胡云根，沈福祥，方偉利

有限切開(kāi)脛骨內(nèi)側(cè)鎖定解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果觀察

胡云根，沈福祥，方偉利

目的探討有限切開(kāi)脛骨內(nèi)側(cè)鎖定解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果。方法脛骨遠(yuǎn)端骨折患者67例，按AO/ASIF骨折分類為A型25例，B型27例，C型15例。均采用有限切開(kāi)脛骨內(nèi)側(cè)鎖定解剖鋼板固定治療，并進(jìn)行隨訪和療效評(píng)價(jià)。結(jié)果66例獲得隨訪，1例失訪。隨訪時(shí)間7～15個(gè)月，平均11個(gè)月，均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間5.3個(gè)月；其中2例淺表皮膚壞死，換藥后愈合，無(wú)切口感染。末次隨訪按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)35例，良26例，中5例，優(yōu)良率92%。結(jié)論有限切開(kāi)內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折符合生物力學(xué)固定原則，避免了傳統(tǒng)方法的弊端，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床常見(jiàn)，骨折接近或累及關(guān)節(jié)面，由于解剖上的特點(diǎn)，采用髓內(nèi)釘固定難以獲得穩(wěn)定的固定，而行外固定支架固定存在釘?shù)栏腥炯瓣P(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。近年來(lái)，浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院采用有限切開(kāi)內(nèi)側(cè)鎖定解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2007年5月至2011年12月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者67例，其中男43例，女24例；年齡19 ～68歲，中位年齡38歲。損傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?6例，高處墜落傷19例，重物砸傷12例。其中閉合性骨折59例，開(kāi)放性骨折8例（GustiloⅠ型6例，Ⅱ型2例）；采用AO/ASIF骨折分類，A型25

例，B型27例，C型15例；合并腓骨上端骨折12例，腓骨下端骨折23例，下脛腓聯(lián)合分離5例。

1.2 治療方法對(duì)閉合骨折患者行常規(guī)跟骨牽引；開(kāi)放骨折GustiloⅠ型患者先行清創(chuàng)閉合創(chuàng)面，與閉合骨折患者同樣常規(guī)跟骨牽引，采用甘露醇消腫治療，傷后5～14 d，待軟組織情況好轉(zhuǎn)，腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。開(kāi)放骨折GustiloⅡ型行急診手術(shù)固定。

本組患者手術(shù)采用硬膜外麻醉，常規(guī)應(yīng)用止血帶。根據(jù)脛腓骨骨折的情況決定手術(shù)的先后順序。如果合并腓骨上端骨折，則只行脛骨骨折手術(shù)；如果合并腓骨下端骨折，同時(shí)粉碎不嚴(yán)重，或伴下脛腓聯(lián)合分離，則先經(jīng)外踝切口，用1/3管型或重建鋼板內(nèi)固定；如果腓骨為嚴(yán)重粉碎骨折，難以恢復(fù)并維持正常的長(zhǎng)度，則先固定脛骨遠(yuǎn)端，再?gòu)?fù)位固定腓骨。在處理脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，自內(nèi)踝前緣向近端作4～6 cm切口，保護(hù)大隱靜脈，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，必要時(shí)取髂骨植骨，骨折線未累及關(guān)節(jié)面時(shí)，C形臂X線透視機(jī)輔助下閉合復(fù)位，在助手維持牽引下使用前內(nèi)側(cè)入路，長(zhǎng)約3 cm，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，用骨膜剝離器沿深筋膜與骨膜之間潛行向上剝離，形成一軟組織隧道，自該切口向近端插入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定解剖鋼板（史賽克公司），透視下確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板位置良好后，用一塊同樣的鋼板于皮外定位釘孔，小切口擰入鎖定螺釘。一般在骨折遠(yuǎn)近端各需3枚以上的螺釘固定。

術(shù)后抬高患肢及彈性繃帶固定，3 d后行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸鍛煉。6～8周后扶雙拐部分負(fù)重行走。以后根據(jù)X線攝片決定完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

本組66例獲得隨訪，1例失訪。隨訪時(shí)間7～15個(gè)月，平均11個(gè)月，均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間5.3個(gè)月；其中2例淺表皮膚壞死，換藥后愈合，無(wú)切口感染。末次隨訪按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)35例，良26例，中5例，優(yōu)良率92%。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端是踝關(guān)節(jié)的主要組成部分，解剖形態(tài)復(fù)雜。其橫切面從三角形轉(zhuǎn)變?yōu)樗倪呅?，軟組織覆蓋薄弱，脛骨遠(yuǎn)端血供2/3由髓內(nèi)滋養(yǎng)血管供應(yīng)，1/3由骨膜提供，骨折后滋養(yǎng)血管受損；采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療需大面積骨膜剝離，進(jìn)一步破壞骨折端血運(yùn)，加重了對(duì)軟組織的損傷，提高了骨折不愈合可能。而手術(shù)的目的是引導(dǎo)和支持骨的愈合過(guò)程，隨著骨折內(nèi)固定治療從機(jī)械力學(xué)向生物力學(xué)轉(zhuǎn)變，骨折治療的重點(diǎn)更重視骨的生物學(xué)特性，強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨及周圍軟組織的血運(yùn)，減少對(duì)骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境的干擾，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，提倡功能復(fù)位，間接復(fù)位和生物學(xué)固定。

采用有限切開(kāi)技術(shù)，使用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定解剖鋼板治療脛骨下端骨折的方法既符合張力帶原則，同時(shí)又保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，減少了軟組織并發(fā)癥。鎖定鋼板以其堅(jiān)固的自身成角穩(wěn)定設(shè)計(jì)和對(duì)骨膜的不接觸壓迫為特點(diǎn)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）鎖定鋼板可以作為內(nèi)固定支架，鋼板不與骨膜接觸，使鋼板對(duì)骨膜的壓力降到最低，從而減少對(duì)血供的影響。（2）鎖定鋼板釘板之間通過(guò)螺紋鎖定，釘板之間整體穩(wěn)定性好，鎖定螺釘抗拔出的力量更大，降低了骨折移位概率，接骨板即使未達(dá)到完全的解剖塑形，仍可以維持骨折端復(fù)位后的位置，允許術(shù)后早期的功能鍛煉。尤其適用于骨質(zhì)疏松患者骨折的固定[2]。（3）鎖定鋼板較薄，對(duì)軟組織的刺激較小，術(shù)后切口更容易Ⅰ期閉合。（4）鎖定鋼板因位于骨膜與深筋膜之間，較常規(guī)接骨板有更好的抗感染能力。由于采用有限切開(kāi)技術(shù)，不暴露或部分暴露骨折端和關(guān)節(jié)面，對(duì)骨折端血供破壞少，保證骨折愈合所需的生物學(xué)環(huán)境，符合生物學(xué)接骨術(shù)的理念。

骨折的移位是損傷結(jié)果的體現(xiàn)，移位的過(guò)程存在多種移位方式的組合，骨折端常有軟組織嵌頓，復(fù)位時(shí)應(yīng)遵循間接復(fù)位的原則，應(yīng)循損傷相反方向逐步復(fù)位骨折，使主要骨折塊得到復(fù)位，同時(shí)可結(jié)合C形臂X線透視機(jī)確認(rèn)骨折對(duì)位，脛骨長(zhǎng)度和軸向力線的恢復(fù)情況，也可采用Krettek等[3]介紹的判斷脛骨軸線的放射學(xué)指標(biāo)：骨皮質(zhì)臺(tái)階征長(zhǎng)骨前后徑與左右徑不一，皮質(zhì)厚度在兩個(gè)方向上也不同，該方法適用簡(jiǎn)單骨折。不恰當(dāng)?shù)臓恳?，折頂不但不能?fù)位，反而加重軟組織的二次損傷，提高骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生率。

正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，能降低手術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。閉合性骨折及開(kāi)放創(chuàng)面較小的患者的處理不強(qiáng)調(diào)急診手術(shù)內(nèi)固定，先在跟骨牽引條件下，引導(dǎo)患者行患肢足趾的屈伸鍛煉，通常在傷后5～14 d，局部軟組織損傷引起的腫脹等炎癥反應(yīng)減輕，皮膚紋理重現(xiàn)之后進(jìn)行手術(shù)。在過(guò)去的30年經(jīng)歷了由早期全面處理原則到損傷控制骨科的過(guò)程，產(chǎn)生了損傷控制骨科理論[4]，其特點(diǎn)是初始暫時(shí)骨折固定，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行確定性處理，可以明顯的降低手術(shù)創(chuàng)口皮膚壞死，鋼板外露及感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與傳統(tǒng)的固定方法相比，有限切開(kāi)微創(chuàng)鎖定鋼板植入保護(hù)了骨折周圍的生物學(xué)環(huán)境，提供了穩(wěn)定的機(jī)械力學(xué)環(huán)境，具有固定牢靠，血運(yùn)破壞小，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的較好方法，但必須正確掌握其操作的手術(shù)技巧，才能有效地提高其臨床療效。

[1]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fracturesandcorrelaton withresults after rigid internal fixaction[J].Clin Orthop Relat Res,1983,178:7-25.

[2]HernanzGY,DiazMA,JaraSF,et al.Earlyresultswiththenewinternal fixatorsystems LCP and LISS:prospective study[J].Acta Orthop Belg,2007,73(1):67-69.

[3]Krettek C,Miclau T,Grun O,et al.I-ntraoperative control of ares,rotation and length infemoral and tibial fractures; technical note[J].Injury,1998,29(3):29-39.

[4]王雷,蔣電明.損傷控制骨科的理論與實(shí)踐[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(6):561-564.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.062

R683.42

A

1671-0800(2014)08-1026-02

311201杭州，杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

胡云根，Email：hyg3541@ sina.com