高建興 程曉峰 呂書革 鄭 龍 夏 靜 謝學健 李梅玲 高 嵐

解放軍第三二三醫(yī)院感染科，陜西西安710054

成人腺病毒感染臨床特征與高敏C-反應蛋白變化的意義

高建興 程曉峰 呂書革 鄭 龍 夏 靜 謝學健 李梅玲 高 嵐

解放軍第三二三醫(yī)院感染科，陜西西安710054

目的觀察成人腺病毒感染后的臨床特征與血清高敏C-反應蛋白（hs-CRP）的變化，探討hs-CRP變化的臨床意義。方法選擇2012年3～4月在解放軍第三二三醫(yī)院住院的成人腺病毒呼吸道感染者37例（腺病毒組）及普通病毒組（流行性腮腺炎、水痘）40例，分析其臨床特點及血清hs-CRP變化。將腺病毒組分為輕癥組15例（發(fā)熱時間≤4 d）和重癥組22例（發(fā)熱時間≥5 d），比較兩組hs-CRP、白細胞（WBC）、中性粒細胞百分比（GR%）水平。結果①成人腺病毒感染后有多系統(tǒng)受損，臨床特征為高熱、眼球結膜充血、咽部白色分泌物。②發(fā)病3 d內及1周時，腺病毒組血清hs-CRP水平分別為（26.4±18.1）、（10.2±9.6）mg/L，顯著高于普通病毒組血清hs-CRP水平[（11.8±9.6）、（4.6±2.6）mg/L]，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。③發(fā)病3 d內腺病毒組與普通病毒組在hs-CRP的分層比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=11.71，P<0.01）。④發(fā)病3 d內腺病毒組中輕癥組hs-CRP、GR%均明顯高于重癥組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；輕癥組與重癥組WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。結論成人腺病毒感染后，有較特異的臨床特征。hs-CRP可作為病情輕重的觀察指標。依據(jù)hs-CRP的升高可疑混合細菌感染加用抗菌藥物時，要綜合分析后決定。

成人；腺病毒；感染；臨床特征；高敏C-反應蛋白

成人呼吸道腺病毒感染流行時有發(fā)生，通常情況下，病毒感染后血清高敏C反應蛋白（hs-CRP）不升高，但一些病毒感染后hs-CRP升高明顯，為細菌、病毒類疾病的鑒別診斷及抗菌藥物的應用帶來困難。為了解成人腺病毒感染后的臨床特點及血清hs-CRP變化，對解放軍第三二三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的急性腺病毒呼吸道感染患者的臨床特點及血清hs-CRP進行了分析，并與同期住院的普通病毒感染者血清hs-CRP作了比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3～4月在我院住院的成人腺病毒呼吸道感染者37例（腺病毒組），年齡18～25歲，平均（19.9±2.1）歲，其中2例為腺病毒肺炎，其余為腺病毒上呼吸道感染，全部病例排除了流感、副流感、支原體感染，符合《腺病毒感染診療指南》中確診病例診斷標準[1]。同時選取我院感染科同時期住院的成人水痘及流腮患者（普通病毒組）共40例作為血清hs-CRP對照組，均為上呼吸道感染，排除了合并有肺炎的患者，年齡16～26歲，平均（18.2±2.6）歲。兩組年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。1.2方法

分析腺病毒感染患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果，并分別統(tǒng)計腺病毒組和普通病毒組患者發(fā)病3 d內及發(fā)病1周時血清hs-CRP、血常規(guī)。將腺病毒組分為輕癥組（發(fā)熱時間≤4 d）和重癥組（發(fā)熱時間≥5 d），兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察兩組患者hs-CRP、白細胞總數(shù)等的變化。腺病毒（咽拭子）聚合酶鏈核酸測定，統(tǒng)一由疾病預防控制中心實驗室進行。血清EB病毒抗體IgM、支原體抗體IgM、流感副流感病毒抗體IgM均采用ELISA法進行（入院當日及病后1周），血清hs-CRP測定由我院中心實驗室完成（羅氏combas 6000測定設備）

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 10.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 癥狀體征

腺病毒組患者均有程度不同的發(fā)熱，體溫為37.5～41.2℃，其中高熱和超高熱20例（54.1%），畏寒寒戰(zhàn)19例（51.4%），咽痛27例（87.1%），咳嗽20例（54.1%），肌肉酸痛19例（51.4%），噴嚏5例（13.5%），清涕9例（24.3%），鼻塞21例（56.8%），頭痛4例（10.8%），嘔吐或腹瀉2例（5.4%）；體征：咽部充血37例（100.0%），眼球結膜充血12例（32.4%），扁桃體腫大15例（40.5%），咽后壁或扁桃體表面白色分泌物14例（37.8%）。

2.2 常規(guī)化驗及檢查

腺病毒組患者心電圖、心肌酶譜、血清離子，腎功、血糖均正常。3例肝功異常（谷丙轉氨酶最高200 U/L，總膽紅素正常）。X線胸部檢查中，先行胸部平片檢查，可疑及異常者行胸部CT檢查，結果正常者35例（94.6%），肺炎2例（5.4%），CT影像學表現(xiàn)為多肺葉片狀陰影，合并有雙側或單側少量胸腔積液。血常規(guī)檢查中，白細胞總數(shù)升高者9例（24.3%），白細胞總數(shù)正常者28例（75.7%），中性粒細胞百分比升高者33例（89.2%）。尿常規(guī)化驗結果中，異常者10例（27.0%）。無腦炎、心肌炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥。

2.3 血清hs-CRP的變化

①成人急性腺病毒呼吸道感染者，血清hs-CRP明顯升高，變化范圍為2.3～79.1 mg/L；而普通病毒感染者血清hs-CRP輕度升高，變化范圍為2.5～35.0 mg/L；發(fā)病3 d內及1周時，腺病毒組hs-CRP平均水平明顯高于普通病毒組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。②發(fā)病3 d內腺病毒組與普通病毒組在hs-CRP的分層比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=11.71，P< 0.01）。見表2。腺病毒組hs-CRP≥40 mg/L者有8例，普通病毒組中未發(fā)現(xiàn)hs-CRP≥40 mg/L者。③發(fā)病3 d內腺病毒組中輕癥組hs-CRP、GR%均明顯高于重癥組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；輕癥組與重癥組WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表1 腺病毒組與普通病毒組血清hs-CRP水平動態(tài)變化比較（mg/L，x±s）

表2 發(fā)病3 d內腺病毒組與普通病毒組血清hs-CRP水平分層比較（例）

表3 發(fā)病3 d內輕癥組與重癥組hs-CRP、WBC、GR%比較（x±s）

3 討論

腺病毒主要通過呼吸道、糞口途徑和接觸污染物品傳播。人群感染后主要以呼吸道癥狀為主，對于兒童患者，感染腺病毒后臨床經(jīng)過可能非常嚴重。對于免疫功能正常的成年人，腺病毒感染后則與兒童病例略有不同。本文37例腺病毒呼吸道感染的成人病例中，臨床特點為全部患者均有不同程度的發(fā)熱病史。高熱、干咳、咽痛、咽充血明顯。眼球結膜充血及扁桃體或咽后壁附有白色分泌物，為特征性表現(xiàn)。其他癥狀如頭痛、全身肌肉酸痛、噴嚏清涕、鼻塞、畏寒寒戰(zhàn)等癥狀也有一定的比例。此外多器管或組織如泌尿系、眼、肝臟均有受損的表現(xiàn)，可能與腺病毒特異的多器官親和性有關。成人腺病毒感染后，大部分癥狀較輕，預后良好。2例肺炎患者癥狀體征與影像學檢查不符，雖然影像學表現(xiàn)相對稍重一些，但臨床經(jīng)過及結局良好。與國內報道一對致[2-3]，與小兒腺病毒肺炎臨床癥狀重，心力衰竭、呼吸衰竭等合并癥較多不完全相同[4-6]。

成人腺病毒感染后，除臨床上有相對特異的表現(xiàn)外，血清hs-CRP也有一定的變化特征。hs-CRP是機體應激狀態(tài)下由肝臟合成的急性時相蛋白，是第1個被認知的急性時相蛋白，也是急性時相蛋白中變化最顯著的一種。組織發(fā)生炎癥時，由病原體刺激巨噬細胞產(chǎn)生白細胞介素-6（IL-6）等炎癥介質，這些炎癥分子刺激肝細胞合成hs-CRP，參與機體反應。組織的廣泛受損也可以觸發(fā)肝臟合成hs-CRP。在正常情況下，CRP在健康人中濃度很低，與人體內數(shù)量龐大的白細胞相比，其反應靈敏，上升或下降的速度要快的多，早于白細胞計數(shù)，紅細胞沉降率的升高。它不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、免疫狀態(tài)和某些治療藥物（抗菌藥物或免疫抑制劑）的影響。在細菌感染引發(fā)組織炎癥或組織損傷時，其血清含量很快升高，初期6～8 h內即升高，24～48 h達到高峰，隨著炎癥消退或組織損傷的恢復，3～7 d可降至正常。

通常情況下病毒性感染CRP一般不升高或輕度升高，但在一些病毒感染情況下，可以檢測到hs-CRP的明顯升高[7-8]。本組資料顯示，普通病毒感染后，血清hs-CRP輕度升高，與之相比，腺病毒感染后，疾病初期血清hs-CRP明顯升高，與普通病毒感染血清急性期及恢復期水平均存在著明顯的差異（P<0.01），與國外文獻報道一致[9-10]。李靜等[11]在分析一組124例小兒腺病毒感染的病例中發(fā)現(xiàn)，69.5%的患者CRP升高，67.7%中性粒細胞比例升高。本組資料顯示，腺病毒感染后，血CRP在不同的分層比較中，CRP升高以中重度升高占多數(shù)，而普通病毒感染CRP水平呈現(xiàn)輕度升高（P<0.01）。發(fā)病初期血清hs-CRP變化的范圍為2.3～79.1 mg/L。腺病毒感染后，血清hs-CRP升高的機制尚不明確。筆者認為可能有以下兩個方面的原因：①大多數(shù)病毒感染是在機體細胞內進行增殖的，使機體細胞膜得以保存完整，缺乏暴露的磷脂蛋白質，故不不觸發(fā)hs-CRP的產(chǎn)生。相反，創(chuàng)傷或細菌感染發(fā)生于細胞外，足以使細胞膜分離，暴露的膽堿磷酸酯，提供了hs-CRP的符著點，從而通過IL-6將信息傳遞給肝臟，產(chǎn)生活性的hs-CRP。腺病毒感染人體后，人體受累的組織器官較多，除呼吸道外，其他如眼、肝臟、泌尿系、肌肉等。廣泛的組織破壞，從而觸發(fā)hs-CRP的產(chǎn)生[12]。②腺病毒感染后，引起白細胞介素-6等細胞因子釋放增多，促使hs-CRP升高。盧華君等[13]、趙明奇等[14]報道，呼吸道腺病毒感染小兒患者急性期血清促炎癥細胞因子IL-2、IL-4、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）、IL-17水平顯著高于恢復期及正常對照組，炎癥細胞因子促使肝臟合成hs-CRP增多。

腺病毒感染后，較普通病毒感染血清CRP水高，是否是合并有細菌感染，要視具體情況而定。目前CRP用于判斷細菌或病毒感染的界值尚無統(tǒng)一，根據(jù)國外文獻，以CRP 40 mg/L作為病毒、細菌感染鑒別的界值敏感性及特異性最佳[15]。但也有學者認為以60～80 mg/L作為界值。如以60 mg/L考慮為合并細菌感染，則敏感性降低，特異性提高。以何種界值作為腺病毒混合有細菌感染，要根據(jù)患者是否有黃痰，膿涕，甚至肺部粗大的濕啰音以及發(fā)病后期白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例，或聯(lián)合檢測其他指標等綜合判斷，避免抗菌藥物濫用或因延遲應用抗菌藥物耽誤治療。本組資料還顯示，在腺病毒感染重癥與輕癥患者的比較中，CRP及血中性粒細胞升高的差異有統(tǒng)計學意義，進一步表明CRP為炎癥觀察指標，觀察CRP可以對病情輕重及發(fā)熱病程做出初步判斷。

綜上所述，成人感染腺病毒后，高熱、部分患者出現(xiàn)球結膜輕度充血，咽部有白色分泌物為其臨床特點。血清hs-CRP的明顯升高，可作為疾病輕重及發(fā)熱持續(xù)時間的觀察指標，依據(jù)hs-CRP的顯著升高可疑混合細菌感染，還要分析其他因素后綜合判定。

（志謝：對蘭州軍區(qū)疾病預防控制中心提供腺病毒PCR的檢測及本院影像科的影像學指導，特致感謝?。?/p>

[1]全軍傳染病專業(yè)委員會，新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組.腺病毒感染診療指南[J].解放軍醫(yī)學雜志，2013，38（7）：529-534.

[2]吳楠.一起腺病毒引起的呼吸道感染暴發(fā)疫情的調查與分析[J].醫(yī)學動物防制，http：//www.cnki.net/kcms/detail/ 13.1068.R.20130821.1435.001.html，2013-08-21.

[3]謝楊新，涂波，陳威巍，等.80例成人腺病毒B組55型感染臨床分析[J].傳染病信息，2013，26（1）：45-47.

[4]劉曉紅.小兒腺病毒肺炎的診治[J].中國臨床醫(yī)生，2010，38（5）：11-12.

[5]鐘禮立，梁沫，謝樂云，等.腺病毒肺炎12例臨床分析[J].臨床兒科雜志，2011，29（8）724-727.

[6]Bauer U，F(xiàn)lunker G，Bruss K，et al.Detection of antibidies against adenovirus proteinⅨ，fiber，and hexon in human sera by immunoblotassay[J].JClin Microbiol，2005，43（9）：4426-4433.

[7]Suberviola B，Castellanos OA，González CA，etal.Prognostic value of procalcitonin，C-reactive protein and leukocytes in septic shock[J].Med Intensiva，2012，36（3）：177-184.

[8]梁燕，平芬，張小平，等.C反應蛋白在甲型H1N1流感中的變化[J].河北醫(yī)藥，2010，32（22）：3167-3168.

[9]KawasskiY，Hosoyn M，Katayose M，etal.Correlation between serom interleukin 6 and C-reactive protein concentrations in patients with adenoviral respiratory infection[J].Pediatr Infec Dis J，2002，21（5）：370-374.

[10]Nohynek H，Valkeyla E，Leinonen M，etal.Erythrocyte sedimentation rate，white blood cellcountand serum C-reactive protein in assessing etiologic diagnosis of acute lowerrespiratory infections in children[J].Pediatric Dis Infect J，1995，14：484-487.

[11]李靜，麥賢弟，陳環(huán)，等.兒童腺病毒感染的臨床分析（附124例分析報告）[J].新醫(yī)學，2006，37（3）：169-170.

[12]王凡，蔣紅群.C反應蛋白的檢測與臨床應用進展[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8（14）：1761-1762.

[13]盧華君，趙忠艷，李云芳，等.呼吸道腺病毒感染患兒細胞因子及淋巴細胞亞群的研究[J].中國人曾共患病學報，2013，29（8）：808-816.

[14]趙明奇，連廣琬，朱冰，等.急性呼吸道腺病毒感染患兒血清細胞因子的動態(tài)變化[J].熱帶醫(yī)學雜志，2011，11（1）：60-62.

[15]Pratt A，Attia MW.Duration of fever and markers of serious bacterial infection in young febrile children[J].Pediatr Int，2007，49（1）：31-35.

Clinical features and significance of high sensitivity C-reactive protein in adult patients with adenovirus infection

GAO Jianxing CHENG Xiaofeng LU Shuge ZHENG Long XIA Jing XIE Xuejian LI Meiling GAO Lan
Department of Infectious Disease,the 323rd Hospital of PLA,Shaanxi Province,Xi'an 710054,China

ObjectiveTo observe the clinical features of adult adenorirus respiratory tract infection and the changes of serum sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),to investigate the clinical significance of hsCRP change.Methods37 cases of adult adenovirus respiratory infections in the 323rd Hospital of PLA from March to April 2012 were selected as adenovirus group,40 cases of mumps,chicken pox were chosen as common virus group;clinical characteristics and hs-CRP were analyzed.The adenovirus group was divided into mild group with 15 cases(fever time≤4 days)and severe group with 22 cases(fever time≥5 days);hs-CRP,WBC,GR%between the two groups were compared.Results①The clinical characteristics of adult adenorirus infection were severe fever,eye membrane hypermia and pharyngeal white secreta.②hs-CRP levels in adenovirus group within 3 days and 1 week of onset were(26.4±18.1)mg/L and (10.2±9.6)mg/L respectively,they were all higher than those in common virus group[(11.8±9.6),(4.6±2.6)mg/L],the differences were statistically significant(P<0.01).③The differences of hs-CRP hierarchy within 3 days of onset between the adenovirus group and common virus group were statistically significant(χ2=11.71,P<0.01).④hs-CRP, GR%in mild group within 3 days of onset were all higher than those in severe group,the differences were statistically significant(P<0.01);the difference of WBC level between the severe group and mild group was not statistically significant(P>0.05).ConclusionPatients of adult adenovirus infection have relative specific clinical features.hsCRP can be used as an observation index for the severity of adenovirus infection.On the basis of increased hs-CRP,only after having evidence of bacterial infection,can antimicrobial drugs be used.

Adult;Adenovirus;Infection;Clinical features;High sensitivity C-reactive protein

R511

A

1673-7210（2014）03（b）-0059-04

2013-11-23本文編輯：李繼翔）