王國(guó)慶，胡涌亮，管四炎，蔣曙

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折效果觀察

王國(guó)慶，胡涌亮，管四炎，蔣曙

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的療效。方法35例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折采用PFNA治療，觀察其療效。結(jié)果本組手術(shù)時(shí)間為45～65min，術(shù)中出血量為50～110ml。均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，末次隨訪采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)22例，良10例，可3例，優(yōu)良率91.4%。結(jié)論老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折行PFNA固定，符合生物力學(xué)要求，且對(duì)機(jī)體干擾輕，符合微創(chuàng)理念，值得推廣。

老年人；股骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

老年髖部骨折臨床常見，且大多合并有高血壓病、糖尿病及心臟病等慢性疾病，早期手術(shù)治療能顯著降低病死率和致殘率[1]。近年來，浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至

2012年12月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者35例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；骨折按改良Evans分型均在Ⅲ型及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；病理性骨折；麻醉ASA分級(jí)在Ⅲ以上者。

本組男20例，女15例；年齡62～85歲，中位年齡78歲。骨折分型采用改良Evans分型，Ⅲ型10例，Ⅳ型11例，Ⅴ型14例。致傷原因?yàn)樗?4例，交通傷1例。合并原發(fā)性高血壓病12例，糖尿病4例，心律失常5例（心房顫動(dòng)4例，室性期前收縮1例），慢性阻塞性肺病2例；其中合并2種疾病者4例（糖尿病+高血壓病2例，高血壓病+心律失常2例）。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～7 d，平均3.5 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后下肢皮膚牽引，完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，重點(diǎn)評(píng)估心肺功能，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況及貧血情況，對(duì)合并基礎(chǔ)疾病者及經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的疾病及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療。高血壓病者血壓控制在160/90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）以內(nèi)，服用利血平類藥物者停藥5～7 d，改服其他降壓藥；糖尿病患者血糖控制在11.1mmol/L之內(nèi)；心律失常者服用抗心律失常藥物后，復(fù)查心電圖，結(jié)合患者癥狀綜合評(píng)估。所有患者術(shù)前麻醉會(huì)診ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)及以下。預(yù)計(jì)3d后手術(shù)者，術(shù)前皮下注射低分子量肝素鈣針，術(shù)前24 h停用。

1.3 手術(shù)方法采用腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻，合并血小板減少者采用喉罩全身麻醉，患肢牽引床上牽引復(fù)位，患肢與軀干保持15°左右內(nèi)收，C形臂X線透視機(jī)透視證實(shí)骨折端位置滿意，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方作3 cm的縱形切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，C形臂X線透視機(jī)透視顯示導(dǎo)針位置、方向良好后，選擇直徑合適的PFNA主釘插入髓腔，通過導(dǎo)向器向股骨頭頸內(nèi)置入導(dǎo)針，正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針在股骨頸中心偏下，距股骨頭軟骨下骨0.5～1 cm，測(cè)深后沿導(dǎo)針鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)骨并沿導(dǎo)針擊入螺旋刀片，透視證實(shí)螺旋刀片深度合適后，鎖緊螺旋刀對(duì)骨折進(jìn)行加壓，鎖定遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定螺釘，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后靜脈使用頭孢2代抗生素24 h預(yù)防切口感染，當(dāng)天使用氣壓泵及CPM機(jī)治療，術(shù)后8h使用低分子量肝素鈣針預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者搖高床頭、翻身，逐漸坐起過度到在助步器不負(fù)重行走，4 ～6周復(fù)查X線片示有骨痂生長(zhǎng)時(shí)允許患者部分負(fù)重，負(fù)重程度以無痛或者可忍受疼痛為原則，骨折粉碎及骨量明顯減少者相應(yīng)延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間，術(shù)后12周復(fù)查片提示骨折獲得臨床愈合可完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間45～65min，平均55min；術(shù)中出血量50～110 ml，平均65 ml。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白＜80 g/L者，輸注紅細(xì)胞懸液1～2 U，余給予鐵劑及中成藥補(bǔ)血藥治療貧血。本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月。所有患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)獲得臨床愈合，末次隨訪采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)22例，良10例，可3例，優(yōu)良率91.4%。

3 討論

老年患者尤其是高齡患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松癥在胸腰椎、橈骨遠(yuǎn)端及髖部表現(xiàn)尤為突出。由于股骨近端為豐富的松質(zhì)骨，血供充足，為骨愈合提供了可能，所以絕大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折都可以通過合適有效的固定獲得良好的治療效果，極少數(shù)需要一期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。該類患者常合并較多的慢性系統(tǒng)性疾病，而且高齡患者體質(zhì)大多相對(duì)差，長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致原發(fā)疾病加重，隨著臥床時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)癥幾乎是不可避免，病死率及致殘率高。為了盡早恢復(fù)下肢功能，手術(shù)治療成為積極有效手段。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇何種內(nèi)固定物仍存在不同意見[2]。目前臨床上應(yīng)用于該部位的內(nèi)固定物可分為髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)，前者包括動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）、動(dòng)力髁螺釘（DCS）及股骨近端解剖鎖定鋼板等，后者包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）及PFNA等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。DHS曾經(jīng)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，但存在諸多缺點(diǎn)與限制，如手術(shù)切口暴露廣泛、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[3]，對(duì)于改良Evans分型為Ⅰ～Ⅱ，無明顯骨質(zhì)疏松者仍然是較好的選擇。對(duì)于改良Evans分型在Ⅲ型及以上者，筆者選用PFAN作為內(nèi)固定材料，PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，具有髓內(nèi)中立固定的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨折是否穩(wěn)定要求不高，其螺旋刀片具有很強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐作用，通過將刀片擊入而非旋入股骨頸，擠壓周圍的骨質(zhì)，這樣可以增加內(nèi)固定物周圍的初始骨密度和骨量，提高螺旋刀片的錨合力，同時(shí)利用擠壓的骨組織在力學(xué)上的回彈效應(yīng)，增加螺旋刀片和骨的接觸面積，這對(duì)骨質(zhì)疏松者尤顯重要，減少螺旋刀片切出股骨頭的危險(xiǎn)。其主釘有6°的外偏角與股骨解剖形態(tài)匹配，可以從大轉(zhuǎn)子插入，相對(duì)柔韌的釘尾使插入更方便，又因距鎖釘距離較遠(yuǎn)，避免骨局部應(yīng)力集中而繼發(fā)股骨骨折。Sadowski等[4]對(duì)不同股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，對(duì)于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。理論上PFNA適用于所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，但對(duì)于年輕骨量好改良EvansⅠ～Ⅱ患者、身材特矮小的老年婦女及骨骼發(fā)育有畸形的患者一般選用髓外固定系統(tǒng)，另外臨床上麻醉ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)以上者，對(duì)麻醉手術(shù)耐受性差的患者采用外固定支架固定。本組末次隨訪采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)22例，良10例，可3例，優(yōu)良率91.4%。

PFNA操作雖然簡(jiǎn)單，但如果操作不當(dāng)仍然會(huì)有失敗的風(fēng)險(xiǎn)，在行手術(shù)前需要做好以下幾方面的工作。（1）術(shù)前仔細(xì)閱片，由體位不能配合往往不能得到標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，CT三維重建檢查可以清楚顯示骨折端移位情況，預(yù)判復(fù)位難易程度；（2）患者體位：利用縱向牽引內(nèi)旋內(nèi)收等手法復(fù)位，在復(fù)位過程中仔細(xì)體會(huì)牽引的力量及內(nèi)旋的角度，以下肢適中張力為宜，防止過牽或牽引不足，內(nèi)旋時(shí)有阻力感，一般處于中立位或輕度內(nèi)旋位，下肢中立位，對(duì)肥胖者患肢輕度內(nèi)收，利于置釘，良好的復(fù)位是手術(shù)成功的前提，在手術(shù)前盡量使復(fù)位達(dá)到治療要求，不要過度期待術(shù)中通過髓內(nèi)釘糾正[5]；（3）尖釘距要控制在10～20mm，

要求在正位上螺旋刀片在股骨頸的中部或下半部分，側(cè)位上位于股骨頸中央，深度掌握在軟骨下0.5～1.0 cm。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用PFNA固定，符合生物力學(xué)要求，且符合微創(chuàng)理念，是目前治療老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的首選方法。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:866.

[2]戴兵,孟祥德,駱洪濤,等.三種手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12（7）:688-690.

[3]梁吉華,史源欣,邵偉忠,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華骨科創(chuàng)傷雜志, 2011,13(9):888-890.

[4]Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M,et al. Treatment of reverseoblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an in-tramedullary nail or a 95 degrees screw-plate:a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84:372-381.

[5]周家鈐,李兵,李海豐,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位技巧[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(4):299-303.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.060

R683.42

A

1671-0800(2014)08-1023-03

324000浙江省衢州，衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院

王國(guó)慶，Email：guoqingqingfen@sohoo.com