曹娟，范琦慧，陳志央，沈親親

孕中期產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群的回顧性分析

曹娟，范琦慧，陳志央，沈親親

目的回顧分析產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群，探討如何對(duì)該人群進(jìn)行合理的指導(dǎo)和管理。方法對(duì)2008年1月至2012年12月寧波市單胎妊娠、年齡＜35周歲孕婦進(jìn)行孕中期產(chǎn)前篩查，計(jì)算唐氏綜合征（DS）、18-三體綜合征以及神經(jīng)管畸形風(fēng)險(xiǎn)率；并對(duì)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺，確定染色體核型并分析不同亞組的異常發(fā)生率。結(jié)果240 649例孕婦接受產(chǎn)前篩查，4 950例高風(fēng)險(xiǎn)，4 907例接受羊水穿刺，發(fā)現(xiàn)染色體異常136例，DS高風(fēng)險(xiǎn)組116例，高、中、低危異常檢出率分別為3.82%、2.38%和1.33%；18-三體組20例異常檢出率分別為14.29%、1.96%和2.31%。DS高風(fēng)險(xiǎn)組中高危、中危及低危組染色體異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），18-三體高風(fēng)險(xiǎn)組中高危、中危及低危組染色體異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。結(jié)論產(chǎn)期篩查高風(fēng)險(xiǎn)比值越大發(fā)生胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)越大，所以產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前診斷意識(shí)。

唐氏綜合征；產(chǎn)前篩查；產(chǎn)前診斷

筆者通過(guò)對(duì)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行羊水細(xì)胞培養(yǎng)，回顧性分析了近5年來(lái)寧波地區(qū)不同風(fēng)險(xiǎn)值的產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的胎兒染色體核型及異常發(fā)生率，為重大出生缺陷的群體性預(yù)防提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)和資料?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年1月至2012 年12月寧波市轄區(qū)內(nèi)的所有婦幼保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前門(mén)診建卡的單胎孕婦240 649例，孕早期B超核實(shí)孕周為15～19周，預(yù)產(chǎn)年齡＜35周歲。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及送遞抽取孕婦靜脈血并及時(shí)分離出2 ml血清，編號(hào)并冷凍保存，每周定期送市篩查中心進(jìn)行篩查。

1.2.2 篩查方法用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司Access生產(chǎn)的采用時(shí)間分辨熒光免疫分析（DELFIA）系統(tǒng)檢測(cè)血清標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）、游離雌三醇（uE3）和絨毛膜促性腺激素（-HCG）3項(xiàng)指標(biāo)，利用其配套試劑和軟件，結(jié)合孕婦年齡、體質(zhì)量及孕周等情況，計(jì)算出唐氏綜合征（DS）、18-三體綜合征以及神經(jīng)管畸形（NTD）的風(fēng)險(xiǎn)率。其中前兩者風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀捣謩e為1∶270和1∶350，大于其風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀刀镈S高?；?8-三體綜合征高危，判定為高危風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析。

1.2.3 對(duì)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在無(wú)菌條件下進(jìn)行B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺，抽取孕婦羊水20ml，離心后取細(xì)胞沉淀物吸吹打勻后接種于加有羊水培養(yǎng)基的培養(yǎng)瓶中，置于37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中，6～ 7d換液。觀察細(xì)胞生長(zhǎng)情況，當(dāng)羊水細(xì)胞貼壁生長(zhǎng)旺盛，鏡下見(jiàn)多個(gè)克隆時(shí)加秋水仙素收獲、常規(guī)制片、G顯帶。

1.2.4 染色體檢查顯微鏡下核型計(jì)數(shù)30個(gè)分裂相，分析5個(gè)核型，異常核型者加倍計(jì)數(shù)量，必要時(shí)做C和Nor顯帶。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.14907例產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺，發(fā)現(xiàn)染色體異常136例。DS高風(fēng)險(xiǎn)組116例，其中高危組55例（3.82%），中危組44例（2.38%），低危組17例（1.33%）；高危、中危及低危組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=17.24，＜0.01）。18-三體組20例，其中高危組15例（14.29%），中危組2例（1.96%），低危組3例（2.31%）；高危、中危及低危組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=19.07，＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 在進(jìn)行產(chǎn)前診斷的4 907例高危孕婦中共檢出136例染色體核型異常，其中90例有臨床意義異常染色體占1.83% （90/4 907），其中DS高危35例，中危25例，低危11例；18-三體高危15例，中危2例，低危2例。DS高風(fēng)險(xiǎn)高危組、中危組、低危組有臨床意義染色體異常的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=11.72，＜0.01）；18-三體高風(fēng)險(xiǎn)高危組、中危組、低危組有臨床意義染色體異常的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=21.46，＜0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

孕期及時(shí)診斷胎兒出生缺陷，適時(shí)終止妊娠，防止畸形兒出生，是降低出生缺陷發(fā)生率的重要手段。DS也稱為21-三體或先天愚型。1866年由Down首先描述其臨床特征[1]，屬于智能發(fā)育不全的臨床類型，每600～800例活產(chǎn)兒或150次妊娠中有1次發(fā)生機(jī)會(huì)[2]。臨床目前沒(méi)有有效的治療手段，DS患兒的出生給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。產(chǎn)前篩查通過(guò)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，從普通孕婦人群中發(fā)現(xiàn)孕有DS患兒的高危孕婦，并對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷，可最大限度地減少DS患兒的出生[3]，產(chǎn)前篩查是國(guó)家“出生缺陷干預(yù)工程”二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容[4]。

寧波市產(chǎn)前診斷中心成立于2002 年8月，2007年開(kāi)始采用妊娠中期三聯(lián)法（AFP+游離-HCG+uE），在全市11個(gè)縣區(qū)開(kāi)展產(chǎn)前篩查，利用Lifecycle3.0風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件計(jì)算胎兒發(fā)生DS的風(fēng)險(xiǎn)值。妊娠中期三聯(lián)法由Wald等[5]在1988年首先實(shí)行，檢測(cè)孕婦血清3項(xiàng)指標(biāo)并結(jié)合孕婦年齡進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；研究表明這種方法的平均檢出率為65%～75%。還有研究結(jié)果顯示假陽(yáng)性率為5%，且存在25%～35%的假陰性[1]。本文發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)組DS發(fā)生率隨之風(fēng)險(xiǎn)比值的增加而逐步上升。隨著現(xiàn)代高齡孕婦人數(shù)逐漸增多，行羊水細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)可為高齡孕婦產(chǎn)前診斷提供準(zhǔn)確遺傳學(xué)依據(jù)和預(yù)后判斷。按照現(xiàn)行的產(chǎn)前診斷管理辦法，雖然大部分的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦得到了系統(tǒng)管理，但是仍有部分孕婦考慮到以下原因而放棄進(jìn)一步的產(chǎn)期診斷，如常用的胎兒染色體檢查方法如羊水細(xì)胞或臍靜脈血染色體核型分析有一定的創(chuàng)傷性

及并發(fā)癥，如出血、感染、流產(chǎn)及胎兒致殘等；羊水細(xì)胞或臍靜脈血染色體核型分析費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，操作麻煩，孕婦無(wú)法預(yù)約到產(chǎn)前診斷從而錯(cuò)過(guò)了產(chǎn)期診斷時(shí)間；傳統(tǒng)羊水細(xì)胞染色體分析所需培養(yǎng)條件和技術(shù)要求高且通量低，難以滿足每個(gè)高齡孕婦進(jìn)行檢測(cè)分析而漏診，尤其在染色體核型分析尚未普及的地區(qū)；流動(dòng)性孕婦缺乏統(tǒng)一的管理等導(dǎo)致仍有一部分的染色體異常胎兒的出生，給孕婦家庭及社會(huì)帶了了巨大的負(fù)擔(dān)。本文4950例孕婦篩查為高風(fēng)險(xiǎn)人群，而真正進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)羊水穿刺的為4907例，仍有43例產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦丟失，其中甚至包含了檢出率極高的18-三體高風(fēng)險(xiǎn)亞組病例2例，DS高風(fēng)險(xiǎn)亞組病例17例。

表1 不同風(fēng)險(xiǎn)亞組羊水穿刺確診染色體異常情況

表2 不同風(fēng)險(xiǎn)亞組羊水穿刺確診有臨床意義染色體異常情況

與介入性產(chǎn)前診斷相比較，無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)由于其對(duì)胎兒沒(méi)有任何風(fēng)險(xiǎn)，較易為廣大孕婦及家屬所接受。且由于無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)對(duì)常見(jiàn)胎兒染色體病診斷的準(zhǔn)確性，于是有人提出用此技術(shù)替代唐氏篩查。但由于目前這種新的技術(shù)只能檢測(cè)21-、18-及13-三體，對(duì)此以外的其他染色體數(shù)目異常及性染色體異常，建議臨床醫(yī)生結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、B超結(jié)果及其他檢測(cè)結(jié)果綜合評(píng)判，如果也出現(xiàn)其他檢測(cè)結(jié)果異常（如B超發(fā)現(xiàn)畸形等）建議進(jìn)行羊水或臍血穿刺，而對(duì)于染色體的微缺失、微重復(fù)以及結(jié)構(gòu)異常（嵌合體型、易位型），無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)技術(shù)則無(wú)法對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，例如在本研究中5例69，XXX(Y)，全部來(lái)源于產(chǎn)前篩查18-三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦人群中，因此在臨床上能否替代傳統(tǒng)的細(xì)胞遺傳學(xué)分析技術(shù)仍備受爭(zhēng)議?？傊€需要進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前診斷意識(shí)，并且不斷提高產(chǎn)前診斷技術(shù)，減少孕婦產(chǎn)前診斷的風(fēng)險(xiǎn)性，縮短產(chǎn)前診斷分析時(shí)間，讓高風(fēng)險(xiǎn)孕婦都能進(jìn)行必要的產(chǎn)前診斷，減少染色體異常新生兒的出生。參考文獻(xiàn)：

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.041

R714.7

A

1671-0800(2014)08-0991-03

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曹娟，Email：xiaojun502@vip.sina.com