許振華

（廣東醫(yī)學院，廣東東莞 523808）

標準化病人在健康評估問診實驗課中的應用

許振華

（廣東醫(yī)學院，廣東東莞 523808）

在健康評估問診實驗課中應用標準化病人，有助于激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的問診能力和臨床思維能力，提高學生的職業(yè)素質。

標準化病人；健康評估；問診實驗課

健康評估作為護理專業(yè)的主干課程，是連接醫(yī)學基礎課程與臨床護理課程的橋梁，具有很強的實踐性。隨著高等醫(yī)學教育的迅速發(fā)展，我院護理本科的招生規(guī)模增大，健康評估實驗教學需求與臨床資源不足的矛盾日益突出。為此，近年來我院在健康評估問診實驗課中引入標準化病人輔助教學，較好地滿足了教學需求，提高了教學質量，但同時也發(fā)現存在一些需要改進的方面。

1 標準化病人的招聘和培訓

標準化病人的招聘、培訓和管理由我校臨床技能培訓中心負責，在校內師生員工及其家屬中選擇無肝炎、結核等傳染病的應聘者。根據應聘者的性別、年齡、健康狀況等進行分組，分別進行培訓。培訓時間為兩周，培訓內容為：學習醫(yī)學常識，了解各重要臟器的大概解剖位置；問診和體格檢查的配合與技巧；學習病例劇本，掌握相應疾病的體征，牢記病史詢問項目的正確表達，能逼真地表現出相應疾病的體征。在標準化病人用于實驗教學之前需進行考核，由培訓教師扮演學生與標準化病人進行劇本演練，只有與劇本符合率較高、演技逼真的標準化病人才能進入實驗教學。

2 標準化病人在問診實驗課的應用

健康評估問診實驗課共3個學時。每班分配4～6個標準化病人，平均6～8名學生對一個標準化病人進行問診。標準化病人扮演的病例均是臨床常見典型疾病，有冠心病、肺炎、上消化道潰瘍、急性腎小球腎炎、貧血等。實驗課開始時先由教師說明這次問診實驗課的目的，簡單回顧問診的主要內容、方法和技巧，分發(fā)首次入院護理評估表，要求學生在實驗課結束時，根據對標準化病人的問診結果完成評估表。然后介紹標準化病人入場，提醒學生要把標準化病人按“病人”對待，同時要求標準化病人不能在問診的過程中向學生透露劇本的疾病診斷，但可以提示問診的線索和指出錯誤。在學生問診過程中，教師要不斷巡查，隨時回答學生在問診中遇到的問題，觀察學生的問診方法和技巧是否恰當，及時糾正問診中的錯誤或者親自示范。問診結束后由教師結合首次入院護理評估表，分別對不同小組的病例進行點評。

3 標準化病人在問診實驗課中的應用價值

標準化病人教學模式在20世紀90年代初被引入我國，由于標準化病人教學在解決臨床病例不足問題，提高學生病史采集和查體技能水平，培養(yǎng)學生臨床思維能力，實現個體化教學等方面具有明顯的優(yōu)勢[1]，被廣泛應用于臨床醫(yī)學專業(yè)課程教學，但在護理專業(yè)課程領域的應用相對較少[2]。問診是臨床護士的核心技能之一，通過對病人的系統(tǒng)詢問和交談，獲取病史資料，評估病人生理、心理和社會等功能性健康型態(tài)，綜合分析，從而作出臨床護理診斷。問診的方法和技巧雖在理論課堂上進行了講授，但學生還需經過不斷的實踐才能真正掌握。

3.1 有助于激發(fā)學生的學習興趣

初次使用標準化病人進行實驗教學，學生感到很新鮮，躍躍欲試，問診積極主動，遇到問題時能相互交流指正、及時查找教材的相關知識，鍛煉了其發(fā)現問題和解決問題的能力，同時也體驗了護士問診、收集和評估病史資料的全過程。學生普遍認為這種教學形式互動性好、實踐性強，能激發(fā)學習熱情和興趣。

3.2 有助于培養(yǎng)學生的問診能力

開始使用標準化病人問診，學生比較拘謹，技巧生疏，只能機械地根據入院護理評估表的項目依次進行詢問，經常使用醫(yī)學術語和書面語，沒有將其轉化為口語，如“你是否有里急后重？”“你是否有咯血？”有時出現誘導性提問：“胸痛是壓榨性的嗎？”經過教師指正和示范，學生發(fā)現了自己的不足，初步掌握了問診的方法和技巧。

3.3 有助于鍛煉學生的臨床思維能力

問診所獲得的發(fā)病過程、主要陽性癥狀和體征能促使學生思考、回憶及查找教材上相關的知識點，對可能的疾病診斷進行鑒別，并根據病人現有問題作出相應的護理診斷。經過問診訓練，學生加深了對癥狀和體征的理解，鞏固了課堂所學知識，鍛煉了臨床思維能力。

3.4 有助于提高學生的護士職業(yè)素質

雖然問診的對象不是真正的病人，但學生能自覺地進入護士角色，體驗到與病人的交流不僅是收集資料的過程，更是取得病人合作、建立良好醫(yī)患關系的過程。問診中，要對病人始終保持關切的態(tài)度和目光接觸，適時的點頭和微笑，語言要親切委婉，必要時加上手勢；當病人出現痛苦表情時能及時關心和安撫；當病人擔心焦慮時對其進行鼓勵，消除其對疾病的顧慮；遇到病人的隱私問題時懂得尊重。這些都體現了護士以病人為中心的人文關懷，有助于學生形成良好的護士職業(yè)態(tài)度和習慣。

3.5 有助于發(fā)現學生存在的問題

學生問診一般能從病人的主訴開始，但對陽性癥狀的性質特點和伴隨癥狀的詢問不能深入，常忽略一些重要的陰性癥狀和體征；對人體功能性健康型態(tài)的部分內容未能很好理解，尤其是關于情緒、心理感受、角色、壓力等方面的問診技巧欠缺；寫主訴不夠簡明扼要，不能體現疾病的特點；病史的敘述不能按疾病發(fā)生、發(fā)展和診治的時間順序描述，用詞欠嚴謹，未能轉化為醫(yī)學術語。

4 在問診實驗課中應用標準化病人存在的問題及對策

4.1 標準化病人的功能沒有充分利用

標準化病人能發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教學指導者三種功能[3]，在問診實驗課中標準化病人主要承擔了病人的角色，還未充分挖掘其評估者和教學指導者的作用。今后可在教學中加入標準化病人的反饋環(huán)節(jié)，由他們現場指出學生問診的錯漏及技巧方法的不足，并根據學生問診的綜合表現評分。這有利于學生更好地掌握問診的要點，同時，教師也可從中發(fā)現教學中存在的問題，從而改進教學方法，提高教學質量。

4.2 標準化病人不能完全模擬真實病人

標準化病人雖經過培訓，但無法完全模仿真實病人的所有癥狀和體征[4]，如頭暈、乏力、咳嗽、心前區(qū)疼痛等可模仿，卻無法模仿發(fā)熱、肺部的干濕啰音、心臟雜音、皮膚瘀點和瘀斑、眼瞼和下肢水腫等癥狀及體征，這導致學生對疾病不能產生真實的感性認識，教學效果大打折扣。為此，選用患有慢性病的老年人扮演標準化病人更合適，因為他們有相應的癥狀和體征，對疾病感受深切，病史描述更真實生動。

4.3 標準化病人的培訓劇本不能滿足護理專業(yè)的需要

標準化病人的培訓劇本主要以疾病為中心，內容涉及疾病的陽性癥狀和體征，疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療過程[5]，但缺乏對病人的情緒、角色、壓力、價值觀等心理評估和社會評估等培訓內容。當護理專業(yè)學生以“生物—心理—社會”醫(yī)學模式對病人問診時，標準化病人常不知如何回答或隨意回答，致使學生無法作出正確的評估。因此，在標準化病人用于護理專業(yè)的問診實驗課之前，需對其進行心理評估和社會評估等相關方面的培訓以滿足教學的需要。

4.4 標準化病人的數量無法滿足教學需要

標準化病人的數量影響了教學質量的提高，由于實驗中多名學生同時問診一個標準化病人，有的學生問診積極，有的學生只記錄不問診，造成學生參與問診的機會不均等、教學滿意度下降。此外，問診時間過長和反復問診可導致標準化病人因疲乏而使表演的逼真性與穩(wěn)定性下降，甚至在回答時使用醫(yī)學術語和暗示性語言，影響了學生對問診線索的判斷。標準化病人數量不足的原因主要是：一方面，標準化病人的費用較高，每人每次兩學時實驗課的報酬為45元；另一方面，絕大部分標準化病人的工作時間常與實驗課時間沖突。因此，學生一對一問診標準化病人的理想狀態(tài)難以實現。

[1]裴鳳華，劉冰熔，李劍峰.標準化病人——現代高等醫(yī)學教育新模式的探索[J].中國高等醫(yī)學教育，2007（8）：87-88.

[2]鐘玉杰，王敏，李勤.從10年文獻回顧分析我國標準化病人教學的發(fā)展[J].中華護理雜志，2009，44（3）：259-261.

[3]吳凡，許杰洲.標準化病人在醫(yī)學生問診技能訓練中的應用[J].醫(yī)學教育探索，2006，5（12）：1146-1147.

[4]沈婷，鄒揚，繆青，等.標準化病人（SP）的培訓[J].中國高等醫(yī)學教育，2006（9）：87-90.

[5]徐云燕，白露，岳鳳蓮.標準化病人的培訓及管理[J].中國高等醫(yī)學教育，2008（3）：101-102.

G424.31

B

1671-1246（2014）05-0095-03