朱長(zhǎng)玉，張振東，夏旭芬，過(guò)姿芳，郭薇群

彩色多普勒超聲在繼發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性中的診斷價(jià)值

朱長(zhǎng)玉，張振東，夏旭芬，過(guò)姿芳，郭薇群

目的探討彩色多普勒超聲檢查在繼發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)或DSA證實(shí)的繼發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性43例，所有病例均行腹部超聲檢查。結(jié)果43例門(mén)靜脈海綿樣變性患者中，病變部位單純發(fā)生于門(mén)靜脈主干者24例，占55.81%；病變發(fā)生在門(mén)靜脈主干及左、右分支者9例（其中左支6例、右支3例）占20.93%；脾靜脈病變6例，占13.95%；單純肝內(nèi)門(mén)靜脈分支病變3例，占6.98%，全部位于門(mén)靜脈左支；腸系膜上靜脈病變l例，占2.33%。門(mén)靜脈海綿樣變性在彩色多普勒超聲診斷中具有典型表現(xiàn)，但仍需與膽管癌、膽管擴(kuò)張等疾病相鑒別。結(jié)論彩色多普勒超聲檢查是診斷繼發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性的有效檢查手段，其診斷率高，可做為門(mén)靜脈海綿樣變性首選檢查方法。

門(mén)靜脈；；海綿樣變性；超聲檢查；彩色多普勒

門(mén)靜脈海綿樣變性（CTPV）是指門(mén)靜脈主干或其分支完全或部分堵塞后，在其周?chē)纬傻暮＞d樣扭曲的靜脈網(wǎng)，為狹窄或堵塞的門(mén)靜脈提供側(cè)支通路。該病發(fā)病率較低，臨床癥狀無(wú)特異性，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性多為先天性血管畸形引起，兒童及青少年相對(duì)常見(jiàn)；繼發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性多為肝硬化，肝癌，膽道、胰腺疾病及門(mén)靜脈炎等疾病引起，成人相對(duì)多見(jiàn)?，F(xiàn)對(duì)浙江省嘉興市第二醫(yī)院2000年5月至2012年12月43例繼發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性患者的彩色多普勒超聲診斷資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討該病的超聲表現(xiàn)和特征及其診斷價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組43例繼發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性患者中男27例，女16例；年齡19～81歲，平均（54±14.5）歲。其中肝硬化門(mén)脈高壓且未見(jiàn)明顯栓子者26例，肝硬化或肝癌或膽管癌合并可見(jiàn)門(mén)靜脈栓子者11例，膽管炎3例，胰腺炎2例，門(mén)靜脈炎1例。本組資料17例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，26例經(jīng)DSA證實(shí)。

1.2 設(shè)備與方法使用儀器為PHILIPS IE33、GEVIVID7等彩色多普勒超聲診斷儀，掃查頻率為3.5 MHz。檢查前常規(guī)禁食8～12 h?；颊邫z查時(shí)保持仰臥位，必要時(shí)囑其呼吸配合。先二維超聲掃查肝臟、膽囊、胰腺及脾臟等相關(guān)器官，觀察其大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲以及管系結(jié)構(gòu)。重點(diǎn)觀察門(mén)靜脈主干、左右分支及其周?chē)Y(jié)構(gòu)以及脾靜脈、腸系膜上靜脈，包括走向、內(nèi)徑、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其與周?chē)艿年P(guān)系，再用彩色多普勒觀察門(mén)靜脈系及其周?chē)Y(jié)構(gòu)內(nèi)血流狀態(tài)和分布情況，觀察血流方向，頻譜特點(diǎn)，測(cè)量血流參數(shù)并記錄保存。測(cè)量時(shí)注意調(diào)整聲束入射角與血流方向的夾角＜60O。

2 結(jié)果

2.143例門(mén)靜脈海綿樣變性患者中，病變部位單純發(fā)生于門(mén)靜脈主干者24例，占55.81%；病變發(fā)生在門(mén)靜脈主干及左、右分支者9例（左支6例、右支3例）占20.93%；脾靜脈病變6例，占13.95%；單純肝內(nèi)門(mén)靜脈分支病變3例，占6.98%，全部位于門(mén)靜脈左支；腸系膜上靜脈病變l例，占2.33%。

2.2 門(mén)靜脈海綿樣變性的超聲表現(xiàn)

2.2.1 門(mén)靜脈高壓引起海綿樣變性主要表現(xiàn)為病變部位正常結(jié)構(gòu)模糊紊亂，其周邊或管腔內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張迂的細(xì)小側(cè)支循環(huán)靜脈形成，表現(xiàn)為團(tuán)塊樣或蜂窩狀（封四彩圖1），肝內(nèi)門(mén)靜脈病變多發(fā)生在左支矢狀部，表現(xiàn)為條狀，脈沖多普勒可探及靜脈頻譜。脾靜脈病變常見(jiàn)于脾門(mén)處，可見(jiàn)脾靜脈扭曲成團(tuán)狀，結(jié)節(jié)狀。彩色多普勒見(jiàn)蜂窩狀無(wú)回聲區(qū)內(nèi)充滿(mǎn)紅藍(lán)相間彩色血流（封四彩圖2），脈沖多普勒于蜂窩狀無(wú)回聲暗區(qū)內(nèi)取樣，可探及連續(xù)狀低速門(mén)靜脈樣血流頻譜，峰值流速（5.2～18.6）cm/s。

2.2.2 門(mén)靜脈栓塞引起海綿樣變性主要表現(xiàn)為兩種，一種門(mén)靜脈主干或其分支內(nèi)徑不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，管壁增厚，管腔狹窄，內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小血流通過(guò)，此類(lèi)多由門(mén)靜脈血栓再通引起；另一種則于擴(kuò)張門(mén)靜脈或其分支內(nèi)探及栓子，管腔完全閉塞，于管腔周?chē)郊熬W(wǎng)絡(luò)狀的側(cè)支循環(huán)

靜脈，彩色多普勒見(jiàn)管腔栓塞處血流充盈缺損，周?chē)鷤?cè)支循環(huán)靜脈血流紊亂，呈低速連續(xù)門(mén)靜脈樣血流頻譜，門(mén)靜脈癌栓患者相對(duì)常見(jiàn)。

3 討論

3.1 門(mén)靜脈系統(tǒng)與一般靜脈不同，有其自身的解剖學(xué)特性。門(mén)靜脈管壁薄，彈性差，腔內(nèi)缺乏瓣膜，容易產(chǎn)生逆流或雙向血流[1]，且門(mén)靜脈兩端均與毛細(xì)血管網(wǎng)相連，一端為肝小葉內(nèi)肝竇，另一端為小腸、大腸、胰腺、脾及胃毛細(xì)血管網(wǎng)，這些解剖特點(diǎn)導(dǎo)致門(mén)靜脈更易發(fā)生血栓。門(mén)靜脈海綿樣變性分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性常見(jiàn)于兒童，是指門(mén)靜脈結(jié)構(gòu)先天性發(fā)育異?；驄胗變撼錾竽氺o脈閉鎖過(guò)程延伸，以致門(mén)靜脈管腔狹窄甚至閉鎖、消失，部分是由于臍腸靜脈和肝靜脈之間靜脈叢異常增生引起[2]。成人門(mén)靜脈海綿樣變性多屬繼發(fā)性，如肝癌、肝硬化、布加綜合征、胰腺及膽道疾病等，多因門(mén)靜脈或其分支部分或完全堵塞，導(dǎo)致肝臟血供減少，門(mén)靜脈壓力增高，此時(shí)門(mén)靜脈旁原本閉合的小靜脈或毛細(xì)血管叢因壓力增高而開(kāi)放，形成側(cè)支通路，保證肝臟血供，這是機(jī)體自身的代償反應(yīng)。這些血管主要來(lái)源于與淋巴管、膽管伴行的小靜脈和新生靜脈管道，跨越門(mén)靜脈阻塞部位后引流遠(yuǎn)側(cè)血流進(jìn)入肝內(nèi)門(mén)靜脈分支，在肝門(mén)部和肝十二指腸韌帶內(nèi)形成側(cè)支血管網(wǎng)，門(mén)靜脈血流通過(guò)側(cè)支通路進(jìn)入肝臟。

門(mén)靜脈海綿樣變性早期臨床癥狀較少，或僅有原發(fā)疾病的癥狀和體征，如肝癌、肝硬化、胰腺及膽管等疾病的癥狀，晚期多表現(xiàn)為各種原因?qū)е碌拈T(mén)靜脈高壓表現(xiàn)，如脾大、腹腔積液、上消化道出血及門(mén)靜脈高壓性胃病等。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與門(mén)靜脈海綿樣病變的范圍、程度、形成時(shí)間的長(zhǎng)短及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈代償程度有關(guān)[3]。

3.2 門(mén)靜脈高壓及梗阻是形成繼發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性的重要因素。有報(bào)道門(mén)靜脈栓塞患者中約50%出現(xiàn)海綿樣變性[4]。在本組病例中，門(mén)靜脈高壓因素導(dǎo)致門(mén)靜脈海綿樣變性約占60%；其次為門(mén)靜脈栓塞因素，約占26%；其他因素占14%。門(mén)靜脈炎癥也是發(fā)生門(mén)靜脈海綿樣變性的重要因素。由于門(mén)靜脈同膽管、肝動(dòng)脈同處于Glision鞘內(nèi)，當(dāng)膽管發(fā)生炎癥時(shí)易波及門(mén)靜脈；另外因?yàn)橐认倥c門(mén)靜脈屬相鄰器官，當(dāng)發(fā)生胰腺炎時(shí)也可波及門(mén)靜脈，使門(mén)靜脈發(fā)生炎癥，由狹窄逐漸變?yōu)殚]塞，繼而出現(xiàn)門(mén)靜脈海綿樣變性[5]。3.3診斷門(mén)靜脈海綿樣變性時(shí)注意要和膽管癌相鑒別。因?yàn)槟懣偣苤苓叺哪懝苤車(chē)o脈叢也屬于門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)之一，當(dāng)門(mén)靜脈海綿樣變性時(shí)，膽管周?chē)o脈叢扭曲、擴(kuò)張，可以壓迫膽總管，引起膽總管腔不規(guī)則狹窄，此時(shí)做逆行膽胰管造影（ERCP）檢查即可見(jiàn)“假性膽管癌癥”，嚴(yán)重時(shí)患者也可出現(xiàn)黃疸等膽總管梗阻癥狀。仔細(xì)觀察，多極掃查即可發(fā)現(xiàn)此時(shí)膽總管呈外壓性改變，膽管壁未見(jiàn)增厚，膽管腔內(nèi)也未見(jiàn)團(tuán)塊狀回聲，以此與膽管癌相鑒別。

另外門(mén)靜脈肝內(nèi)部分發(fā)生海綿樣變性時(shí)，與肝內(nèi)膽道擴(kuò)張?jiān)诙S圖像中有相似之處，都表現(xiàn)為沿著門(mén)靜脈左、右分支的囊性管狀回聲，在用彩色多普勒血流聲像后，囊性管狀結(jié)構(gòu)中有門(mén)靜脈樣血流信號(hào)的則為門(mén)靜脈海綿樣變性，反之則為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

3.4 過(guò)去門(mén)靜脈海綿樣變性屬少見(jiàn)病，診斷主要依靠門(mén)靜脈血管造影，近年來(lái)隨著診斷方法不斷豐富，診斷技能的不斷提高，本病的診斷率有所提高。各種診斷方法均有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，CT及MRI能較清晰地顯示門(mén)靜脈及其周邊的解剖結(jié)構(gòu)，但不能顯示門(mén)靜脈及其周?chē)难髑闆r；門(mén)靜脈血管造影是診斷門(mén)靜脈海綿樣變性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但畢竟是有創(chuàng)檢查，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。二維超聲能直觀顯示門(mén)靜脈海綿樣變性時(shí)的網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu)，能夠確定病變的部位、范圍，和與其他組織器官的解剖關(guān)系；彩色多普勒可觀察門(mén)靜脈的血流情況，包括血流方向，速度及與其周邊管道系統(tǒng)相通情況，可幫助臨床選擇正確的治療方案并可對(duì)患者追蹤隨訪(fǎng)，觀察療效。消化道鋇餐及電子胃鏡檢查則有助于發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，可為彩色多普勒檢查的重要補(bǔ)充。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射且可重復(fù)性高，已逐漸成為篩選診斷門(mén)靜脈海綿樣變性的首選方法。參考文獻(xiàn)：

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.045

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