史曉薇，陸瀅

缺乏典型遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變的急性早幼粒細(xì)胞白血病14例臨床分析

史曉薇，陸瀅

目的探討缺乏典型細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變的急性髓系白血?。ˋML）的臨床特征、診斷及治療方法。方法共收集此類(lèi)病例14例，9例通過(guò)全反式維甲酸（ATRA）、砷劑（ATO）獲緩解，并予ATRA、ATO及化療交替鞏固治療；2例通過(guò)ATO聯(lián)合化療獲緩解，并予ATO、化療交替鞏固治療；3例按照AML治療。結(jié)果隨訪至2014年2月，1例僅接受2個(gè)療程化療后因經(jīng)濟(jì)原因中斷治療，后復(fù)發(fā)死亡；1例在緩解期間又繼發(fā)急性粒單核細(xì)胞白血病，因疾病未緩解死亡；2例失訪；余10例持續(xù)緩解。結(jié)論對(duì)于形態(tài)學(xué)診斷APL但缺乏典型細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變的AML病例，部分存在分子和遺傳學(xué)診斷的假陰性，需行熒光標(biāo)記原位雜交（FISH）技術(shù)檢測(cè)RAR基因以確診，此類(lèi)患者ATRA、ATO治療有效；如FISH檢測(cè)RARa基因陰性，則考慮AML，需按照AML方案進(jìn)行化療，該類(lèi)病例總體療效優(yōu)于其他類(lèi)型AML。

白血病，早幼粒細(xì)胞，急性；融合基因；維甲酸；亞砷酸

臨床上有一種特殊類(lèi)型的急性髓系白血?。ˋML），其形態(tài)學(xué)及免疫分型符合急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）表現(xiàn)，但PML-RAR融合基因陰性，染色體正?；驈?fù)雜核型，缺乏典型的t（15；17）易位。對(duì)于該類(lèi)患者的診斷和治療，有一定的異質(zhì)性，且目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很少，本文就此作一探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年3月至2013年7月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院收治缺乏典型遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變的APL 14例，其中男10例，女4例；年齡9～76歲。所有患者均進(jìn)行血象及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)（MICM）檢查。白細(xì)胞≤10×109/L者11例，＞10×109/L者3例；血小板≤4×109/L者7例，＞4×109/L 者7例；骨髓涂片見(jiàn)到異常早幼粒細(xì)胞43%～89%；免疫分型示CD13、CD33陽(yáng)性，HLA-DR及CD34陰性，符合APL表現(xiàn)。3例染色體復(fù)雜核型，不伴有t（15；17）易位，余11例正常核型。通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)檢測(cè)PML-RAR融合基因陰性。其中6例合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。14例患者中有10例進(jìn)一步行熒光標(biāo)記原位雜交（FISH）檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有8例患者存在RAR基因，因此診斷APL明確；其余2例RAR基因陰性，診斷為AML。

1.2 方法

1.2.1 誘導(dǎo)治療入院后一旦臨床高度考慮APL，結(jié)合骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)提示異常早幼粒細(xì)胞，免疫分型符合APL診斷，即給予全反式維甲酸（ATRA）20mg·m－2·d－1，分次口服誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化；同時(shí)加用砷劑（ATO）0.16mg·kg－1·d－1誘導(dǎo)分化及促進(jìn)細(xì)胞凋亡，每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)。若白細(xì)胞上升，提示治療有反應(yīng)，則繼續(xù)ATRA、ATO聯(lián)合治療。一旦白細(xì)胞＞10×109/L，加用高三尖杉酯堿1～4mg/d降白細(xì)胞，根據(jù)血象調(diào)整劑量，使白細(xì)胞控制在10×109/L左右，該部分病例列為A組。若白細(xì)胞不升，提示治療無(wú)反應(yīng)，結(jié)合融合基因及染色體結(jié)果（因該兩項(xiàng)結(jié)果晚于骨髓形態(tài)學(xué)結(jié)果回報(bào)），停用ATRA，繼續(xù)ATO治療，同時(shí)加用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度去甲氧柔紅霉素或柔紅霉素化療，可達(dá)緩解者列為B組。仍不能達(dá)緩解者根據(jù)骨髓情況選擇AML化療方案誘導(dǎo)緩解治療，該部分病例列為C組。

1.2.2 鞏固及維持治療A組給予標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的去甲氧柔紅霉素、柔紅霉素、高三尖杉酯堿或阿克拉霉素方案鞏固治療，以后再給予ATRA、ATO及上述化療方案交替治療共3年；第1年每月交替治療，第2年每3個(gè)月ATO或化療交替治療1次，第3年每6個(gè)月ATO或化療交替治療1次，間歇期加用ATRA 20 mg ·m－2·d－1×30 d。B組給予標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的去甲氧柔紅霉素、柔紅霉素、高三尖杉酯堿或阿克拉霉素方案鞏固治療，以后再給予ATO及上述化療方案交替治療。C組則根據(jù)AML的治療指南進(jìn)行治療。1.2.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治緩解期予三聯(lián)（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松）鞘內(nèi)注射治療，共6次。

1.2.4 誘導(dǎo)治療期間并發(fā)癥的防治每天行血常規(guī)、凝血功能（凝血時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、D二聚體、3P實(shí)驗(yàn)）檢查，每周行生化檢查，根據(jù)指標(biāo)及臨床情況酌情予抗凝、成分輸血、止血、護(hù)肝、抗感染及調(diào)整藥物劑量等措施，同時(shí)加強(qiáng)支持治療。

2 結(jié)果

14例全部獲得緩解，A組共9例，經(jīng)ATRA聯(lián)合ATO誘導(dǎo)治療后獲緩解；B 組2例，加用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度去甲氧柔紅霉素或柔紅霉素化療后緩解；C組3例，對(duì)ATRA聯(lián)合ATO誘導(dǎo)治療無(wú)反應(yīng)，后分別通過(guò)去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷、柔紅

霉素+阿糖胞苷及阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子（預(yù)激）方案獲緩解。隨訪至2014年2月，其中1例（C組）僅接受2個(gè)療程化療后因經(jīng)濟(jì)原因中斷治療，后復(fù)發(fā)死亡；1例（A組）在緩解期間又合并急性粒單核細(xì)胞白血病，因疾病未緩解死亡；2例（A、B組各1例）失訪；余10例持續(xù)緩解中，1年無(wú)病存活率90%（9/10），3年無(wú)病存活率80%（8/10），5年無(wú)病存活率60%（6/10），無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

目前所知，約98%的APL發(fā)生t （15；17）易位，分別在15和17號(hào)染色體上形成PML-RAR和RAR-PML融合基因[1]。本文A組病例無(wú)典型的遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變，而對(duì)ATRA聯(lián)合ATO治療有效，考慮以下可能：（1）APL患者易出現(xiàn)骨髓血凝固，細(xì)胞分裂象少；染色體結(jié)構(gòu)微小異常；融合基因PMLRAR的mRNA體外易降解均可能使PCR結(jié)果假陰性[1]，其實(shí)質(zhì)仍是APL。2009年后收治的該類(lèi)陰性患者，予FISH技術(shù)檢測(cè)，8例得到陽(yáng)性結(jié)果（2009年前因認(rèn)識(shí)有限未檢測(cè)）。同樣也有報(bào)道提到FISH技術(shù)未檢測(cè)到該融合基因者通過(guò)PCR技術(shù)檢測(cè)到[2]?？梢?jiàn)各種檢測(cè)技術(shù)都有假陰性可能，有必要的病例盡量幾種方法聯(lián)合。（2）存在非典型易位，t （11；17）（q23；q21）、t（5；17）（q35；q21）、t（11；17）（q13；q21）或17q11-21的中間缺失，分別形成PLZF-RAR、NPMRAR、NuMA-RAR和Stat5b-RAR融合基因[3]。研究發(fā)現(xiàn)ATRA對(duì)具有NPMRAR、NuMA-RAR這兩種融合基因的APL也有效[4-5]。（3）ATO在較低濃度時(shí)促使細(xì)胞分化，較高濃度時(shí)誘導(dǎo)凋亡，不依賴(lài)PML-RAR融合蛋白存在[1]。Lou 等[6]分析了271例接受ATO為基礎(chǔ)聯(lián)合化療治療的APL患者，對(duì)比了僅有t （15；17）易位及復(fù)雜核型的病例，兩者在無(wú)復(fù)發(fā)存活時(shí)間上并無(wú)顯著差異，并指出該方案對(duì)復(fù)雜核型患者有益。本文其中1例染色體復(fù)雜核型者，伴t（5；17）易位，ATRA聯(lián)合ATO治療獲緩解，緩解后ATRA、ATO及化療交替的鞏固方案，長(zhǎng)期療效好。B組、C組病例無(wú)相關(guān)融合基因及染色體異常，對(duì)ATRA聯(lián)合ATO治療無(wú)反應(yīng)，診斷為非APL的AML，B組加用蒽環(huán)類(lèi)藥物化療最終獲緩解，C組按AML治療。現(xiàn)B組1例存活時(shí)間56個(gè)月，C組2例存活時(shí)間28 及8個(gè)月，持續(xù)緩解，近期療效可，原因可能為其腫瘤細(xì)胞形態(tài)類(lèi)似早幼粒細(xì)胞，免疫分型CD34、HLA-DR陰性，分化較原始細(xì)胞成熟，惡性程度相對(duì)較低。但對(duì)這一類(lèi)病例缺乏相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)。

綜上所述，有典型的APL骨髓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及免疫表型，但細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果陰性的病例，可考慮應(yīng)用多種檢測(cè)手段排除假陰性結(jié)果，同時(shí)行FISH檢測(cè)RARa基因，陽(yáng)性且對(duì)ATRA聯(lián)合ATO誘導(dǎo)緩解治療有效的患者仍需考慮APL；如FISH檢測(cè)陰性，ATRA聯(lián)合ATO治療無(wú)效，需考慮AML可能，及時(shí)調(diào)整治療方案予以正規(guī)化療，以免延誤病情，并為下一步的積極治療如造血干細(xì)胞移植作準(zhǔn)備。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.046

R733.7

A

1671-0800(2014)08-1001-02

315040寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院

史曉薇，Email：69158469@ qq.com