張瑜，岑雪英，霍強(qiáng)，楊春波，張飛

改良Miccoli微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)療效分析

張瑜，岑雪英，霍強(qiáng)，楊春波，張飛

目的探討改良Miccoli微創(chuàng)內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)的臨床療效。方法248例甲狀腺腫瘤患者分為兩組，其中135例采取改良Miccoli手術(shù)（治療組），113例采用傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)（對(duì)照組），比較兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用等。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論改良Miccoli術(shù)具有切口小、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

甲狀腺腫瘤；微創(chuàng)；甲狀腺切除術(shù)

內(nèi)鏡輔助下頸部小切口甲狀腺手術(shù)（Miccoli）[1]是近年甲狀腺外科主要的發(fā)展方向之一，這種手術(shù)方式最大的意義在于為病人解決疾病的同時(shí)真正達(dá)到微創(chuàng)要求，且兼具美容效果，符合現(xiàn)代人對(duì)高質(zhì)量生活水平的要求與審美觀。Miccoli術(shù)式1997年由意大利醫(yī)生Miccoli提出，后經(jīng)國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者的技術(shù)改進(jìn)，使其得到廣泛應(yīng)用[2]。本文就寧波市第七醫(yī)院實(shí)施的248例甲狀腺手術(shù)的情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2011年5月至2013年5月收治的甲狀腺腫瘤患者248例，其中女155例，男93例。年齡17～67歲，中位年齡43歲。實(shí)質(zhì)性腫塊直徑2.0 cm～4.8cm，平均2.3cm，最大囊性單發(fā)腫塊8 cm。病理證實(shí)甲狀腺良性腫瘤101例，甲狀腺癌147例。其中135例采取改良Miccoli手術(shù)（治療組），113例采用傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)（對(duì)照組）。治療組男53例，女82例；年齡17 ～62歲，中位年齡41歲。對(duì)照組男40例，女73例；年齡20～67歲，中位年齡44歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組患者取仰臥位，肩部墊高，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口6～8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌，用組織鉗牽開(kāi)頸闊肌，在其深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，用無(wú)菌紗布保護(hù)切口，牽開(kāi)上下皮瓣，切開(kāi)頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜，然后上下切開(kāi)，探查甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)良性結(jié)節(jié)，則將結(jié)節(jié)及周圍少量組織切除，結(jié)扎切面出血點(diǎn)，縫合切面；若術(shù)中冰凍為惡性，則行甲狀腺癌根治術(shù)。

1.2.2 治療組患者取平臥位，頭略后仰，操作時(shí)主刀持器械，一助扶鏡，先行切口定位，于頸前皮紋處作一長(zhǎng)2～3 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、帶狀肌表面上下稍作潛行分離，切開(kāi)白線2～3 cm，稍鈍性分離腺體帶狀肌肌間隙后，上建腔器，導(dǎo)入內(nèi)鏡，在鏡下視野擴(kuò)大腔隙，直至腺葉上下極和整個(gè)外側(cè)緣完全暴露，然后以超聲刀，輔以彎型吸引剝離器等器械配合進(jìn)行手術(shù)[3]。對(duì)良性腫瘤行最小化腺葉部分切除[4]，若術(shù)中冰凍為惡性則適當(dāng)延長(zhǎng)切口至4 cm左右[5]，行腺葉切除、淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)。＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況治療組切口長(zhǎng)度（2.03±0.58）cm，術(shù)后引流量（21.5±10.3）ml，住院時(shí)間（3.7±1.8）d；對(duì)照組切口長(zhǎng)度（6.24±1.25）cm，術(shù)后引流量（38.5±17.5）ml，住院時(shí)間（4.9±2.43）d，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.601、2.895、2.635，均＜0.05）。治療組手術(shù)時(shí)間（62.5±21.3）min，住院費(fèi)用（7471.5±1025.4）元，術(shù)中出血量（15.4±5.3）ml；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（63.8±18.5）min，住院費(fèi)用（7285.4±957.42）元，術(shù)中出血量（18.7±3.2）ml，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.143、1.279、1.286，均＞0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥本組248例患者手術(shù)均順利完成，治療組2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，1例術(shù)后出現(xiàn)肢端麻木，1周后恢復(fù)；對(duì)照組1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，1個(gè)月后恢復(fù)。

3 討論

甲狀腺疾病多發(fā)于中青年女性[6]，常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷大，頸部瘢痕明顯，不符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)及人性化的理念。內(nèi)鏡輔助下頸部小切口甲狀腺手術(shù)以其安全可靠、出血少、疼痛輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)和相對(duì)美容的效果，愈來(lái)愈廣泛地被醫(yī)生和患者接受。

內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)主要特點(diǎn)是使用專用WSM-I型建腔器、內(nèi)鏡、超聲刀配合進(jìn)行手術(shù)。超聲刀作為小空間條件下操作的基本器械，輔以吸引剝離器等器械，雙械配合解決了小空間條件下實(shí)施手術(shù)的操作難題：結(jié)扎和止血[7]。 WSM-I型建腔器對(duì)腔室可進(jìn)行三維調(diào)節(jié)，有很好的穩(wěn)定性[8]。改良Miccoli手術(shù)時(shí)在頸部作一2～3 cm皮紋切口，通過(guò)內(nèi)鏡、超聲刀的完美結(jié)合，使手術(shù)真正做到微創(chuàng)，幾乎不出血，療效可靠。改良Miccoli手術(shù)切口位于病灶附近，路徑短，術(shù)中操作與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相差不大，易于上手，但要達(dá)到較熟練的程度學(xué)習(xí)周期需有30例左右改良Miccoli手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[9]。改良Miccoli手術(shù)變通性好，如有中轉(zhuǎn)開(kāi)放的必要時(shí)，僅需將切口稍作延長(zhǎng)即可，雖術(shù)后頸部仍有瘢痕，但將傳統(tǒng)手術(shù)的6～8 cm切口縮短到2 cm左右已是很大進(jìn)步。手術(shù)時(shí)精心選擇切口（順應(yīng)皮紋、選擇黃金分割點(diǎn)）[10]，術(shù)中使用膠貼保護(hù)切口，采用減張縫合、皮內(nèi)縫合，并使用皮膚拉合紙膠充分減張。手術(shù)時(shí)無(wú)需大片游離皮瓣，無(wú)需建立潛腔，真正做到微創(chuàng)、美容的目的。

綜上所述，改良Miccoli手術(shù)作為一種借助內(nèi)鏡技術(shù)、超聲刀、建腔器的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、安全、美觀、恢復(fù)快及術(shù)后滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.057

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1671-0800(2014)08-1018-03

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