徐云峰，許光大，余艇

腦外傷急診術(shù)后對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的二次手術(shù)治療44例分析

徐云峰，許光大，余艇

目的探討腦外傷急診術(shù)后對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的二次手術(shù)治療效果。方法急診行顱腦外傷手術(shù)576例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫115例，其中44例行二次手術(shù)治療，觀察其療效。結(jié)果本組術(shù)后按照格拉斯哥昏迷評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，恢復(fù)良好18例，輕度殘疾11例，重度殘疾7例，植物生存2例，死亡6例。結(jié)論顱腦外傷后，快速手術(shù)易致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，手術(shù)前后需嚴(yán)密觀察病情變化；對(duì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，仍有較好的治療效果。

顱腦外傷；對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫；二次手術(shù)

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2006年1月至2013年10月本院收治的腦外傷急診術(shù)后對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的二次手術(shù)治療患者44例，其中男31例，女13例；年齡15～75歲，中位年齡43歲。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?1例，墜落傷11例，摔傷8例，打傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn)傷后清醒，6 h內(nèi)出現(xiàn)昏迷14例；傷后呈嗜睡狀態(tài)10例；煩燥不安伴頭痛、嘔吐等7例；傷后昏迷13例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）3～5分3例，6～8分10例，＞8分31例。手術(shù)前患者單側(cè)瞳孔散大30例，雙側(cè)瞳孔散大3例，瞳孔無變化11例。

1.3 影像學(xué)檢查入院后第1次手術(shù)前頭顱CT示術(shù)側(cè)急性硬膜外血腫9例，硬膜下血腫12例，硬膜下伴腦內(nèi)血腫23例；術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)均未見明顯出血。其中合并對(duì)側(cè)顱骨骨折31例，同側(cè)顱骨骨折7例，骨折線橫跨靜脈竇4例，無顱骨骨折2例。術(shù)后（包括術(shù)后即刻）CT復(fù)查顯示對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫36例，硬膜下血腫3例，腦內(nèi)血腫4例。

1.4 治療方法本組44例均有手術(shù)指征，均行二次手術(shù)治療。其中行單純顱內(nèi)血腫清除術(shù)9例，行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)35例。

1.5 結(jié)果本組術(shù)后按照GCS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，恢復(fù)良好18例，輕度殘疾11例，重度殘疾7例，植物生存2例，死亡6例。

2 討論

腦外傷急診術(shù)后對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的原因可能有：（1）壓力堵塞效應(yīng)的消失：腦外傷后形成的挫傷灶及血腫對(duì)對(duì)側(cè)顱內(nèi)出血部位有壓力堵塞作用，延緩了對(duì)側(cè)血腫的形成。急診手術(shù)減壓甚至脫水劑的應(yīng)用等，改變了顱內(nèi)壓力的平衡，引起顱內(nèi)容物迅速移位，可造成硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離或者橋靜脈撕裂，促使對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的形成。（2）血腫形成需要一個(gè)時(shí)間過程，如果受傷至手術(shù)時(shí)間較短時(shí)，手術(shù)過程中也可形成遲發(fā)性血腫[1]。（3）血管的直接損傷或顱內(nèi)血腫和腫脹腦組織的壓迫而發(fā)生繼發(fā)性損傷，致使血管壁破損、壞死、出血而形成血腫。另外血管痙攣可引起小動(dòng)脈各層組織缺血壞死，而促進(jìn)遲發(fā)性血腫形成[2]。（4）急性顱腦損傷引起凝血功能障礙[3]。（5）低氧血癥可使動(dòng)脈壓增高，血管自主調(diào)節(jié)喪失，使血液外滲形成血腫[4]。（6）部分患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇過程及腦損傷所致的躁動(dòng)，可致血壓波動(dòng)明顯，誘發(fā)各部位出血。

對(duì)于以下情況，需要高度警惕術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)遲發(fā)顱內(nèi)血腫形成可能：（1）多發(fā)性腦挫裂傷伴有小片灶出血癥象；（2）對(duì)側(cè)有顱骨骨折，尤其有骨折縫較寬、顱骨粉碎性骨折、骨折線橫跨靜脈竇影響學(xué)表現(xiàn)者；（3）術(shù)中減壓后腦組織塌陷后再次復(fù)彈，甚至腦膨出；（4）術(shù)后意識(shí)障礙無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次惡化，或出現(xiàn)對(duì)

側(cè)瞳孔散大；（5）術(shù)后骨窗壓力較高。

診治損傷中如何減少遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，筆者的體會(huì)是：（1）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一定要符合顱腦外傷的手術(shù)規(guī)范，病情允許情況下，不宜過早清除顱內(nèi)血腫或挫傷等病灶，造成顱內(nèi)自身堵塞壓近止血機(jī)制的消失。（2）手術(shù)減壓操作時(shí)適當(dāng)控制速度，病情危急時(shí)也不宜迅速大面積剪開腦膜，快速清除血腫，使得顱內(nèi)壓驟減，堵塞效應(yīng)消失，引起對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫形成，以及受壓腦組織出現(xiàn)再灌注損傷，加重病情。（3）選擇逐步剪開硬膜，清除血腫，腦疝危急時(shí)先剪開硬膜一個(gè)小口放血減壓，再依次進(jìn)行減壓手術(shù)，使得顱內(nèi)壓呈梯度降低，減少對(duì)側(cè)血腫的生成。（4）術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)，在呼吸機(jī)的支持下確保前期鎮(zhèn)靜無燥動(dòng)，避免血壓的明顯波動(dòng)，減少再次出血的可能。同時(shí)注意使用止血藥物，監(jiān)測(cè)凝血功能，對(duì)老年患者，特別是常服阿司匹林的，必要時(shí)可輸注血小板增加凝血功能。本組44例均有手術(shù)指征，均行二次手術(shù)治療。其中行單純顱內(nèi)血腫清除術(shù)9例，行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)35例。術(shù)后恢復(fù)良好18例，輕度殘疾11例，重度殘疾7例，植物生存2例，死亡6例。

綜上所述，顱腦外傷后，顱內(nèi)壓力還未平衡，快速手術(shù)易致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情變化；對(duì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，仍有較好的治療效果。

[1]羅健,李海力.清除硬膜下血腫時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性對(duì)側(cè)硬膜外血腫引起的急性腦腫脹附兩例報(bào)道[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè),1998,15(1):55.

[2]Compagnone C, Murray GD, Teasdale GM, et al. The management of patients eith intradural post-traumatic mass lesions: a multicenter survey of current approaches to surgical management in 729 patients coordinated by the European Brain Injury Consortium[J]. Neurosurgery,2005,57(6):1183-1192.

[3]Talving P,Benfield R,Hadjizacharia P,et al.Coagulopathy in severe traumatic bra ininjury:a prospective study[J].JTrauma, 2009,66:55-61.

[4]Frankel JE,MarwitzJH,CifuDX,et al.A follow-up study of older adults with traumatic brain injury:taking nto account decreasing length of stay[J].Arch Phys Med Rehabil,2006,87(1):57-62.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.018

R651.15

A

1671-0800(2014)08-0952-02顱腦外傷術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)遲發(fā)顱內(nèi)出血，病情進(jìn)展迅速者甚至?xí)?dǎo)致死亡，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早治療十分必要。近年來，浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院急診行顱腦外傷手術(shù)576例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫115例，其中44例行二次手術(shù)治療，治療效果滿意。報(bào)道如下。

317200浙江省天臺(tái)，天臺(tái)縣人民醫(yī)院

徐云峰，Email：ttxuyf@163. com