樓燕芳 華鋒

1.浙江省義烏市中心醫(yī)院新生兒科，浙江義烏322000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江湖州313000

系統(tǒng)性健康教育對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及預后的影響

樓燕芳1華鋒2

1.浙江省義烏市中心醫(yī)院新生兒科，浙江義烏322000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江湖州313000

目的探討系統(tǒng)性健康教育改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及預后的作用。方法將2010年9月～2013年6月義烏市中心醫(yī)院新生兒科收治的124例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者分為干預組（65例）和對照組（59例），干預組采用系統(tǒng)性健康教育進行干預，對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)健康教育。采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評價患者生活質(zhì)量，癥狀自評量表（SCL-90）評價患者心理健康狀況，觀察隨訪期間急性發(fā)作率、再住院率及病死率。結(jié)果干預后干預組SGRQ量表呼吸癥狀、活動能力、社交心理評分分別為（41.06±8.92）、（30.26±5.52）、（27.15±5.49）分，顯著低于對照組的（56.24±10.59）、（40.89±6.98）、（32.58±6.22）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后干預組SCL-90量表的軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)評分分別為（30.15±4.34）、（21.56±4.45）、（26.37±4.49）、（24.36±3.45）、（19.64±3.56）、（12.13±3.35）分，顯著低于對照組的（36.92±4.45）、（25.67±4.88）、（39.94± 4.46）、（40.26±4.45）、（19.36±3.35）、（20.65±3.75）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預組急性發(fā)作率、再住院率及病死率分別為18.46%、12.31%、0.00%，均顯著低于對照組的49.15%、45.76%、5.08%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論有針對性地進行健康宣教，通過綜合心理輔導、生活行為指導、康復訓練和團體互助形式有利于改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者健康行為而提高生活質(zhì)量和心理健康狀態(tài)，減少不良預后的發(fā)生。

慢性阻塞性肺疾??；系統(tǒng)性健康教育；生活質(zhì)量；心理狀況；預后

慢性阻塞性肺疾病是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病程長，發(fā)展緩慢，反復發(fā)作，不僅對呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能造成損害，還可以引起全身不良反應或加重其他疾病嚴重程度，急性發(fā)作可能導致患者由于呼吸衰竭而死亡。緩解慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、控制穩(wěn)定期癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)是治療的目標，而穩(wěn)定期的控制不僅依賴藥物等治療手段干預，患者治療依從性、日常生活行為及心理狀態(tài)對其生活質(zhì)量和預后都有顯著影響。本研究采用系統(tǒng)性健康教育對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者進行干預，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自2010年9月～2013年6月義烏市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新生兒科收治的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者，納入標準：符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2007年修訂的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病診斷標準[1]；肺功能分級Ⅰ～Ⅲ級；本地區(qū)為長期居住地，便于隨訪；自愿配合健康教育。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等其他系統(tǒng)疾?。缓喜⑦\動障礙需長期臥床；合并惡性腫瘤；意識障礙或精神障礙。退出標準：治療或隨訪期間初診惡性腫瘤、發(fā)生非慢性阻塞性肺疾病所致死亡、失訪。納入124例，男98例，女26例；年齡39～74歲，平均（57.39±8.32）歲；肺功能分級Ⅰ級45例，Ⅱ級59例，Ⅲ級20例；病史3～15年。隨機數(shù)字表法分組，剔除退出病例，干預組（65例）和對照組（59例），兩組年齡、性別、肺功能、病史等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 健康教育實施方法

干預組實施系統(tǒng)性健康教育，具體包括：①疾病知識強化宣教：本研究患者均有較長病史，具備一定程度的疾病健康知識，但通過臨床溝通了解患者對慢性阻塞性肺疾病仍缺乏系統(tǒng)性的認知，故通過交談、詢問掌握患者突出存在的疾病相關(guān)知識欠缺點作為“宣教熱點”，住院期間每周1次系統(tǒng)性健康知識小課，主要采用簡單易懂的幻燈形式，每次以相關(guān)“宣教熱點”進行強化宣教，并采用中老年人易于接受的“順口溜”將熱點編排成文傳授。②心理輔導：通過床邊溝通傾聽及與家屬溝通了解患者心理需求，再以聊天傾聽開解，推薦書籍、音樂或影視作品，分享病友心得，出院后采用電話、郵件定期詢問等形式，主動針對患者心理癥結(jié)，提供心理疏導，指導自我心理調(diào)整，緩解患者各階段出現(xiàn)的心理問題，如疲倦、失望、沮喪、抑郁、焦慮、人際交往困難等，并建立個人心理輔導記錄，動態(tài)觀察患者心理問題和解決的情況。③生活行為指導：詳細了解患者生活習慣（作息、吸煙、嗜酒、運動、人際交往）、生活環(huán)境（住房地域、樓層、小區(qū)環(huán)境可能存在的粉塵或空氣污染），對存在的不良生活行為給予針對性的指導，如仍吸煙者重點進行戒煙干預，指導科學戒煙方式或推薦到戒煙門診接受專業(yè)干預；幫助改善患者生活環(huán)境中存在誘發(fā)疾病加重的因素，如家人吸煙、粉塵污染等為其提出改善建議，如建議家人戒煙或避免在屋內(nèi)吸煙，選擇通風良好時段開窗通風，出門帶口罩等，并與家人充分溝通獲得理解。④康復訓練教育：住院期間指導患者學習呼吸訓練，如腹式呼吸、深呼吸、縮唇呼吸等，床邊面對面教授，分為護士示范、患者實踐、護士指導糾正等過程確?；颊吣艹浞终莆蘸粑柧毤记?；根據(jù)患者具體情況及興趣愛好指導選擇有氧耐力訓練，如散步、慢跑、快步走、起騎自行車等有氧運動，推薦合理運動強度及時間，原則以達到有效有氧運動目標心率=（200-年齡）×（60%～80%），患者不感到過度勞累為準，每周3～5次有氧運動。⑤建立健康小組：同期入院患者組成4～5人一組的健康小組，自行選一位小組長負責聯(lián)系各組員，通過相互溝通，及時通知出席出院后健康知識小課時間，監(jiān)督生活行為和運動鍛煉，積極參與健康知識小課期間的“宣教熱點”討論，出院后相互協(xié)助支持等形式，提高患者管理的效率，為患者提供心理歸屬和支持。

對照組實施常規(guī)健康教育，住院期間進行常規(guī)疾病知識、治療知識、生活注意事項等宣教，出院后定期進行電話隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

出院隨訪時間不少于1年，觀察患者急性發(fā)作率、再住院率及病死率。干預前及干預3個月后采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）[2]評價患者生活質(zhì)量，反映3個月內(nèi)呼吸癥狀、活動能力、社交心理對生活質(zhì)量的影響，各項滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越差；癥狀自評量表（SCL-90）[3]評價患者心理健康狀況，包括軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9大癥狀因子，得分越高癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后生活質(zhì)量比較

干預前兩組SGRQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后兩組各項評分均較干預前顯著降低（P＜0.05）。干預組呼吸癥狀、活動能力、社交心理對生活質(zhì)量的影響改善更為顯著，評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后SGRQ評分比較（分±s）

表2 兩組干預前后SGRQ評分比較（分±s）

注：*為兩組干預前比較，#為兩組干預后比較；SGRQ：圣喬治呼吸問卷

組別呼吸癥狀活動能力社交心理干預組干預前干預后t值P值對照組干預前干預后t值P值*t值P值#t值P值6 5 . 6 2 ± 1 1 . 2 6 4 1 . 0 6 ± 8 . 9 2 9 . 9 5 6＜0 . 0 5 5 1 . 2 4 ± 6 . 9 8 3 0 . 2 6 ± 5 . 5 2 9 . 2 5 8＜0 . 0 5 4 9 . 8 5 ± 5 . 9 6 2 7 . 1 5 ± 5 . 4 9 9 . 8 5 4＜0 . 0 5 6 3 . 9 5 ± 1 2 . 0 5 5 6 . 2 4 ± 1 0 . 5 9 5 . 2 9 5＜0 . 0 5 1 . 0 2 5＞0 . 0 5 5 . 9 8 5＜0 . 0 5 5 3 . 1 8 ± 6 . 5 2 4 0 . 8 9 ± 6 . 9 8 5 . 6 2 3＜0 . 0 5 0 . 9 8 6＞0 . 0 5 5 . 3 4 6＜0 . 0 5 4 8 . 4 2 ± 5 . 6 7 3 2 . 5 8 ± 6 . 2 2 5 . 7 4 5＜0 . 0 5 0 . 8 2 5＞0 . 0 5 4 . 6 2 4＜0 . 0 5

2.2 兩組干預前后心理健康狀況比較

干預前兩組SCL-90評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后干預組軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)評分均較干預前明顯降低，對照組軀體化、強迫、人際關(guān)系均較干預前明顯降低（P＜0.05）；干預組軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)評分顯著低于對照組（P＜0.05），心理健康狀況改善更為顯著。見表3。

2.3 兩組預后比較

隨訪12～22個月，平均（16.34±3.22）個月，干預組急性發(fā)作率、再住院率及病死率均顯著低于對照組（P＜0.05），預后更好。見表4。

3 討論

表3 兩組干預前后心理健康狀況比較（分，±s）

表3 兩組干預前后心理健康狀況比較（分，±s）

注：*為兩組干預前比較，#為兩組干預后比較

組別軀體化強迫人際關(guān)系抑郁焦慮敵對恐怖偏執(zhí)精神病性干預組干預前干預后t值P值對照組干預前干預后t值P值*t值P值#t值P值4 1 . 3 4 ± 6 . 3 6 3 0 . 1 5 ± 4 . 3 4 8 . 1 5 9＜0 . 0 5 2 8 . 2 3 ± 4 . 2 3 1 4 . 9 2 ± 2 . 4 7 7 . 2 6 9＜0 . 0 5 3 0 . 9 2 ± 5 . 4 5 2 1 . 5 6 ± 4 . 4 5 7 . 2 6 5＜0 . 0 5 4 3 . 8 9 ± 6 . 8 8 2 6 . 3 7 ± 4 . 4 9 7 . 0 2 6＜0 . 0 5 4 2 . 3 5 ± 5 . 9 4 2 4 . 3 6 ± 3 . 4 5 6 . 8 5 4＜0 . 0 5 1 8 . 1 4 ± 3 . 3 4 1 2 . 2 4 ± 2 . 9 2 4 . 3 6 2＜0 . 0 5 1 6 . 4 6 ± 3 . 4 6 1 3 . 4 7 ± 2 . 6 5 2 . 0 1 6＞0 . 0 5 2 1 . 2 4 ± 4 . 4 3 1 2 . 1 3 ± 3 . 3 5 5 . 0 1 6＜0 . 0 5 1 6 . 1 2 ± 3 . 3 2 1 4 . 3 9 ± 2 . 4 2 1 . 4 6 2＞0 . 0 5 4 2 . 9 8 ± 6 . 5 6 3 6 . 9 2 ± 4 . 4 5 4 . 3 1 6＜0 . 0 5 0 . 9 2 5＞0 . 0 5 4 . 9 5 2＜0 . 0 5 2 7 . 9 2 ± 4 . 3 6 1 5 . 1 5 ± 3 . 3 3 7 . 0 5 9＜0 . 0 5 0 . 7 5 9＞0 . 0 5 0 . 8 2 4＞0 . 0 5 3 0 . 6 6 ± 5 . 9 4 2 5 . 6 7 ± 4 . 8 8 3 . 2 5 6＜0 . 0 5 0 . 5 6 9＞0 . 0 5 3 . 1 1 5＜0 . 0 5 4 5 . 3 2 ± 6 . 2 3 3 9 . 9 4 ± 4 . 4 6 3 . 2 1 9＜0 . 0 5 1 . 0 2 5＞0 . 0 5 5 . 7 4 1＜0 . 0 5 4 3 . 5 7 ± 5 . 3 3 4 0 . 2 6 ± 4 . 4 5 1 . 5 6 9＞0 . 0 5 0 . 8 9 6＞0 . 0 5 6 . 1 0 5＜0 . 0 5 1 9 . 6 4 ± 3 . 5 6 1 9 . 3 6 ± 3 . 3 5 0 . 3 6 9＞0 . 0 5 0 . 9 2 7＞0 . 0 5 4 . 5 6 9＜0 . 0 5 1 5 . 8 5 ± 3 . 3 3 1 5 . 3 4 ± 2 . 3 6 0 . 4 6 2＞0 . 0 5 0 . 9 4 6＞0 . 0 5 1 . 5 6 9＞0 . 0 5 2 3 . 5 6 ± 3 . 4 7 2 0 . 6 5 ± 3 . 7 5 1 . 5 0 5＞0 . 0 5 1 . 0 2 1＞0 . 0 5 4 . 8 7 2＜0 . 0 5 1 6 . 2 1 ± 3 . 3 7 1 6 . 4 3 ± 3 . 2 5 0 . 2 1 2＞0 . 0 5 0 . 4 6 9＞0 . 0 5 1 . 4 2 4＞0 . 0 5

表4 兩組預后比較[n（%）]

慢性阻塞性肺疾病病程長，多數(shù)患者已對疾病有所了解，但本研究臨床前期了解發(fā)現(xiàn)患者對該疾病的認知仍存在片面或者誤解，而這些情況極易導致患者對治療的不確定感，影響其對治療的依從性，忽視不良生活行為方式改善，本研究納入患者病程均在3年以上，仍有患者繼續(xù)吸煙，并大多存在自行暫停治療的情況，極易促使病情進展誘發(fā)急性發(fā)作，在以往多項臨床調(diào)查研究中也有相似的情況[4-5]。可以認為對非初診的患者進行強化健康宣教尤其是加強易忽略、混淆、遺漏、誤解的“宣教熱點”教育需求十分迫切[6]。鑒于此，干預組在干預之前對患者疾病相關(guān)知識欠缺點進行臨床摸底，對反映突出的問題設為“宣教熱點”，在常規(guī)的健康教育小課中以相關(guān)“宣教熱點”作為重點，重塑患者疾病健康認知，強化認知的科學性，減少由于認知欠缺導致持續(xù)的不良影響。宣教方式是健康知識是否準確達到患者的重要介質(zhì)，幻燈圖文并茂，有利于患者獲取宣教要點，但仍存在知識點多、患者難以迅速整理歸納的問題，我院適應中老年患者接受特點，采用將熱點變成短小易讀的“順口溜”教給患者，使枯燥的知識點更具有趣味性，朗朗上口使歸納后的要點易于接受。本研究開展期間患者反映良好，并持續(xù)對醫(yī)務人員提出所關(guān)心的問題，使健康小課成為互動的平臺，患者可以更自主地了解自己關(guān)心的問題，獲得專業(yè)性的解答。有針對性、重點突出的健康宣教更適合慢性病長期患病的患者教育，避免傳統(tǒng)宣教程式化的簡單重復。

呼吸系統(tǒng)癥狀是對患者生活和生理影響最突出的方面，由于呼吸困難、反復咳嗽、哮喘等癥狀會給患者心理帶來較大的打擊，而呼吸困難的持續(xù)往往伴隨瀕死感及絕望感[7]。有研究顯示，不確定感、無助感是造成患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、敵對等不良情緒的重要原因；慢性阻塞性肺疾病患者心理健康狀況堪憂，抑郁、焦慮發(fā)生率高[8-12]。心理輔導一直是慢性疾病健康教育過程中的重要環(huán)節(jié)，而如何更有效地提高慢性阻塞性肺疾病患者心理輔導效果，并沒有得到足夠重視，實施方法也莫衷一是。干預組采用的是通過床邊溝通傾聽，與家屬溝通主動獲取患者心理需求，針對慢性阻塞性肺疾病心理特點進行面對面開導，推薦書籍、音樂或影視作品，分享病友心得，出院后電話、郵件定期詢問等形式，主動輸出幫助的方式進行。傾聽是心理輔導的基礎，也是拉近護患關(guān)系建立相互信任的前提，而此后應為患者提供多種有效疏導手段以達到減輕心理負擔的作用，筆者認為書籍、音樂或影視作品是較好的一種非直接干預型輔助工具，利用輕松、勵志的文藝作品潛移默化感染患者，為其提供排解情緒的出口[13]。

呼吸系統(tǒng)功能的恢復是減輕癥狀的重要途徑，因此在穩(wěn)定期患者身體條件允許的情況下應指導其進行呼吸訓練、有氧耐力訓練等增加呼吸肌力量，肺通氣質(zhì)量，提高血氧飽和度[14-15]。但患者長期患病反復發(fā)作，運動意愿往往不強，需要配合健康知識宣教激發(fā)患者自我管理的意愿，采用榜樣經(jīng)驗分享可以為患者提供參照和激勵；教授呼吸訓練時關(guān)鍵是中老年患者真確掌握訓練方式，此后通過小組相互幫助監(jiān)督堅持進行；有氧訓練不僅提高身體素質(zhì)，通過戶外運動還有利于患者融入社會，改善人際關(guān)系，緩解心理壓力[16-21]。生活行為和生活環(huán)境對呼吸系統(tǒng)疾病有顯著影響，尤其吸煙及二手煙的危害極大，臨床接觸中發(fā)現(xiàn)患者及家屬對之有所了解，但并沒有好的改善手段，因此提供科學改善方案需求較大，需要跟家屬充分溝通，讓患者配合和家屬理解共同完成不良行為和生活環(huán)境改善[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，干預組在通過以上方法進行實施干預后，患者生活質(zhì)量明顯提高且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)健康教育效果，呼吸癥狀、活動能力、社交心理對生活質(zhì)量的影響顯著降低。而心理健康狀況明顯改善，尤其軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)等不良情緒改善顯著優(yōu)于對照組。隨訪結(jié)果顯示，干預組急性發(fā)作率、再住院率及病死率均顯著低于對照組，說明干預組患者癥狀控制效果更好，預后得到改善。

綜上所述，有針對性地進行健康宣教，通過綜合心理輔導、生活行為指導、康復訓練和團體互助形式有利于改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者健康行為而提高生活質(zhì)量和心理健康狀態(tài)，減少不良預后的發(fā)生。

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Effect of systematic health education for quality of life and prognosis of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease

LOU Yanfang1HUA Feng21.Department of Neonatology,Yiwu Central Hospital,Zhejiang Province,Yiwu322000,China;2.Department of Respiratory Medicine,Central Hospital of Huzhou City,Zhejiang Province,Huzhou313000,China

Objective To investigate the effect of systematic health education to improve the quality of life and prognostic role of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease.Methods 124 patients with stable chronic obstructive pulmonary disease admitted to Department of Neonatology in Yiwu Central Hospital from September 2010 to June 2013 were chosen and divided into intervention group(65 cases)and control group(59 cases),the intervention group received systemic health education intervention and control group used traditional conventional health education, St.George respiratory questionnaire(SGRQ)was used to evaluate patients quality of life,symptom checklist-90(SCL-90)was used to evaluate mental health of patients.The acute exacerbation rate during follow-up,re-hospitalization rate and mortality were observed.Results SGRQ scale in intervention group after the intervention of respiratory symptoms, activity,psychosocial scores were(41.06±8.92),(30.26±5.52),(27.15±5.49)points,which were significantly lower than those in the control group on quality of life[(56.24±10.59),(40.89±6.98),(32.58±6.22)points](P＜0.05).After intervention,in the intervention group,SCL-90 scale of somatization,interpersonal sensitivity,depression,anxiety,hostility, paranoia scores were(30.15±4.34),(21.56±4.45),(26.37±4.49),(24.36±3.45),(19.64±3.56),(12.13±3.35)points,which were significantly lower than those of the control group[(36.92±4.45),(25.67±4.88),(39.94±4.46),(40.26±4.45),(19.36± 3.35),(20.65±3.75)points](P＜0.05).The exacerbation rates,readmission rates and mortality rates of intervention group were 18.46%,12.31%,0.00%,which were significantly lower than those of the control group(49.15%,45.76%, 5.08%)(P＜0.05).Conclusion The targeted for health education through comprehensive psychological counseling,life behavior guidance,training and rehabilitation assistance in the form of groups will help to improve health behaviors in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease and improve quality of life and mental health status,reduce adverse outcomes occurs.

Chronic obstructive pulmonary disease; Systemic health education;Quality of life;Psychological condition;Prognosis

R563.1

B

1673-7210淵2014冤11淵b冤-0146-05

2014-08-12本文編輯：張瑜杰）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃一般項目（編號2008A 152）。