王素英，張慧芝，楊育生

脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化4例臨床病理分析

王素英，張慧芝，楊育生

目的探討脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化（SANT）臨床病理學(xué)特征和發(fā)生機制。方法收集4例SANT患者的資料，觀察其臨床、病理組織學(xué)形態(tài)及免疫組化特征并進行文獻復(fù)習(xí)。結(jié)果4例均為體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位，無特殊臨床表現(xiàn)。大體檢查：均為單發(fā)類圓形結(jié)節(jié)、界限清楚，無明顯包膜，2例結(jié)節(jié)中央為白色瘢痕狀。鏡下：結(jié)節(jié)中央為裂隙樣、竇樣或不規(guī)則血管腔，內(nèi)襯腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞。血管腔隙之間為梭形細(xì)胞或短梭形細(xì)胞，結(jié)節(jié)周圍為硬化的纖維組織，多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。免疫組化顯示竇內(nèi)皮細(xì)胞CD34（－）、CD31（+）、CD8（+），毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34（+）、CD31（+）、CD8（－），小靜脈CD31（+）、CD34（－）、CD8（－），3例含有多量IgG4+的漿細(xì)胞。結(jié)論脾臟SANT是一種少見的良性病變，表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)結(jié)節(jié)，可以伴發(fā)腹腔多發(fā)性鈣化性纖維性腫瘤，IgG4+漿細(xì)胞數(shù)量增高，該病是否與IgG4相關(guān)的硬化性疾病相關(guān)有待進一步研究。

脾臟；硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化；病理

2004年Martel等[1]首次發(fā)現(xiàn)了一種與眾不同的脾臟非腫瘤性血管病變，并將其命名為脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化（SANT），認(rèn)為是改變的紅髓組織被增生的非腫瘤性間質(zhì)陷入的過程，但是發(fā)病機制不清楚，是一種新的病變還是脾臟許多良性病變的終末階段，例如炎性假瘤（IPT）、錯構(gòu)瘤等。SANT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)，通常與腹腔多發(fā)性鈣化性纖維性腫瘤伴發(fā)，組織學(xué)特點包括間質(zhì)硬化及漿細(xì)胞浸潤，這兩個組織學(xué)特點與IgG4相關(guān)的硬化性疾病相似[2-3]。本文收集4例SANT，探討其臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)和免疫表型特點，觀察IgG和IgG4在SANT中漿細(xì)胞的表達情況，并文獻復(fù)習(xí)探討其發(fā)病機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年7月至2013年12月寧波市臨床病理診斷中心檢測的4例SANT患者資料，男2例，女2例；年齡36～55歲，中位年齡40歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位，無特殊臨床表現(xiàn)，均行全脾臟切除。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，4m厚切片，HE染色顯微鏡下觀察。4例病例均由兩位副主任以上病理醫(yī)生復(fù)片確診。免疫組化染色采用EnVision兩步法，以DAB顯色、蘇木精對比染色。采用抗體CD34、CD31、CD8、IgG、IgG4、SMA、vimentin及CD68等均購自Dako公司。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查

2.1.1 巨檢4例病例均為脾臟實質(zhì)內(nèi)單發(fā)性類圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小分別為2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm、4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm、4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm、4.5 cm×4.0 cm×4.0cm。切面灰白與暗紅交錯，斑彩狀，質(zhì)硬，界限清楚，但無包膜。無出血和壞死。

2.1.2 鏡檢均表現(xiàn)為血管瘤樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)存在于纖維膠原化間質(zhì)及炎性背景中。結(jié)節(jié)中央為裂隙樣、竇樣或不規(guī)則血管腔，內(nèi)襯腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞。血管腔隙之間為梭形細(xì)胞或卵圓形細(xì)胞，細(xì)胞無明顯異型性，核分裂像罕見。結(jié)節(jié)內(nèi)見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，少量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，結(jié)節(jié)周圍硬化間質(zhì)內(nèi)見大量漿細(xì)胞浸潤、含鐵血黃素沉著或吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。見封三彩圖3～4。

2.2 免疫組化結(jié)節(jié)中央竇內(nèi)皮細(xì)胞表達CD31、CD8，不表達CD34；毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達CD34、CD31，不表達CD8；小靜脈表達CD31，不表達CD34、CD8，結(jié)節(jié)周圍梭形細(xì)胞、卵圓形細(xì)胞vimentin彌漫陽性及SMA簇狀表達，結(jié)節(jié)內(nèi)及周圍硬化性纖維間質(zhì)內(nèi)漿細(xì)胞IgG4、IgG陽性表達，散在CD68表達的組織細(xì)胞。見封三彩圖5。

3 討論

SANT是一種最近認(rèn)識的脾臟血管病變，文獻共報道近40例，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的界限清楚的血管或血管瘤樣的結(jié)節(jié)，背景為纖維膠原化間質(zhì)及炎癥細(xì)胞，結(jié)節(jié)周邊為纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。Martel等[1]認(rèn)為SANT結(jié)節(jié)間的間質(zhì)很難和IPT鑒別，可能是脾臟許多良性病變的終末階段或最后的共同通路。很多研究顯示IPT與EBV相關(guān)，在脾臟間質(zhì)腫瘤中有2種腫瘤與EBV相關(guān)，IPT和IPT樣的濾泡樹突細(xì)胞腫瘤（FDCT）。Lewis認(rèn)為脾臟EBV相關(guān)的間質(zhì)腫瘤可能代表一組起源于EBV感染的間質(zhì)干細(xì)胞的相關(guān)病變[4-5]。有研究顯示SANT中內(nèi)皮細(xì)胞表達CD30，梭形細(xì)胞EBER表達，提示SANT可能與IPT相關(guān)[6]。

Kamisawa等[7]認(rèn)為IgG4相關(guān)的硬化性疾病是一種系統(tǒng)性疾病，多器官纖維硬化性疾病，特點為血漿IgG4水平升高和大量產(chǎn)生IgG4的漿細(xì)胞浸潤多個器官，病變包括自身免疫性胰腺炎、硬化性膽管炎、腹膜后纖維化及硬化性涎腺炎等。Kashiwagi等[8]研究顯示SANT與正常脾臟組織相比，IgG、IgG4陽性的漿細(xì)胞的數(shù)量顯著升高。本研究中3例病例與周圍正常脾臟組織相比，IgG、IgG4陽性的漿細(xì)胞的數(shù)量顯著升高。也許SANT與IgG4相關(guān)的硬化性疾病有一定的關(guān)系，術(shù)前血漿IgG4水平的檢測可能對判斷SANT與IgG4相關(guān)的硬化性疾病關(guān)系有一定的幫助，但是確切的關(guān)系還需進一步研究。

雖然SANT有特定的組織學(xué)和免疫組化特點，但是還需與脾臟的一些良性和惡性病變鑒別[9-10]。血管瘤：是脾臟最常見的良性腫瘤，由內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細(xì)胞的腔隙組成，表達CD31、CD34，不表達CD8。淋巴管瘤：大部分淋巴管瘤為囊性，囊壁襯覆單層或多層內(nèi)皮細(xì)胞，表達D2-40，不表達CD31和CD8。錯構(gòu)瘤：另一種脾臟少見的血管形成的病變，起源于脾竇襯覆的細(xì)胞，主要由脾臟紅髓組成的瘤樣病變，纖維小梁少見，無淋巴濾泡和樹突細(xì)胞，表達FⅧ、CD31、CD8，SANT為境界清楚的結(jié)節(jié)狀病變和特異的免疫組化表型可以將兩者鑒別。竇岸細(xì)胞血管瘤：是一種起源于脾紅髓竇岸細(xì)胞的血管病變，鏡下表現(xiàn)為相互吻合的血管腔隙，襯覆高柱狀細(xì)胞，病變周圍為正常的脾臟紅髓，襯覆的細(xì)胞同時表達內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞的標(biāo)記，特異性的表達CD31和CD68，不表達CD34和CD8。血管內(nèi)皮瘤：是一種組織學(xué)和生物學(xué)行為介于血管瘤和血管肉瘤之間的中間型腫瘤，包括上皮樣、梭形及多形性3種組織學(xué)亞型，細(xì)胞具有輕到中度異型，可見少量核分裂像，表達CD31、CD34，可不同程度的表達CK，不表達CD31、CD8、CD68。脾臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：是一種梭形細(xì)胞病變，有纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞特點，背景為膠原纖維化間質(zhì)內(nèi)見炎細(xì)胞浸潤，炎細(xì)胞為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。雖然SANT結(jié)節(jié)間的區(qū)域與炎性肌纖維母細(xì)胞瘤相似，但是后者缺乏血管瘤樣的結(jié)節(jié)，并且CD34、CD31、CD8均陰性，表達SMA。血管肉瘤：是脾臟最常見原發(fā)性的非淋巴組織的惡性腫瘤，組織學(xué)特點為不規(guī)則、互相吻合的血管腔隙，細(xì)胞顯著異型，核分裂像易見，浸潤性生長，表達CD31、CD34，有時表達CD68，偶爾表達CD8。缺乏結(jié)節(jié)狀生長方式，有細(xì)胞異型、核分裂像和浸潤性生長可將兩者區(qū)別開。

SANT是一種脾臟罕見的良性病

變，有特異的影像學(xué)表現(xiàn)，但是術(shù)前將其和脾臟其他的良惡性腫瘤鑒別很難。SANT預(yù)后好，脾臟切除均能治愈，目前尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例。病理醫(yī)生認(rèn)識這種良性血管病變，并且將其和脾臟的其他血管病變鑒別區(qū)分很重要，尤其是具有惡性潛能的病變，如血管內(nèi)皮瘤及血管肉瘤。全面仔細(xì)的病理取材、組織形態(tài)學(xué)觀察和免疫組化分析是很有必要的。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.033

R363

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