王廣宇 王伏聲 丁 毅 康煜冬 李 勇 王 雨 董 雨 徐旭英▲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍外科，北京100010

回陽(yáng)生肌膏對(duì)慢性皮膚潰瘍形態(tài)變化的初步研究

王廣宇 王伏聲 丁 毅 康煜冬 李 勇 王 雨 董 雨 徐旭英▲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍外科，北京100010

目的探討回陽(yáng)生肌膏治療慢性皮膚潰瘍腐肉、肉芽、膿液及組織HE染色形態(tài)變化規(guī)律。方法收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2012年11月~2013年11月40例局部辨證為寒濕凝滯證慢性瘡面患者，隨機(jī)分為兩組，治療組應(yīng)用回陽(yáng)生肌膏紗條，對(duì)照組按照常規(guī)方法進(jìn)行。觀(guān)察兩組治療前后瘡面形態(tài)評(píng)分和治療前后皮下組織HE染色變化情況。結(jié)果對(duì)照組總的評(píng)分治療前為（29.1±5.7）分，治療組為（28.4±6.1）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組治療后為（25.7±5.4）分，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組為（22.9±6.8）分，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組與治療組治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。皮下組織HE染色觀(guān)察，治療前炎癥細(xì)胞較多，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞較少且形態(tài)瘦小，分布散亂，膠原纖維淡染，治療后炎癥細(xì)胞減少，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞數(shù)量多形態(tài)飽滿(mǎn)，分布規(guī)律，膠原纖維深染，治療組較對(duì)照組有更好的愈合趨勢(shì)。結(jié)論回陽(yáng)生肌膏主要功效“溫陽(yáng)益氣”，使慢性皮膚潰瘍瘡面由“陰”轉(zhuǎn)“陽(yáng)”，由“靜”轉(zhuǎn)“動(dòng)”，從而加速瘡面愈合。

回陽(yáng)生肌膏；形態(tài)；慢性皮膚潰瘍

慢性皮膚潰瘍是一類(lèi)高患病率、高治療成本、臨床情況多變、預(yù)后不良、見(jiàn)于多種疾病的一個(gè)病理過(guò)程，基本特點(diǎn)是皮膚愈合過(guò)程停滯于炎癥、增殖、成熟和重建相互重疊的不同階段。隨著進(jìn)入老年社會(huì)及糖尿病患病人數(shù)的增加，慢性皮膚潰瘍逐漸成為臨床一個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病，增加了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床治療非常棘手。

我國(guó)建國(guó)前已有較多專(zhuān)家以其豐富的臨床實(shí)踐，研究出許多行之有效的外用中藥[1]。建國(guó)后至今的研究驗(yàn)證，在瘡瘍外科范圍內(nèi)逐漸形成了以活血、回陽(yáng)、去腐大法的“生肌三法”，并形成各自系列的藥物，成為科內(nèi)治療特色。其中以回陽(yáng)生肌法代表的外用中藥回陽(yáng)生肌膏，對(duì)辨證為寒濕凝滯證慢性皮膚潰瘍療效肯定[2]，并對(duì)促愈機(jī)制進(jìn)行現(xiàn)代研究，更加深了對(duì)回陽(yáng)生肌法的認(rèn)識(shí)[3-6]。中醫(yī)對(duì)本病的診治是以局部辨證為基礎(chǔ)的，本文就其對(duì)瘡面形態(tài)變化規(guī)律作初步臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例非放射性、非結(jié)核、非癌性瘡面，持續(xù)≥4周仍無(wú)愈合趨勢(shì)的患者，均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2012年11月～2013年11月住院患者，年齡60～80歲，排除惡性腫瘤、腎功能不全、急性心腦血管意外、嚴(yán)重肝臟損傷等急慢性疾病，瘡面面積10～50 cm2，深至皮下組織，但未及骨質(zhì)。局部辨證為寒濕凝滯證（陰中之陰證），按隨機(jī)原則分為兩組，每組20例。對(duì)照組年齡（67.3±10.2）歲，男13例，女7例；治療組年齡（68.5±11.3）歲，男14例，女6例。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

基礎(chǔ)治療：每例患者均進(jìn)行血壓控制、血糖調(diào)整、擴(kuò)冠、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持、改善循環(huán)等基礎(chǔ)處理。全身應(yīng)用抗生素的指征本研究規(guī)定為：伴有全身明顯炎性反應(yīng)，如體溫升高，或白細(xì)胞高于正常；瘡面因炎性反應(yīng)有擴(kuò)大趨勢(shì)。應(yīng)用抗生素的方法：按經(jīng)驗(yàn)予哌拉西林鈉、他唑巴坦鈉、左氧氟沙星、甲硝唑等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，再根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。局部辨證及處理方法：按中醫(yī)理論，瘡面具有以下特點(diǎn)：色晦褐污穢，瘡形平塌，無(wú)新生肉芽；分泌物清稀，或如粉漿，或干涸；瘡周皮色淡黯，遇涼有酸痛、抽痛，辨證為寒濕凝滯證（即陰中之陰證）。符合上述條件入組后，隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組。局部處理：對(duì)照組瘡面應(yīng)用常規(guī)西醫(yī)方法，應(yīng)用慶大霉素、654-2紗布換藥。治療組瘡面應(yīng)用回陽(yáng)生肌膏為主要組成的不同制劑，如膏劑或紗條。均進(jìn)行內(nèi)服中藥治療，辨證施治，局部辨證結(jié)合整體辨證，當(dāng)局部癥狀與整體癥狀不相符合時(shí)，在臨床治療中局部辨證與整體辨證相結(jié)合的方法[7]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

瘡面形態(tài)評(píng)分法：瘡面形態(tài)評(píng)分方法按文獻(xiàn)[8]報(bào)道進(jìn)行，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。共計(jì)觀(guān)察12 d，分別于治療第0、3、6、9、12天進(jìn)行瘡面觀(guān)察及評(píng)分；局部病理形態(tài)學(xué)：分別于治療第0、12天局部病理學(xué)檢查，按常規(guī)方法HE染色，對(duì)真皮層細(xì)胞及膠原纖維進(jìn)行形態(tài)學(xué)大致觀(guān)測(cè)。

表1 瘡面形態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0作為統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)按正態(tài)性檢驗(yàn)后進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間不同瘡面形態(tài)評(píng)分比較

膿液的評(píng)分，兩組隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，均逐漸升高，對(duì)照組第12天時(shí)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組在第6、9、12天與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，在第6、12天時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；瘡面腐肉評(píng)分，隨著治療時(shí)間的增加，呈逐漸減少的趨勢(shì)，對(duì)照組第12天時(shí)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療組評(píng)分在第6、9、12天時(shí)較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第6天時(shí)對(duì)照組評(píng)分高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；瘡面肉芽評(píng)分，12天時(shí)兩組間比較，對(duì)照組高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組在治療9、12天時(shí)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與之相同治療組在9、12天時(shí)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間不同瘡面形態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)間不同瘡面形態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別膿液腐肉肉芽總評(píng)分對(duì)照組（n=20）第0天第3天第6天第9天第12天治療組（n=20）第0天第3天第6天第9天第12天7.1±2.3 7.4±2.8 7.2±2.2 8.3±2.6 9.2±3.2▲4.0±1.4 3.9±1.2 4.0±1.9 3.4±1.8 3.1±1.4▲18.0±4.2 17.9±4.5 16.8±4.2 14.2±4.4▲13.4±4.6▲29.1±5.7 29.2±6.8 28.0±6.1 25.9±5.9 25.7±5.4▲6.9±2.9 7.1±2.3 8.8±2.5▲*8.5±2.8▲7.6±2.7▲*4.3±1.8 4.0±1.3 3.0±1.6▲*3.0±1.2▲3.0±1.7▲17.2±4.7 16.5±4.2 16.3±4.8 13.6±4.3▲12.3±4.9▲*28.4±6.1 27.6±6.4*28.1±5.9 25.1±7.2 22.9±6.8▲*

2.2 應(yīng)用回陽(yáng)生肌膏紗條典型病例分析

患者，徐某，女，60歲，主因糖尿病10年，左足外踝部瘡面3個(gè)月，白蛋白24.6 g/L（正常值34.0～48.0g/L），糖化血紅蛋白10.2%，白細(xì)胞6.5 g/L，中性4.12 g/L，血紅蛋白濃度85.0 g/L，24 h尿蛋白定量2.9 g，雙下肢動(dòng)脈超聲未見(jiàn)明顯狹窄及閉塞，左下肢ABI 0.87，局部氧分壓23 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。瘡面基底色淡，白色失少組織覆蓋，滲出不多，瘡緣無(wú)腫硬，瘡周無(wú)紅腫，分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄菌。應(yīng)用回陽(yáng)生肌膏紗條外敷，后分泌物開(kāi)始增加，由黃濁清稀，變?yōu)樯壮砗?，伴隨腐肉減少，肉芽逐漸增多，呈鮮紅色，第20天瘡面黃色結(jié)痂，上皮爬生，大致愈合。如圖1所示。

2.3 HE染色對(duì)細(xì)胞形態(tài)的大致描述

對(duì)照組觀(guān)察7例、治療組觀(guān)察8例前后的病理變化情況：治療前皮下組織可及量較多的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞量少細(xì)胞瘦小，膠原纖維排列紊亂，且數(shù)量較少，染色淡；治療后兩組可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較治療前減少，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞形態(tài)飽滿(mǎn)，膠原纖維排列相對(duì)整齊，染色深，治療組較對(duì)照組有更趨于正常皮下組織形態(tài)的趨勢(shì)，因取得樣本數(shù)量較少，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.4 典型病例分析

患者，男，76歲，2型糖尿病10年，足部慢性潰瘍2個(gè)月；如圖2a治療前，可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較多，分布散亂，成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞較少，形態(tài)散亂瘦小，膠原纖維分布散亂，染色淺。如圖2b治療后，可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯減少，分布規(guī)律，成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分布均勻，形態(tài)飽滿(mǎn)，膠原纖維分布規(guī)律，染色深。

圖1 治療過(guò)程中瘡面形態(tài)變化

圖2 治療前后瘡面HE染色比較

3 討論

我院瘡瘍外科在傳承中發(fā)展，長(zhǎng)期慢性皮膚潰瘍的治療中，總結(jié)了活血、回陽(yáng)、去腐生肌三法，并形成特色的系列中醫(yī)藥?！盎仃?yáng)生肌法”代表藥物回陽(yáng)生肌散基于“腎精虛衰”理論和“煨膿長(zhǎng)肉”法創(chuàng)立，有散劑，與黃凡士林調(diào)成膏劑，亦可均勻涂在紗布上制成藥膏紗條，依據(jù)瘡面情況不同而具體應(yīng)用，是我院治療慢性潰瘍傳統(tǒng)中醫(yī)制劑。方中以肉桂、炮姜、人參、黃芪、白芥子溫陽(yáng)益氣為方中主要藥物。通過(guò)這幾味藥物組合的功效“溫陽(yáng)益氣”，使慢性潰瘍瘡面由“陰”轉(zhuǎn)“陽(yáng)”，由“靜”轉(zhuǎn)“動(dòng)”，從而加速瘡面愈合，并佐以川芎、當(dāng)歸、白蘞以活血生肌。

從本文評(píng)分結(jié)果看，寒濕凝滯證瘡面特點(diǎn)：分泌物清稀量少，甚至干涸，失活組織覆蓋，瘡緣平塌，瘡周膚色暗無(wú)紅腫，色素沉著。從組織形態(tài)上看，巨噬細(xì)胞等炎癥反應(yīng)細(xì)胞增多且分布無(wú)規(guī)律，組織細(xì)胞，如成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，數(shù)量少，形態(tài)瘦小，分布散亂稀疏。潰瘍“長(zhǎng)時(shí)間不愈合，也不會(huì)過(guò)多加重”，處于一種生長(zhǎng)“停滯”狀態(tài)。

清·王維德《外科證治全生集》：“因氣滯血瘀，經(jīng)年累月，臭爛憎人?！闭J(rèn)為“瘀久必腐”、“久病必瘀”、“久病必虛”是本病發(fā)病的一般規(guī)律，慢性皮膚潰瘍?nèi)站貌挥?，“虛”和“瘀”為其本，“腐”為其?biāo)。治標(biāo)不治本，病終難痊。回陽(yáng)生肌散以溫陽(yáng)益氣為主，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰陽(yáng)二氣相互依存、相互為用，并認(rèn)為形體結(jié)構(gòu)為陰，生理功能為陽(yáng)，共主機(jī)體的生長(zhǎng)、修復(fù)。所謂“獨(dú)陽(yáng)不生，獨(dú)陰不成”。人體陽(yáng)氣具有促進(jìn)機(jī)體溫煦、運(yùn)動(dòng)、興奮和化氣的作用，對(duì)機(jī)體組織具有推動(dòng)激發(fā)作用，促進(jìn)精血津液等有形物質(zhì)的化生及輸布，亦加速機(jī)體的修復(fù)過(guò)程。

從本文可以看到，其分泌物由清稀變?yōu)槌砗?，治療組有著產(chǎn)生更早、量更多的現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿液或者瘡面分泌物，是瘡面中壞死組織被中性白細(xì)胞和壞死組織產(chǎn)生的蛋白酶液化過(guò)程中所形成的液體，內(nèi)含大量變性壞死的細(xì)胞、溶解的壞死組織、活的和死的細(xì)菌和漿液。臨床常根據(jù)瘡面膿液的特點(diǎn)判斷化膿性致病菌的種類(lèi)，有膿的瘡面一般認(rèn)為感染嚴(yán)重。但在中醫(yī)學(xué)有著“煨膿長(zhǎng)肉”的獨(dú)特看法，最早見(jiàn)于申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》中有：“在凡瘡毒已平，膿水來(lái)少，開(kāi)爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無(wú)其遮護(hù)，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則煨膿長(zhǎng)肉，風(fēng)邪不能浸”，所論煨膿之期也是在瘡毒既平，赤肉已現(xiàn)，待生肌長(zhǎng)肉之際。瘡瘍?cè)缙跐駸岫臼?，祛腐之法使瘡瘍出膿是正氣載毒外出的現(xiàn)象，即“毒隨膿泄”。此時(shí)之膿，雖預(yù)示氣血充足，尚表明毒邪熾盛，其所溢之膿，實(shí)為瘀毒腐肉，毒膿能浸淫好肉，當(dāng)速去之；待膿腐將盡，其膿量多且色黃稠厚，是瘡面在藥物作用下，局部組織代謝旺盛、氣血充足的表現(xiàn)，瘡面所見(jiàn)滲液經(jīng)研究是血漿內(nèi)各種成分自血管內(nèi)向外滲出的物質(zhì)，其中包括大量的白細(xì)胞和蛋白質(zhì)，這種滲出不但能促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，而且可以刺激瘡面四周上皮生長(zhǎng)。此時(shí)之膿實(shí)為長(zhǎng)肉所需之膿，在本文中可以看到，如圖1的典型病例，隨著分泌物黃白稠厚量的逐漸減少，毒邪盡去，可見(jiàn)肉芽增生，即為所現(xiàn)。其內(nèi)涵即為“煨膿長(zhǎng)肉”之理。

結(jié)合回陽(yáng)生肌膏經(jīng)多年用于治療“陰證”慢性潰瘍的臨床觀(guān)察及本文研究顯示，回陽(yáng)生肌膏可明顯促進(jìn)瘡面愈合，病理觀(guān)察結(jié)果顯示，其可以改善慢性瘡面的局部炎癥狀態(tài)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞即新生血管生成[2]，成纖維細(xì)胞增殖增加[6]，改善Ⅰ型膠原/Ⅲ型膠原比值[5]，膿液變得稠厚，可見(jiàn)增加了巨噬細(xì)胞的功能，共同促進(jìn)組織細(xì)胞功能的趨于正常，瘡面修復(fù)，局部病理學(xué)結(jié)果檢測(cè)表明，趨于正常組織結(jié)構(gòu)。治療組優(yōu)于對(duì)照組，可加速瘡面的修復(fù)過(guò)程。

本文結(jié)果表明回陽(yáng)生肌膏主要起著溫陽(yáng)益氣的作用，通過(guò)局部用藥，增加了瘡面陽(yáng)氣動(dòng)的生化溫煦的作用，伴隨著分泌物的增加，并變得稠厚，補(bǔ)虛則瘀毒盡去，肉芽增生，瘡面趨于愈合。

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A prelim inary study on Huiyang Shengji Ointment to chronic skin ulcers of themorphological changes

WANG Guangyu WANG Fusheng DING Yi KANG Yudong LIYong WANG Yu DONG Yu XU Xuying▲Department of Ulcers Surgery,Beijing TCM Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China

Objective To investigate the treatment of Huiyang ShengjiOintment to chronic skin ulcer carrion,granulation,pus and the change regulations of tissue HE staining.M ethods 40 patients in Beijing TCM Hospital Affiliated to Capital Medical University from November 2012 to November 2013 whose local syndrome differentiation were cold damp stagnation syndrome of chronic wound,the subjects were randomly divided into two groups.The treatment group was used Huiyang Shengji Ointment gauze,the control group was taken conventionalmethod.The wound surfacemorphology scoring and the two groups'changes of subcutaneous tissue HE staining before and after treatment were observed.Results The total score of the control group was(29.1±5.7)scores,and the treatment group was(28.4±6.1) scores before treatment,the difference between the two groups showed no significant difference(P＞0.05);the total score of the control group was(25.7±5.4)scores after the treatment,compared with the controlgroup,the differencewas statistically significant(P＜0.05).The total score of the treatment group was(22.9±6.8)scores,compared with the treatment group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The comparison between the control group and the treatment group showed that,the difference was statistically significant(P＜0.05).The subcutaneous tissue HE staining showed that there weremore inflammatory cells before treatment,endothelial cells and fibroblasts were less and thin, and they sprawled out in some areas,collagen fiberswere dyed pale;there were less inflammatory cells after treatment, endothelial cells and fibroblasts weremore and well-stacked,they distribute regularly,ollagen fibers were dyed dark. Healing trend was better in the treatment group than in the control group.Conclusion Warming Yang and Invigorating Qi,the main effect of Huiyang Shengji Ointment,can make chronic skin ulcer w ound turn"Yin"into"Yang",and turn" Static"into"Dynamic",so that the speed ofwound healingwill be accelerated.

Huiyang Shengji Ointment;Shape; Chronic skin ulcers

R632.1

A

1673-7210（2014）08（a）-0090-04

2014-03-31本文編輯：張瑜杰）

北京中醫(yī)藥科技發(fā)展面上課題專(zhuān)項(xiàng)（編號(hào)JJ2013-03）；北京市中醫(yī)管理局中醫(yī)外治法專(zhuān)項(xiàng)（編號(hào)WZF2012-13、WZF2012-02）；北京市科委首都特色項(xiàng)目（編號(hào)Z12 1107001012103）；北京市衛(wèi)生局“十百千”人才項(xiàng)目（2012-18）。

王廣宇（1971-），男，河北保定人，碩士；研究方向：慢性潰瘍中醫(yī)藥治療。

▲通訊作者