朱永海

肺部韋格納肉芽腫20例影像及臨床分析

朱永海

目的探討螺旋CT在肺部韋格納肉芽腫的臨床診斷和鑒別價值研究。方法回顧性分析經(jīng)臨床手術(shù)或穿刺活檢及綜合資料確診為韋格納肉芽腫的20例患者的CT影像學(xué)資料，并對誤診原因進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果20例患者影像學(xué)資料提示患者雙肺出現(xiàn)不同程度的肺間質(zhì)病變，肺門支氣管血管束變粗，肺間隔有不同程度的間質(zhì)型病變，當(dāng)患者肺部出現(xiàn)炎性浸潤時，兩肺之間可出現(xiàn)片狀、斑片狀模糊陰影，CT密度相差較大。肺部影像學(xué)結(jié)果顯示不規(guī)則、多毛刺及腫塊型結(jié)節(jié)或球形病灶，球形病灶內(nèi)可見厚壁或薄壁的空洞。螺旋CT掃描正確診斷15例，其中1例患者誤診為肺膿腫，1例患者誤診為轉(zhuǎn)移瘤，1例患者誤診為肺結(jié)核。結(jié)論螺旋CT是肺部韋格納肉芽腫影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確可靠的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

CT；韋格氏肉芽腫；診斷；鑒別

該病主要以進(jìn)行性壞死性肉芽腫和血管壁炎癥為基本特征，主要侵犯呼吸道、皮膚及腎臟等，但以肺部為主，此外還常侵犯小動靜脈及毛細(xì)血管[2]。由于該病發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，影像學(xué)特征不明顯，很容易造成漏診或誤診，及早診斷和治療有利于韋格納肉芽腫患者的臨床預(yù)后。筆者通過分析20例韋格納肉芽腫患者的臨床CT影像學(xué)資料，探討韋格氏肉芽腫的影像特征。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2006年1月至2014年1月浙江省寧海縣第一醫(yī)院收治的20例韋格納肉芽腫患者，其中男11例，女9例；年齡17～59歲，平均（43.5±18.9）歲。3例患者經(jīng)臨床病史和隨訪確診，17例患者經(jīng)CT引導(dǎo)下肺部穿刺進(jìn)行肺組織活檢，病理結(jié)果顯示患者肺部小血管和間質(zhì)纖維異常增生，發(fā)生實變，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞浸潤，病灶出現(xiàn)炭末沉積?；颊弑憩F(xiàn)有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、鼻塞、胸悶及胸痛等癥狀，5例患者出現(xiàn)聽力下降，診斷為中耳炎，外耳道和鼻腔可見膿性分泌物，3例患者出現(xiàn)咯血等，3例患者患有鼻竇炎，血常規(guī)檢查顯示18例患者出現(xiàn)白細(xì)胞升高，血沉加快，尿常規(guī)提示4例患者有不同程度的尿蛋白，6例患者尿檢發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)尿血癥狀，5例患者出現(xiàn)管型尿。

1.2 方法所有患者均采用東芝公司16排螺旋CT機(jī)和高壓注射器檢測，囑咐患者在深吸氣狀態(tài)下進(jìn)行屏氣，行仰臥位橫斷掃描，行雙側(cè)肺平掃（從肺尖到肺底），螺距1.0，120 kV，200 mAs，層厚約7 mm，層距約7 mm，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后進(jìn)行減薄，測量中心層面CT值，平掃結(jié)束后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘帕醇對比劑（300mgI/ml，購自上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)，注射劑量為1.5ml/kg，速率為2.5 ml/s，延時35 s后并對多發(fā)性結(jié)節(jié)合并空洞患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描[3]。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn)20例患者影像學(xué)資料提示患者雙肺出現(xiàn)不同程度的肺間質(zhì)病變，肺門支氣管血管束變粗，肺間隔有不同程度的間質(zhì)型病變，當(dāng)患者肺部出現(xiàn)炎性浸潤時，兩肺之間可出現(xiàn)片狀、斑片狀模糊陰影，CT密度相差較大。患者肺部顯示不規(guī)則、多毛刺及腫塊型結(jié)節(jié)或球形病灶，球形病灶內(nèi)可見厚壁或薄壁的空洞。結(jié)節(jié)邊緣模糊且不規(guī)則，2例患者肺部出現(xiàn)實變，3例患者出現(xiàn)壞死樣空洞，斑片樣滲出病變2例，滲出與間質(zhì)性病變1例，12例患者出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)合并空洞。CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)12例多發(fā)性結(jié)節(jié)合并空洞的患者結(jié)節(jié)出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，中心壞死區(qū)域密度無改變，壞死的空洞壁不規(guī)則，呈偏心型癥狀，個別空洞內(nèi)可見液平，與肺膿腫影像學(xué)接近。

2.2 治療和誤診情況CT掃描正確診斷15例，其中1例患者誤診為肺膿腫，1例患者誤診為轉(zhuǎn)移瘤，1例患者誤診為肺結(jié)核，2例患者誤診為肺癌接受手術(shù)治療，其余均給予糖皮質(zhì)激素和免疫制劑治療。

3 討論

韋格納肉芽腫患者肺部病理診斷可出現(xiàn)病灶實質(zhì)性壞死、小血管炎癥、伴隨炎癥浸潤的感染性的肉芽腫、間質(zhì)纖維化、肺泡出血及肺炎、支氣管炎和細(xì)支氣管炎癥等[4]。CT影像主要表現(xiàn)為多發(fā)的胸膜下結(jié)節(jié)合并空洞、腫塊及實變。呈現(xiàn)出多變性、多發(fā)性、多形性和游走性的特點[5]。本研究發(fā)現(xiàn)12例患者中肺內(nèi)同時出現(xiàn)2個以上的病灶，主要發(fā)生于雙側(cè)的下肺。肺部結(jié)節(jié)常伴有空洞，洞壁或厚或薄，內(nèi)緣不規(guī)則片狀、楔形或條索狀陰影，很少出現(xiàn)胸腔積液。筆者通過分析影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)患者肺部顯示不規(guī)則、多毛刺及腫塊型結(jié)節(jié)或球形病灶，球形病灶內(nèi)可見厚壁或薄壁的空洞。CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)12例多發(fā)性結(jié)節(jié)合并空洞的患者結(jié)節(jié)出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，中心壞死區(qū)域密度無改變，壞死的空洞壁不規(guī)則，呈偏心型癥狀，個別空洞內(nèi)可見液平，與肺膿腫影像學(xué)接近。此外空洞、結(jié)節(jié)和條

索狀陰影可存在于同一病灶內(nèi)，多發(fā)結(jié)節(jié)直徑1～4 cm，大結(jié)節(jié)邊緣較為模糊，小結(jié)節(jié)邊緣呈毛刺狀，CT增強(qiáng)掃描呈不均勻的強(qiáng)化，主要為肉芽腫強(qiáng)化的特點。供養(yǎng)血管也是韋格納肉芽腫的主要特點，研究發(fā)現(xiàn)17%以上的韋格氏肉芽腫患者可顯示結(jié)節(jié)或腫塊的供血動脈。CT平掃可見病灶邊緣出現(xiàn)粗大的毛刺，CT增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化的血管陰影進(jìn)入結(jié)節(jié)。

本研究1例患者肺部病變呈現(xiàn)多發(fā)性彌漫結(jié)節(jié)病灶，診斷時難以與轉(zhuǎn)移瘤病灶相鑒別。1例患者誤診為肺結(jié)核，肺結(jié)核和韋格納肉芽腫患者肺部呈浸潤性病灶，可表現(xiàn)為斑片狀或絮狀，二者難以進(jìn)行鑒別。1例患者誤診為肺膿腫，2例患者誤診為肺癌接受手術(shù)治療，總結(jié)起來有兩點，一是影像診斷師經(jīng)驗不夠豐富，不能將影像學(xué)表現(xiàn)和患者的臨床癥狀有機(jī)的聯(lián)系起來，二是肺部韋格納肉芽腫影像學(xué)資料復(fù)雜多變的特點，使影像學(xué)診斷師難以在短時間內(nèi)進(jìn)行正確判斷[6]。

總之，螺旋CT在肺部韋格納肉芽腫的定性和定位的臨床診斷及鑒別中有重要參考價值，是肺部韋格納肉芽腫影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確可靠的方法。但由于韋格納肉芽腫的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，特異性較差，影像學(xué)資料與很多肺部疾病相類似，容易造成誤診，因此臨床醫(yī)師和影像學(xué)診斷師應(yīng)在患者治療過程中動態(tài)監(jiān)測患者的影像學(xué)資料，進(jìn)一步可以提高肺部韋格氏肉芽腫的檢出率。

[1]郭海燕.韋格氏肉芽腫的胸部CT表現(xiàn)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(17):241.

[2]趙洪祥.韋格氏肉芽腫X線、CT影像學(xué)特點分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41 (11):1555．

[3]趙春英,王洪斌.韋格氏肉芽腫2例誤診為肺結(jié)核原因分析[J].中國醫(yī)療前沿, 2010,5(22):57．

[4]林光武,周純武,嵇鳴.韋格氏肉芽腫的典型與非典型胸部CT表現(xiàn)[J].實用放射性雜志,2010,26(5):655-658.

[5]Peng H,Chen WF,Wu C,et al.Culturenegative subacute bacterial endocarditis masquerades as granulomatosis with polyangiitis(Wegener's granulomatosis)involving both the kidney and lung[J].BMC Nephrol,2012,26(13):174.

[6]Sinnott JD,Matthews P,Fletcher S.Colitis:an unusual presentation of Wegener's granulomatosis[J].BMJ Case Rep,2013, 21:2013.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.029

R816.41

A

1671-0800(2014)08-0970-02韋格納肉芽腫是一種病因不明確的肉芽腫性血管炎和自身免疫性疾病，但研究表明環(huán)境因素、感染及細(xì)胞免疫功能激活均參與了韋格納肉芽腫的發(fā)生及發(fā)展[1]。

315600浙江省寧海，寧海縣第一醫(yī)院

朱永海，Email：7939480 03@qq.com