧文楊，朱豐杰

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

中醫(yī)專業(yè)外科臨床技能考核方式探討

魏 星，傅永清，周 劍，顧文楊，朱豐杰

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

外科臨床技能是中醫(yī)專業(yè)學生外科學學習的薄弱環(huán)節(jié)，采用標準化病人（SP）進行臨床技能考核，能夠加強學生病史采集及臨床辨證思維能力。

中醫(yī)專業(yè)；標準化病人；外科學；臨床技能；考核方式

醫(yī)學教育過程是培養(yǎng)學生成為初步合格的醫(yī)生的過程[1]。醫(yī)學生只有熟練掌握相關(guān)臨床技能，才能勝任相關(guān)臨床工作。因此，對其臨床技能的培養(yǎng)極為重要。中醫(yī)具有悠久的歷史、豐富的內(nèi)涵、深奧的理論，而現(xiàn)代醫(yī)學有其嚴密的邏輯、豐富的實踐經(jīng)驗，只有應用現(xiàn)代醫(yī)學理論來發(fā)掘、整理和發(fā)展祖國醫(yī)學，中醫(yī)才會更有生命力和長足的發(fā)展。

1 中醫(yī)專業(yè)學生特點

所謂技能，是指從訓練或體驗中得來的能很好地執(zhí)行一項任務的能力，它是智力和（或）體能活動的系統(tǒng)協(xié)調(diào)形式[2]。臨床技能不是一種成就，而是一種終身學習的習慣[3]。臨床實習階段是學生從課堂理論學習進入臨床技能學習的重要階段，中醫(yī)專業(yè)學生與西醫(yī)院校學生有著完全不同的學習特點。首先，大量的中醫(yī)學理論知識均需要記憶，占用了大量時間，學生缺乏動手能力的鍛煉。其次，西醫(yī)外科學課程課時相對較少，但仍需要教授大量的理論知識，導致臨床技能的學習時間更少，學生進入臨床后會出現(xiàn)基礎知識不牢固、臨床操作技能不強的問題，由于臨床技能水平不高，實習中不敢實踐，從而形成惡性循環(huán)。再次，缺乏合理的考核方式。單一的理論考試方法，造成部分學生在校期間只是“背書”，追求高分。實習階段只是“寫病歷”，完成“任務”就下班，忽視與病人交流能力和操作技能的培養(yǎng)，進行臨床工作后技能欠缺十分明顯。為此，我們結(jié)合西醫(yī)外科學教學特點，探索和采用新的考核模式，使學生在外科臨床技能學習中取得更好的效果。

2 目前外科臨床技能考核方式及其弊端

根據(jù)教育部、衛(wèi)生部發(fā)布的《本科醫(yī)學教育標準》，醫(yī)學生需要掌握的臨床技能共包括13種，涵蓋了醫(yī)療工作的各個方面[4]?，F(xiàn)代外科臨床技能考核通常包含以下方面：（1）接待病人、采集病史、體格檢查；（2）提出輔助檢查項目并能夠解釋結(jié)果，包括實驗室檢查、心電圖檢查、影像學檢查等；（3）作出診斷并提出鑒別診斷的內(nèi)容；（4）制訂系統(tǒng)的診療計劃；（5）臨床實際工作中需要的技能：如書寫并報告病歷、開具處方、換藥、清創(chuàng)及一般手術(shù)操作等。Vander Vleuten[5]曾提出判斷一種考核方法是否有效的5項標準：可靠性、準確性、對受訓者將來學習與工作的影響、受訓者與教師接受程度以及費用?？傮w來講，目前仍缺乏一種科學合理的考核方法，現(xiàn)行外科臨床技能考核方法如下。

2.1 筆試

筆試是目前最傳統(tǒng)、最簡單而且應用最廣泛的評價方法，能夠在較短的時間內(nèi)考核大量的學生，學生與教師接受程度均較高。但這種方法僅能考查理論知識掌握情況及臨床推理情況，難以考核學生實際操作技能。

2.2 直接評估

直接評估是指指導教師通過對學生的長期觀察給出評估結(jié)果。該法仍是目前，特別是實習出科考核常用的評價方法之一。指導教師在學生輪轉(zhuǎn)結(jié)束后給出總體評分和書面評語，考核方法簡單，但缺乏統(tǒng)一標準，主觀性較強。因為沒有標準，往往流于形式，不能對學生的實踐能力作出客觀、準確的評價。

2.3 床邊考核

學生在床邊先對真實病人進行問診、查體，再由指導教師提問。這種考核方法的優(yōu)點在于能夠真正體現(xiàn)臨床實際，但也有不足之處。譬如：用于考核的病人癥狀、體征雖然真實，但可能并不典型，不能滿足考核要求的知識點；因為保護性醫(yī)療措施和疾病診治需要，一些疾病不能用于考核，從而影響了考核的全面性；病人不愿接受學生的問診和體檢；病人文化水平、語言表達能力等的不同給學生與其交流增加了難度，不利于學生正常水平的發(fā)揮。

3 標準化病人考核方法

標準化病人（SP）是指經(jīng)過系統(tǒng)的訓練，能逼真地模仿臨床病人情況，在臨床教學及技能考試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人[6]。根據(jù)不同要求，SP可用于對醫(yī)學生及低年資住院醫(yī)生臨床技能的教學、評估和考核。在國外，SP已在醫(yī)學院校及醫(yī)院內(nèi)廣泛應用。大量實踐證明，SP在醫(yī)學生臨床技能培養(yǎng)方面起到越來越重要的作用，是目前針對臨床技能考核方法研究的熱點[7]。

4 SP在中醫(yī)專業(yè)本科生外科學考核中的應用

SP在國外醫(yī)學教育體系中被廣泛應用，國內(nèi)有部分西醫(yī)院校也已引入，但在中醫(yī)院校并不多見。西醫(yī)外科學是一門對臨床技能要求很高的課程，且因中醫(yī)專業(yè)學生的特點，臨床技能的教學、培養(yǎng)與考核尤為重要。我院外科教研室對中醫(yī)專業(yè)實習生出科技能考核采用外科常見病的SP考核方案，并結(jié)合中醫(yī)專業(yè)特點進行改良，取得了較好的教學效果并積累了一定的經(jīng)驗，具體如下。

4.1 SP腳本編寫

邀請具有中醫(yī)背景的西醫(yī)外科學主任或副主任專家編寫SP腳本，每個腳本設計的病案既有臨床實用的診斷和鑒別診斷價值，又有醫(yī)患溝通技巧的指導作用，能夠體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢，具備相對客觀的評估和考核屬性。

4.2 SP培訓

立足于培訓專業(yè)SP。由低年資教師或外科研究生擔任SP，一位SP只接受一例病例的培訓。要求SP對腳本熟練掌握，對待學生的提問客觀、真實，不給提示性語言。

4.3 考官的培訓

由具有中醫(yī)背景的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任考官。要求能根據(jù)當時情況適時性提出問題，提供重要檢查結(jié)果讓學生分析，強調(diào)隨機應變，同時對學生中醫(yī)中藥治療的合理性進行評價。

4.4 考核的實施

（1）學生入科前確定考核范圍、考核時間和考核要求?？己怂貌±龖浞纸Y(jié)合其所在醫(yī)療組的特點，選擇常見病、多發(fā)病讓學生學習，同時引導學生抓住實習重點。出科前分組考核，將分值計入實習成績。（2）考核過程中，學生進行10分鐘左右問診及5分鐘左右體格檢查，SP準確回答學生所提問題并接受體格檢查。學生要求進行相關(guān)輔助檢查時，考官應給予相關(guān)輔助檢查所獲信息，供學生借鑒。之后，要求學生在10分鐘內(nèi)書寫一份完整的病歷（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、首診診斷及治療方案）。然后回答兩位考官提出的問題（大約10分鐘）。最后由SP及兩位考官共同給分，滿分各100分，按4∶3∶3計算總分。

4.5 考核的評價

該考核方法實施后，以問卷調(diào)查的方式了解學生及考官對考核方法的滿意度，他們認為該方法具有以下優(yōu)點：（1）采用SP考核方式，學生的臨床技能（如問診、體格檢查、診治分析等方面）有顯著提升。（2）改變了學生重理論、輕臨床的學習特點，提高了學生實習期間的積極性，讓學生回歸病房。（3）對學生的醫(yī)患溝通技巧、疾病分析診治能力的評定更加客觀、公正，能夠選拔出優(yōu)秀的學生。但在實踐中也發(fā)現(xiàn)了以下問題：（1）部分學生不能適應這一新的考核方法，由于其溝通能力及理論知識的欠缺，甚至不能進行一次完整的問診及體檢，導致考核中斷。（2）SP的專業(yè)性有待加強。由于SP由低年資教師擔任，和學生熟識，導致不能模擬真實病例，甚至出現(xiàn)“笑場”。（3）由于人力和財力等原因，合格的SP病種和人數(shù)較少，導致學生“背誦”考核步驟及過程，不能真正考查學生的靈活性及應變能力。目前，一些學校采用SP職業(yè)化、共享化的方式，或許是解決這些問題的方法之一。

5 討論

中醫(yī)專業(yè)學生特點和外科學教學特點決定了外科臨床技能考核的重要性。好的考核方法能引導和促進學生的學習。SP考核方式對中醫(yī)專業(yè)學生外科實習階段采集病史能力、體格檢查能力、診斷和鑒別診斷能力、制訂診療計劃能力、語言表達能力、臨床思維能力的提高有明顯的促進作用，具備先進性、全面性、標準性、客觀性和公正性，值得進一步推廣和應用。但在考核中發(fā)現(xiàn)，應用SP的能力尚處于較低水平，存在諸多需要改進的地方，需要進一步完善相關(guān)規(guī)則，投入更多的人力及財力。

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[3]Leach D C.Competence is a habit[J].JAMA，2002（287）：243-244.

[4]孫寶志，趙玉虹.實用醫(yī)學教育學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[5]Vander Vleuten C P.The assessment of profession competence：developments，research and practical implications[J].Adv Health SciEduc Theory Pract，1996（1）：41-67.

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1671-1246（2014）05-0102-02