陳素麗 楊輝 趙祉陽

1.航天中心醫(yī)院麻醉科，北京100049；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430030；3.北京航天總醫(yī)院麻醉科，北京100076

右美托咪定用于俯臥位硬膜外麻醉患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察

陳素麗1楊輝2趙祉陽3

1.航天中心醫(yī)院麻醉科，北京100049；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430030；3.北京航天總醫(yī)院麻醉科，北京100076

目的觀察右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜用于俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)硬膜外麻醉患者的可行性與安全性。方法選取2012年4～8月在北京航天總醫(yī)院40例行硬膜外麻醉下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組20例。俯臥位后10 min D組緩慢泵注右美托咪定0.5 μg/kg的負(fù)荷劑量，并以起始劑量0.2 μg/（kg·h）泵注維持。每10分鐘進(jìn)行1次RASS評分，根據(jù)評分，右美托咪定的劑量每次相應(yīng)增減0.1 μg/（kg·h）以維持RASS評分為-2分。C組患者不給予靜脈鎮(zhèn)靜用藥。術(shù)中記錄兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的RASS評分、呼吸頻率和一般生命體征。麻醉平面確定后10 min（T1）、俯臥位后10 min（T2）、鎮(zhèn)靜開始10 min（T3）時(shí)采集動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，患者術(shù)中舒適滿意度于術(shù)后24 h評定。記錄術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥。結(jié)果手術(shù)期間各時(shí)點(diǎn)患者RASS評分D組顯著低于C組（P＜0.01）；D組患者呼吸頻率較同時(shí)點(diǎn)C組顯著增加（P＜0.01）；兩組患者各時(shí)點(diǎn)血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)靜開始后，D組患者血壓逐漸下降，心率減慢，D組平均動(dòng)脈壓、心率均低于C組（P＜0.01）；D組患者術(shù)中滿意度顯著高于C組（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥顯著低于C組（P＜0.01）。結(jié)論右美托咪定可安全用于俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)硬膜外麻醉患者的靜脈鎮(zhèn)靜，血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，無呼吸抑制，不良反應(yīng)少。

右美托咪定；俯臥位；硬膜外麻醉；鎮(zhèn)靜

目前在臨床麻醉中常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物均具有較明顯的呼吸抑制作用。非全麻使用上述藥物作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助用藥，特別是用于俯臥位手術(shù)的患者，由于體位本身即存在對呼吸的影響，在此基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物更易發(fā)生低氧血癥和（或）二氧化碳潴留[1]。因此，尋找一種沒有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物能極大地提高麻醉的安全性。新型鎮(zhèn)靜藥右美托咪定是一種選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑[2-3]，國外資料顯示該藥在臨床治療劑量時(shí)沒有呼吸抑制作用，廣泛應(yīng)用于ICU鎮(zhèn)靜[4]和全麻[5]術(shù)中鎮(zhèn)靜。本研究對40例硬膜外麻醉、接受俯臥位泌尿外科手術(shù)的患者中進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對照前瞻性觀察，初步了解右美托咪定對俯臥位患者呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)北京航天總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意，本次臨床觀察選擇在我院2012年4～8月行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）的40例患者，年齡29～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組20例。有以下情況者不納入觀察對象：椎管內(nèi)麻醉禁忌證；嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯；藥物濫用史；心血管和肝腎功能不全失代償期；精神系統(tǒng)疾??；聽覺或理解能力障礙；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。如術(shù)中出現(xiàn)以下情況亦予以排除：硬膜外阻滯效果不完善，需反復(fù)追加靜脈鎮(zhèn)痛藥或改用其他麻醉方式；硬膜外阻滯平面高于T6；術(shù)中輸血量大于500 mL。

1.2 麻醉實(shí)施

患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。所有患者均無術(shù)前用藥。入室后開放左上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2），局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測直接動(dòng)脈壓。選擇T11/12間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)方向置入硬膜外導(dǎo)管。局麻藥選擇1.5%利多卡因，麻醉平面控制在T6以下。不吸氧，SpO2低于95%給予面罩吸氧，并作為呼吸抑制陽性病例記錄。

1.3 鎮(zhèn)靜方法

麻醉平面確定后10 min，患者調(diào)整體位為俯臥位，D組患者于俯臥位10 min后緩慢泵注右美托咪定0.5 μg/kg的負(fù)荷劑量，并以起始劑量0.2 μg/（kg·h）泵注維持。每10分鐘進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜評分（richmond agitation-sedation scale，RASS），根據(jù)評分，右美托咪定的劑量每次相應(yīng)增減0.1 μg/（kg·h）以維持RASS評分為-2分。C組患者不給予靜脈鎮(zhèn)靜用藥。D組于手術(shù)結(jié)束前10 min停止右美托咪定泵入。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中全程記錄兩組患者各時(shí)間點(diǎn)[麻醉前（T0）、平面確定后10 min（T1）、俯臥位后10 min（T2）、鎮(zhèn)靜開始10 min（手術(shù)開始）（T3）、手術(shù)開始10 min（T4）、手術(shù)開始30 min（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）]的RASS評分、呼吸頻率和一般生命體征。并于麻醉T1、T2和T3時(shí)采集動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯颊咝g(shù)中舒適滿意度于術(shù)后24 h評定。記錄術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥，包括嗜睡、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、譫妄等癥狀。

1.4.1 RASS評分[1]RASS評分具體內(nèi)容見表1。

表1 RASS評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 患者術(shù)中舒適度評定采用問卷調(diào)查的形式，對所有患者術(shù)中舒適度進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)分為差、一般、良好、非常滿意四個(gè)維度，舒適度以良好+非常滿意來計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

D組患者1例患糖尿病、1例患慢性阻塞性肺疾病，C組3例患高血壓，其余入選者均無基礎(chǔ)疾病，臨床觀察期間無因各種原因脫失病例?；颊叩囊话阗Y料，包括平均年齡、平均身高、平均體重和手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組一般資料比較±s）

表2 兩組一般資料比較±s）

組別例數(shù)性別（例，男/女）年齡（歲）身高（c m）體重（k g）手術(shù)時(shí)間（m i n）C組D組2 0 2 0 1 4 / 6 1 5 / 5 3 7 ± 1 5 3 9 ± 1 4 1 6 6 . 3 ± 5 . 1 1 6 4 . 9 ± 8 . 3 6 5 . 4 ± 6 . 8 6 2 . 4 ± 1 1 . 8 1 0 1 ± 3 1 9 7 ± 3 6

2.2 鎮(zhèn)靜效果

兩組T2時(shí)段均有患者表現(xiàn)出輕度焦慮狀態(tài)（RASS評分=1分，D組2例，C組1例），T3～6時(shí)段，D組患者無一例焦慮患者出現(xiàn)，均達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而C組出現(xiàn)焦慮狀態(tài)的患者明顯多于D組，見表3。D組患者右美托咪定用量為63～150 μg。兩組T3～6各時(shí)點(diǎn)RASS評分與T0比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。D組T3～6各時(shí)點(diǎn)患者RASS評分顯著低于C組（P＜0.01）。見圖1。

表3 兩組不同時(shí)段術(shù)中焦慮發(fā)生例數(shù)比較（例，RASS評分≥1分）

圖1 兩組患者各觀察時(shí)點(diǎn)RASS評分

2.3 兩組患者自主通氣監(jiān)測的比較

本觀察所有患者均無呼吸抑制出現(xiàn)，兩組患者在T0時(shí)呼吸頻率及SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2兩組患者呼吸頻率均輕度增加；T3～6D組患者各時(shí)點(diǎn)呼吸頻率較T0明顯增加（P＜0.01），D組患者呼吸頻率較同時(shí)點(diǎn)C組患者顯著增加（P＜0.01）；兩組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2均無明顯變化（圖2）。兩組患者血?dú)饨Y(jié)果顯示，與T1比較，T2、T3時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）兩組均下降（P＜0.01），D組二氧化碳分壓（PaCO2）T3時(shí)較T1時(shí)升高（P＜0.01），C組和D組患者各時(shí)點(diǎn)pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（圖3）。

圖2 兩組各觀察時(shí)點(diǎn)呼吸頻率、脈搏血氧飽和度的變化比較

圖3 右美托咪定應(yīng)用前后患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

2.4 兩組患者循環(huán)維持的比較

T4～6過程中D組平均動(dòng)脈壓、心率明顯低于T0（P＜0.05），與同時(shí)點(diǎn)C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率的變化比較（±s）

表4 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率的變化比較（±s）

注：與本組T0比較，*P＜0.05；與C組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05；MBP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別M B P（m m H g）H R（次/ m i n）C組（n = 2 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 9 0 . 0 ± 7 . 9 8 3 . 0 ± 5 . 2 8 7 . 5 ± 7 . 4 8 9 . 1 ± 3 . 6 9 5 . 5 ± 4 . 6 9 9 . 1 ± 2 . 3 9 6 . 2 ± 3 . 7 8 2 . 1 ± 4 . 2 7 7 . 5 ± 3 . 7 8 5 . 6 ± 8 . 2 8 4 . 7 ± 8 . 5 8 2 . 9 ± 7 . 9 8 4 . 2 ± 8 . 0 8 3 . 1 ± 6 . 5 D組（n = 2 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 9 1 . 0 ± 6 . 1 8 5 . 0 ± 4 . 1 8 9 . 6 ± 6 . 7 9 3 . 0 ± 4 . 8 8 7 . 7 ± 3 . 9*#8 5 . 8 ± 6 . 7*#8 3 . 7 ± 6 . 5*#7 9 . 0 ± 6 . 2 7 5 . 3 ± 5 . 1 8 8 . 9 ± 5 . 4 6 1 . 9 ± 6 . 4*#6 0 . 3 ± 7 . 6*#6 2 . 2 ± 3 . 8*#5 9 . 8 ± 7 . 9*#

2.5 兩組患者術(shù)中舒適度比較

D組患者術(shù)中舒適度與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組的舒適度評價(jià)高于C組。見表5。

表5 兩組患者術(shù)中舒適度比較[n（%）]

2.6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后24 h內(nèi)兩組患者均未發(fā)生嗜睡、頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。D組寒戰(zhàn)麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率與C組比較顯著減少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表6。

表6 兩組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑[6]，與可樂定相比，α2受體的選擇性更高（α2/ α1為1620∶1）、半衰期較短（2 h）[7-10]，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[6，11-12]，作用于藍(lán)斑核，產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，根據(jù)臨床需要可隨時(shí)喚醒，去除刺激又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)[13]。更值得關(guān)注的是，來自ICU鎮(zhèn)靜的經(jīng)驗(yàn)和一些臨床研究表明該藥在治療劑量沒有明顯的呼吸抑制作用。一項(xiàng)在326例患者中實(shí)施的對照試驗(yàn)提示，與咪達(dá)唑侖和芬太尼相比，使用右美托咪定嚴(yán)重呼吸抑制（頻率＜8次/min或SpO2＜90%）的發(fā)生率較低[14]。

臨床麻醉中接受硬膜外麻醉、俯臥位手術(shù)的患者并不少見。一項(xiàng)硬膜外麻醉時(shí)俯臥位對呼吸功能影響的研究表明[15]，單純硬膜外麻醉的患者俯臥30 min后SpO2降低、每分通氣量下降12%、肺活量下降18%。本研究D組與C組對比結(jié)果表明，隨著俯臥位時(shí)間的延長，呼吸頻率增加，pH值降低、PaCO2有升高的趨勢。結(jié)合苑永干等[15]的研究，筆者認(rèn)為長時(shí)間俯臥位主要影響通氣功能，可能使肺內(nèi)分流增加，而導(dǎo)致pH下降、PaCO2升高、每分通氣量降低。

本研究中輸注右美托咪定后的血?dú)饨Y(jié)果表明，與未用藥相比，pH值下降、PaCO2升高、SpO2降低，PaO2降低。根據(jù)對照組的測定結(jié)果，筆者有理由認(rèn)為上述呼吸功能的改變同時(shí)重疊了體位和藥物的雙重效應(yīng)，故右美托咪定對呼吸的影響有所放大。盡管存在放大效應(yīng)，但輸注右美托咪定后各呼吸指標(biāo)的變化范圍均未超出正常值，處于可以接受的生理改變范圍內(nèi)。

右美托咪定用藥早期即觀察到心率明顯減慢，一直持續(xù)到停藥，未出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。另外，1例患者用藥后5 min出現(xiàn)一過性高血壓，這是右美托咪定直接作用于外周血管平滑肌α2受體，血管收縮所致[16-17]。

國外關(guān)于右美托咪定的研究主要集中于該藥在兒科、神經(jīng)科、睡眠呼吸暫停、清醒插管、拔管后鎮(zhèn)靜患者中的應(yīng)用，上述患者的共同特點(diǎn)是呼吸功能不穩(wěn)定、氣道脆弱，極易受到各種因素的干擾而出現(xiàn)呼吸抑制。Olutoyin等[18]在109例接受扁桃體/腺樣體切除的兒童患者中進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對照研究表明，與100 μg/kg嗎啡相比，1 μg/kg右美托咪定可以達(dá)到相同程度的鎮(zhèn)靜評分，且能延長術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間，減少追加鎮(zhèn)痛藥的劑量。Ogonowska-Kobusiewicz等[19]則建議在睡眠呼吸暫停綜合征的患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)選擇右美托咪定或氯胺酮。Nagashima等[20]報(bào)道了在1例38歲、體重130 kg的男性患者應(yīng)用較大劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜條件下行表面麻醉氣管插管，患者沒有出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)或呼吸抑制。這些研究均表明，臨床劑量的右美托咪定可以較安全地用于呼吸功能不穩(wěn)定、存在潛在呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)的患者。

本研究也表明，在俯臥位硬膜外麻醉的患者中應(yīng)用右美托咪定時(shí)，盡管與用藥前相比，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH下降、PaCO2升高，但變化范圍仍處于可接受的正常值之內(nèi)，不會(huì)對呼吸功能產(chǎn)生明顯的抑制作用。故本研究認(rèn)為，右美托咪定可以安全地作為俯臥位硬膜外麻醉患者的輔助用藥。

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Clinical observation of Dexmedetomidine for sedation of patients with epidural anesthesia in prone position

CHEN Suli1YANG Hui2ZHAO Zhiyang31.Department of Anesthesiology,the Central Hospital of China Aerospace Corporation,Beijing100049,China;2.Department of Anesthesiology,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei Province,Wuhan430030,China;3.Department of Anesthesiology,Beijing Aerospace General Hospital,Beijing100076,China

Objective To observe the feasibility and safety of epidural anesthesia applied with Dexmedetomidine sedation in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy operation in prone position.Methods 40 patients in Beijing Aerospace General Hospital from April to August 2012,ASAⅠ-Ⅱ,scheduled to percutaneous nephrolithotomy and epidural anesthesia,were randomly divided into two groups:Dexmedetomidine group(group D)and control group(group C), with 20 cases in each group.After 10 minutes of prone position was placed,in patients of group D,Dexmedetomidine was slowly infused at dose of 0.5 μg/kg in 10 minutes(loading dose),then maintain a starting dose of 0.2 μg/(kg·h) infusion.Every 10 minutes for a richmond agitation-sedation scale(RASS)score,according to the score,Dexmedetomidine dose corresponding changes of 0.1 μg/(kg·h)to maintain the RASS score at-2.Patients in group C were not given any intravenous sedation agent.RASS scores at different timing,respiratory rate and general vital signs of the two groups were recorded.Arterial blood was draw at epidural plane after fixation(T1),prone position after 10 minutes(T2) and intravenous medication reaches a predetermined depth of sedation after 10 minutes(T3)for blood gas analysis.The surgery comfortable satisfaction of patients was assessed after operation for 24 hours.Postoperative complications within 24 hours were recorded.Results During the operation,RASS score in group D was significantly lower than group C(P＜0.01);the respiratory frequency in group D was significantly increased than patients in group C at the same time point(P＜0.01);there was no significant difference between the two groups in SpO2,PaO2,PaCO2(P＞0.05);after T3,the blood pressure and heart rate in the patients of group D were gradually decreased,MAP and HR in group D were lower than those in group C(P＜0.01);satisfaction of patients in group D was significantly higher than those in group C(P＜0.05);postoperative complications in group D was lower than that in group C(P＜0.01).Conclusion Dexmedetomidine sedation shows stable hemodynamic,no respiratory depression,less adverse reaction and can be safely used for prone position in patients with epidural anesthesia undergoing percutaneous nephrolithotomy.

Dexmedetomidine;Prone position;Epidural anesthesia;Sedation

R614.2

A

1673-7210（2014）11（b）-0072-05

2014-08-04本文編輯：張瑜杰）

陳素麗（1979.3-），女，河北人，碩士；研究方向：臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。