費(fèi)挺，劉忠，余勤

全結(jié)腸系膜切除概念下腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)25例臨床分析

費(fèi)挺，劉忠，余勤

目的探討全結(jié)腸系膜切除（CME）概念下的腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)的可行性。方法回顧性分析25例行CME概念下腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果手術(shù)均取得成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間147～251 min，平均（186±35）min；術(shù)中出血量50～120 ml，平均（77±24）ml；淋巴結(jié)清掃13～30枚，平均（20±5）枚；術(shù)后住院時(shí)間10～15 d，平均（12.0±2.2）d。術(shù)后3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，無手術(shù)后死亡。隨訪4～22個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論CME概念下的腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕及康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，安全可行的，值得臨床推廣使用。

結(jié)腸腫瘤；結(jié)腸系膜；腹腔鏡

2009年，德國的Hohenberger教授首先提出了結(jié)腸癌手術(shù)治療的系膜完整切除（CME）概念，這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵是將結(jié)腸腫瘤連同結(jié)腸系膜在壁層筋膜上分離，并將腫瘤供應(yīng)血管根部進(jìn)行結(jié)扎，按照解剖層面完整切除標(biāo)本并獲得最多的淋巴結(jié)，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)，提高患者生存率。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用CME概念下的腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2012年6月至2013年12月收治的右半結(jié)腸癌患者25例，均采取CME概念下的腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)。其中男18例，女7例；年齡26～81歲，平均56歲。其中升結(jié)腸癌15例，回盲部癌6例，肝曲癌4例。所有患者術(shù)前均行全結(jié)腸鏡檢查、組織活檢或術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤，排除良性病變及腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 手術(shù)方法于臍下緣置入10mm套管針及腹腔鏡頭，左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入12 mm套管針為主操作孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置人5 mm套管針為副操作孔。氣腹維持在12～14 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）?；颊咧糜陬^低足高位，身體左傾，小腸撥向左上腹，顯露升結(jié)腸系膜，辨認(rèn)腸系膜上靜脈（SMV）主干及右側(cè)分支，牽引回結(jié)腸血管蒂，在其下方開始，以超聲刀切開SMV表面系膜及血管鞘，鞘內(nèi)沿著SMV走行向頭側(cè)解剖，越過十二指腸水平段前方，到達(dá)胰頸部，沿途定位回結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干（Henle干）及中結(jié)腸血管，根部解剖并離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管右支（肝曲腫瘤需要切斷胃網(wǎng)膜右靜脈及中結(jié)腸血管主干），清除沿SMV分布的淋巴組織，裸化SMV的前面及右側(cè)半。在SMV右緣切開右結(jié)腸系膜，進(jìn)入結(jié)腸系膜后葉（Toldt筋膜）與腎前筋膜（Gerota筋膜）間的融合筋膜間隙，由內(nèi)向外周進(jìn)行銳性分離，越過腰大肌、輸尿管、性腺血管。到達(dá)升結(jié)腸在側(cè)腹壁的附著處；向頭側(cè)越過胰頭及十二指腸前方，到達(dá)橫結(jié)腸系膜根部，離斷橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)半，進(jìn)入網(wǎng)膜囊；尾側(cè)分離到達(dá)回腸系膜根部下緣，分離一段回腸系膜?；颊吒念^高足低位，使小腸移向左下腹，橫結(jié)腸向左下移位，在胃網(wǎng)膜血管弓下方，向右側(cè)切斷胃結(jié)腸韌帶、切除右半大網(wǎng)膜，繼續(xù)向右切斷肝結(jié)腸韌帶和右膈結(jié)腸韌帶。切開升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，完成右半結(jié)腸及其系膜的游離。上腹正中作一4～6 cm（具體根據(jù)腫瘤大小決定）切口，塑料袋保護(hù)切口，體外切除右半結(jié)腸包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠的腸段，行回腸結(jié)腸吻合術(shù)，徹底止血后升結(jié)腸旁溝放置引流管自右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)引出，縫合腹壁戳口。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及不良反應(yīng)情況。

1.4 隨訪全組25例患者均獲得隨訪，時(shí)間4～22個(gè)月，采用門診及電話咨詢方式，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查腫瘤指標(biāo)，每6個(gè)月復(fù)查腹腔CT。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)手術(shù)時(shí)間147～251 min，平均（186±35）min；術(shù)中出血量50～120ml，平均（77±24）m1；肛門排氣時(shí)間3～6d，平均（3.5±1.4）d；住院時(shí)間8～15d，平均（12.0±2.2）d。術(shù)后切口感染2例，肺部感染1例，無手術(shù)后死亡患者。

2.2 淋巴清掃及標(biāo)本病理分期淋巴結(jié)清掃13～30枚，平均（20±5）枚。腫瘤標(biāo)本病理分期TMN分期ⅡA期4例、ⅡB期5例、ⅢA期7例、ⅢB期7例、ⅢC期2例。病理分型均為腺癌，其中低分化腺癌7例，中分化腺癌12例，高分化腺癌6例。

2.3 隨訪情況全組患者術(shù)后隨訪4～22個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

2009年Hohengerger等[1]首先提出了CME作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念，并認(rèn)為CME可以明顯改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后。這一理念的提出引起了極大反響，成為繼全直腸系膜切除（TME）提出后，結(jié)直腸癌治療的又一個(gè)新的里程碑。其對1 329例RO切除的結(jié)腸癌患者的

資料進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)患者5年局部復(fù)發(fā)率由未應(yīng)用CME的6.5%降至3.6%，5年生存率較以往的82.1%提高至89.1%，同時(shí)CME術(shù)后的并發(fā)癥并未明顯增加；同時(shí)該項(xiàng)研究中Ⅲ期結(jié)腸癌5年生存率高達(dá)70%以上[2]。國外報(bào)道在1 197例結(jié)腸癌傳統(tǒng)手術(shù)及814例CME手術(shù)中，Ⅲ期結(jié)腸癌5年生存率分別為40%和60%[3]。Pramateftakis等[4]發(fā)現(xiàn)CME結(jié)腸癌根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%，與傳統(tǒng)術(shù)式相比并不增加手術(shù)并發(fā)癥。West等[5]對比CME和傳統(tǒng)術(shù)式發(fā)現(xiàn)，CME不但明顯增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量，而且患者術(shù)后5年生存率得到顯著提高。

腹腔鏡CME手術(shù)入路有側(cè)方入路和中間入路，歐洲內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會將中間入路確定為腹腔鏡下各類結(jié)腸切除術(shù)的推薦入路。本組采用中間入路，先分離結(jié)扎血管再分離腸段，理論上更加符合腫瘤根治的不接觸原則，防止操作擠壓導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞隨血液播散[6]。應(yīng)用以回結(jié)腸血管為標(biāo)志的中間入路，打開腸系膜上靜脈血管鞘后由下向上解剖，沿途要清楚認(rèn)識右半結(jié)腸血管的變異，準(zhǔn)確定位后再行高位結(jié)扎，尤其是Henle干各支和橫跨于腸系膜上靜脈表面的右結(jié)腸動脈的辨認(rèn)。對于肝曲的腫瘤，需要結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管及清掃幽門下淋巴結(jié)，根部結(jié)扎結(jié)腸中血管，切除右2/3橫結(jié)腸及全部大網(wǎng)膜。完成中間的血管處理后，即可沿著融合筋膜間隙，向外側(cè)銳性分離結(jié)腸系膜，在正確的層面里應(yīng)該是一些疏松的蜘蛛網(wǎng)狀結(jié)締組織，不會有大出血或者損傷輸尿管的可能。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)侵犯Toldt筋膜造成間隙內(nèi)粘連，在確定其下方無重要結(jié)構(gòu)的前提下，可以楔形切除腫瘤床下方的Gerota筋膜，以求最大限度的避免腫瘤殘留。以回結(jié)腸血管為標(biāo)記的入路能快速準(zhǔn)確的進(jìn)入Toldt間隙，減少腸系膜上靜脈損傷的機(jī)會，縮短了手術(shù)時(shí)間[7]，有利于臟壁層筋膜間隙的暴露，可以很好地做到筋膜的銳性分離，既保證了手術(shù)的安全，也可以獲得最大的淋巴結(jié)清掃數(shù)量。Poon等[8]在研究中得出中間入路法獲得淋巴結(jié)數(shù)目多于側(cè)方入路的結(jié)論。Adamina等[9]報(bào)道右半結(jié)腸癌行腹腔鏡CME采用4孔操作中間入路，在技術(shù)層面上可行，并發(fā)癥發(fā)生率沒有提高，術(shù)后患者恢復(fù)快。

綜上所述，腹腔鏡中間入路行CME是完全可行的，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，具有術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快及出院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。由于CME是一個(gè)全新的概念，目前腹腔鏡CME手術(shù)研究較少，其遠(yuǎn)期療效尚需多中心大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.051

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