葉林鋒

CT引導(dǎo)下穿刺硬化劑治療腎囊腫效果評價(jià)

葉林鋒

目的探討CT引導(dǎo)下穿刺硬化劑治療腎囊腫的方法及效果。方法收集經(jīng)B超或CT確診的132例腎囊腫患者（192個(gè)囊腫），在CT定位下經(jīng)皮穿刺抽吸，并使用無水乙醇進(jìn)行反復(fù)沖洗，使用穿刺針進(jìn)行抽吸，并注入無水乙醇，術(shù)后3個(gè)月對患者進(jìn)行CT復(fù)查，觀察治療效果。結(jié)果其中181個(gè)囊腫一次性穿刺成功，11個(gè)囊腫進(jìn)行二次穿刺，3個(gè)月后復(fù)查192例腎囊腫患者中115個(gè)囊腫消失，52例囊腫縮小，總有效率為86.98% （167/192）。術(shù)后并發(fā)癥主要為手術(shù)區(qū)域的疼痛，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論CT引導(dǎo)下注射無水乙醇用于腎囊腫的治療有微創(chuàng)、有效及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得臨床上的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

CT；腎囊腫；穿刺；無水乙醇

腎囊腫是一種十分常見的泌尿系統(tǒng)疾病，可單發(fā)或多發(fā)，且大小不一致，直徑范圍可以從數(shù)毫米至數(shù)厘米大小。一般小的囊腫不會引起明顯的臨床癥狀，也無需特殊處理，而稍大的囊腫則會導(dǎo)致腰痛等癥狀[1]，過去腎囊腫常采取手術(shù)治療，但是手術(shù)會給患者帶來極大的創(chuàng)傷、導(dǎo)致麻醉反應(yīng)及術(shù)后疼痛等諸多不適，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的廣泛使用，對于腎囊腫多采用微創(chuàng)介入穿刺治療的方法[2]。本研究收集經(jīng)B超或CT確診的132例腎囊腫患者，在CT定位下經(jīng)皮穿刺抽吸治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年3月至2013年9月浙江省衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院就診的經(jīng)B超或CT確診的132例腎囊腫患者，其中男88例，女44例；年齡32～73歲。囊腫直徑范圍3.1～11.3 cm，其中單純囊腫98例，多發(fā)囊腫29例，多囊腎5例，總共192個(gè)囊腫，患者主要表現(xiàn)為腰部脹感、疼痛及血尿等。

1.2 方法采用的CT機(jī)器型號為GE ProspeedAI型螺旋CT和穿刺針型號為18G套管抽吸針，穿刺前先對患者進(jìn)行常規(guī)抽血檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血及生化全套等檢查。術(shù)前6～8 h禁飲、禁食。手術(shù)開始時(shí)患者取俯臥位或側(cè)臥位，先經(jīng)過CT平掃選擇最佳的穿刺層面，在CT引導(dǎo)下進(jìn)行不確定穿刺點(diǎn)的定位，對穿刺的角度以及穿刺的深度進(jìn)行測量，做好相應(yīng)穿刺點(diǎn)的體表標(biāo)記，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒鋪巾，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，使用穿刺套管針打1或2個(gè)側(cè)孔，讓患者屏住呼吸，根據(jù)所測量出來的角度以及深度進(jìn)針，當(dāng)感覺達(dá)到抽吸目標(biāo)時(shí)再次進(jìn)行CT掃描確認(rèn)，把握針尖的位置，針尖的位置應(yīng)靠近腎實(shí)質(zhì)內(nèi)側(cè)，將針芯拔出，使用三通管外接，用注射器將囊液逐漸抽出，應(yīng)注意盡量抽完，計(jì)算抽出量。經(jīng)穿刺針使用無水乙醇注入，注入的乙醇量為抽出囊液量的1/3～1/4，且一次抽吸出的最大量不宜超過50 ml，注入乙醇完畢后保留15min，應(yīng)注意在對囊液進(jìn)行抽吸以及注射酒精時(shí)要防止氣體進(jìn)入囊內(nèi)，如果氣體不慎進(jìn)入則要讓患者轉(zhuǎn)換不同的體位，每個(gè)體位保持15 min，最后將囊內(nèi)的無水乙醇抽吸完畢，拔出穿刺針。對穿刺部位進(jìn)行壓迫止血后觀察30 min[3-6]，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)療效分為0、I、II及III級四級。0級表示囊腫的大小與治療

前比較無明顯變化，I級表示囊腔的大小較治療前縮?。?/3但≤2/3，II級表示囊腔較治療前縮?。?/3，III級表示治療后囊腔基本消失或完全消失。治療有效率=（II級+III級）/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

192 個(gè)囊腫中181個(gè)囊腫一次性穿刺成功，11個(gè)囊腫進(jìn)行二次穿刺，抽出囊液呈淡黃色74例，深黃色74例，淡紅色30例，深褐色14例。囊液抽出量為20～750 ml，術(shù)后經(jīng)過囊液檢測，74例淡黃色囊液中21例中見到少許上皮細(xì)胞，16例中找到白細(xì)胞，未見其他細(xì)胞，深黃色囊液中可見上皮細(xì)胞或紅細(xì)胞，淡紅色囊液內(nèi)可見較多的紅細(xì)胞，深褐色囊液中可見破碎的紅細(xì)胞，以上病例均未見瘤細(xì)胞。經(jīng)過CT引導(dǎo)下穿刺治療后，192個(gè)腎囊腫中0級12個(gè)（6.25%），I級13個(gè)（6.77%），II級52個(gè)（27.08%），III級115個(gè)（59.90%），總治療有效率為86.98%（167/192）。132例患者術(shù)后均無出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，46例患者術(shù)后感覺手術(shù)區(qū)域疼痛，經(jīng)過止痛處理后癥狀緩解。見圖1～2。

3 討論

臨床上對于腎囊腫的診斷主要依靠CT掃描，這是一個(gè)有效的方法，它能夠?qū)δI臟囊腫的大小、密度、位置及其與周圍組織器官的關(guān)系進(jìn)行清晰的顯示，可以利用光標(biāo)對皮膚與病變的距離進(jìn)行測量，從而得出進(jìn)針的深度及角度，這也是腎囊腫進(jìn)行硬化治療后效果評價(jià)及復(fù)查的重要依據(jù)[7-8]。

圖1 對囊液進(jìn)行抽吸完畢后注入無水乙醇

圖2 3個(gè)月后復(fù)查囊腫基本消失

無水乙醇用于腎囊腫治療的機(jī)制主要是它可以使囊腫壁內(nèi)分泌囊液的柱狀上皮在其作用下使得蛋白發(fā)生凝固變性反應(yīng)，使細(xì)胞受到破壞而產(chǎn)生了無菌性炎癥，從而導(dǎo)致了囊腔粘連閉合。有文獻(xiàn)報(bào)道：穿刺針需要進(jìn)入到囊腫的中心[8]，而在術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)，在對囊腫進(jìn)行抽吸的過程中，囊壁的薄弱區(qū)會向腎實(shí)質(zhì)區(qū)域回縮，而不是向中心回縮。如果穿刺的深度達(dá)到中心位置，那么在囊腫萎縮時(shí)，就很有可能將穿刺針脫出囊腔，也增加了治療的難度或?qū)е轮委熓?，相?yīng)的治療后并發(fā)癥及治療風(fēng)險(xiǎn)程度均會增加[9]。因此，筆者在穿刺時(shí)進(jìn)針方向應(yīng)盡量與腎實(shí)質(zhì)壁平行，而針尖則要靠近腎實(shí)質(zhì)區(qū)，這樣不僅可以減少酒精外滲，同時(shí)也可以避免穿刺針誤刺入壁內(nèi)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

有學(xué)者認(rèn)為穿刺的進(jìn)針部位要選擇在腎實(shí)質(zhì)，這樣做的目的是減少乙醇的滲漏[10-11]，而在本研究中并沒有去要求這一點(diǎn)，一般都直接從囊壁進(jìn)行穿刺，而沒有進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，術(shù)后的結(jié)果也證實(shí)無水乙醇外滲概率也未增加。所以筆者認(rèn)為：腎臟的周圍有很厚的腎周脂肪囊可以對局部起到壓迫的作用，從而減少了無水乙醇的外滲。當(dāng)對囊液進(jìn)行穿刺抽吸時(shí)，有時(shí)會出現(xiàn)針尖貼壁的情況，從而導(dǎo)致了抽吸囊液困難，如果采取退針措施，則有可能會導(dǎo)致穿刺針退出囊腔，從而增加治療風(fēng)險(xiǎn)率及失敗率。所以，在治療時(shí)可以在穿刺針套管外重新造一個(gè)側(cè)孔，這樣可以增加囊液的抽吸程度，減少囊液的殘留，也會減少針尖出現(xiàn)貼壁的現(xiàn)象，在術(shù)中穿刺針發(fā)生移動的概率也大大減少，從而加強(qiáng)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本文192個(gè)囊腫穿刺治療中，有11個(gè)囊腫一次穿刺治療失敗，其中8例是由于囊腫內(nèi)出現(xiàn)穿刺后出血，血液將無水乙醇稀釋，失去了治療效果，3個(gè)是由于囊腫內(nèi)進(jìn)入氣體，氣體位于無水乙醇與囊壁之間從而使得無水乙醇無法作用于囊壁，術(shù)后仍有局部的囊壁仍然具有分泌的功能，最終也導(dǎo)致了治療的失敗。所以在對囊腫進(jìn)行抽吸以及使用無水乙醇注射的過程中，需要在注射端連接一個(gè)三通管，這樣可以對氣體的進(jìn)出進(jìn)行有效的控制，一方面可以方便治療，同時(shí)也增加了治療成功率。筆者認(rèn)為穿刺的適應(yīng)證主要有兩點(diǎn)：一是囊腫直徑需要＞3cm以上；二是腎囊腫對腎實(shí)質(zhì)或周圍造成了壓迫引起了相應(yīng)的臨床癥狀。術(shù)前最好先行CT平掃+增強(qiáng)檢查，以確認(rèn)腎囊腫是否與腎盂相通，如果兩者存在相通的現(xiàn)象，那么使用硬化劑注入則會導(dǎo)致尿路上皮出現(xiàn)損傷，造成十分嚴(yán)重的后果，這同時(shí)也是是硬化劑治療的禁忌證之一[12]。

綜上所述，在嚴(yán)格把握好腎囊腫穿刺治療的適應(yīng)證及治療方法后，在CT引導(dǎo)下通過穿刺針經(jīng)皮對腎囊腫進(jìn)行穿刺硬化治療，可以起到很好的治療效果，且術(shù)后創(chuàng)傷小，并發(fā)癥的發(fā)生率低，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.008

R817.5

A

1671-0800(2014)08-0936-02

324000浙江省衢州，衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院

葉林鋒，Email：yi.lin.2006@ 163.com