劉 怡 李燕芬 沈曉君 何思婷 劉宇歡

廣東省深圳市寶安區(qū)慢性病防治院，廣東深圳518133

抗結(jié)核藥物使用引起患者腎損害的分析與護(hù)理

劉 怡 李燕芬 沈曉君 何思婷 劉宇歡

廣東省深圳市寶安區(qū)慢性病防治院，廣東深圳518133

目的分析抗結(jié)核藥物使用引起患者腎損害的護(hù)理。方法選擇2010年12月～2012年12月深圳市寶安區(qū)慢性病防治院收治的抗結(jié)核藥物使用引起腎損害患者84例，分析其臨床特點(diǎn)、腎損害原因藥物以及治療護(hù)理前后的腎功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果腎損害原因藥物有利福平41例（48.8%），對(duì)氨水楊酸鈉23例（27.4%），乙胺丁醇20例（23.8%）。結(jié)束治療后患者血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）以及尿酸（UA）指標(biāo)[（82.9±8.1）μmol/L、（5.1±1.1）mmol/L、（111.8±45.5）μmol/L]均顯著優(yōu)于治療前[（106.5±13.6）μmol/L、（6.7±1.2）mmol/L、（329.4±88.2）μmol/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論抗結(jié)核藥物可能引起腎損害，在臨床用藥中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能指標(biāo)，并及時(shí)予以科學(xué)合理的個(gè)體化治療方案和護(hù)理方案，減少抗結(jié)核藥物使用后腎功能損害，改善臨床預(yù)后。

抗結(jié)核藥物；腎損害；分析；護(hù)理

肺結(jié)核是臨床常見疾病，國內(nèi)發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅人們的健康。臨床抗結(jié)核治療的周期長(zhǎng)，此外，抗結(jié)核藥物功多具有不同程度的毒副作用，可引起腎功能損害、腎小管壞死以及急進(jìn)性腎炎綜合征等毒副作用[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡、性別患者的抗結(jié)核藥物所致腎損害發(fā)生率及程度等呈現(xiàn)較大的差異。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，對(duì)患者造成的腎功能損害程度越為嚴(yán)重，所產(chǎn)生的不良反應(yīng)起激烈。這是因?yàn)榛颊吣挲g增長(zhǎng)的同時(shí)，藥物經(jīng)過腎臟排泄速度也會(huì)減慢，導(dǎo)致藥物半衰期延長(zhǎng)，并且長(zhǎng)期以往在體內(nèi)累積，使得毒性不斷增加[3]，自然腎及對(duì)藥物不良反應(yīng)的易感性也會(huì)相應(yīng)的增加。近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)體制的不斷完善，臨床肺結(jié)核醫(yī)師越來越重視抗結(jié)核藥物對(duì)患者腎功能損害所造成的不良影響，為此，本研究選擇收治的抗結(jié)核藥物使用引起腎損害的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月～2012年12月深圳市寶安區(qū)慢性病防治院收治的抗結(jié)核藥物使用引起腎損害患者84例，其中男61例，女23例；年齡16～85歲，平均（47.43.3）歲，其中年齡＞50歲者66例；用藥至發(fā)病時(shí)間7～30 d，平均（18.43.2）d；20例（23.8%）為初治患者，64例（76.2%）為復(fù)治患者；均存在少尿、無尿、惡心、嘔吐、浮腫以及食欲不振等癥狀。所有患者均患有肺結(jié)核并伴有不同程度的腎功能損害，排除原發(fā)性的腎臟疾病及腎功能損害，所有患者腎功能損害均在使用抗結(jié)核藥物后出現(xiàn)。

1.2 腎功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①患者結(jié)核病診斷明確，有明確的使用抗結(jié)核藥物史。②用抗結(jié)核藥物后出現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常。

1.3 研究方法

觀察使用抗結(jié)核藥物治療后腎功能變化，所有患者均例行腎功能、尿常規(guī)、雙腎B超檢查，記錄結(jié)果，并且記錄每組患者出現(xiàn)腎損害時(shí)所使用的抗結(jié)核治療方案及其具體使用藥物情況，詳細(xì)記錄每例患者病情變化。

1.4 治療方法

本組82例患者均停止應(yīng)用抗癌藥物，予以靜臥休息。42例患者予以保守治療，停止用藥后改善營養(yǎng)狀況，積極糾正貧血以及低蛋白血癥，并予以利尿劑以及激素等進(jìn)行治療。40例進(jìn)行血液透析治療，經(jīng)連續(xù)性血液過濾治療1年。

1.5 臨床護(hù)理措施

1.5.1 個(gè)體護(hù)理患者在治療和護(hù)理中，需要按照診斷標(biāo)準(zhǔn)劃分不同的年齡段，所有患者均例行腎功能、尿常規(guī)檢查，以正確判斷患者的腎功能損害程度，根據(jù)檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整原有的治療方案，并且在此基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的患者制定個(gè)性化的合理方案，從而將患者腎功能損害降到最低[5]。

1.5.2 藥物護(hù)理要注意觀察患者用藥的反應(yīng)，如患者的尿量、皮膚、體重以及患者的循環(huán)情況和酸堿平衡情況，另外，在改變用藥方式之前時(shí)，不可以操之過急，不能突然停藥，要做好科學(xué)的調(diào)護(hù)，以便于患者的快速康復(fù)。對(duì)于腎功能損害最為嚴(yán)重的一組，在保證治療效果的前提下，用藥量降到最低，根據(jù)患者的實(shí)際病情，合理選擇抗結(jié)核藥物以及劑量?？菇Y(jié)核藥物都可能誘發(fā)過敏性間質(zhì)性腎炎，甚至還可以形成結(jié)晶堵塞腎小管，引發(fā)血尿和腎功能衰竭。因此，要嚴(yán)格掌握利尿劑應(yīng)用指征和合適的劑量、療程，可以減少該類藥物腎損害發(fā)生。

1.5.3 心理護(hù)理患者常常由于疾病而表現(xiàn)出憂愁、煩躁、甚至于恐懼等心理失調(diào)現(xiàn)象，這不僅不利于患者疾病的治療，而且會(huì)進(jìn)一步加重患者病情。為此，要求護(hù)理人員要以良好的服務(wù)態(tài)度和責(zé)任心，給患者以信任感和安全感，積極幫助患者克服不良心理因素，避免疾病的復(fù)發(fā)。

1.5.4 臨床預(yù)防處理在用藥前和用藥過程中每月檢測(cè)肝功能，出現(xiàn)食欲減退、精神不振時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查肝功能；對(duì)低蛋白血癥、重度貧血者應(yīng)及時(shí)調(diào)整糾正；制定個(gè)體化治療方案、給藥劑量及給藥時(shí)間間隔；每2周評(píng)價(jià)1次肝腎功能。

1.5.5 細(xì)節(jié)護(hù)理對(duì)于高危腎損害患者，需要采用血液透析等方法，從而減輕患者腎功能損害[6]；加強(qiáng)腎功能損害患者的動(dòng)態(tài)觀察，做好患者的病情分析，從而為患者的預(yù)后提供科學(xué)有效的參考，確?；颊呤褂米顬楹侠淼目菇Y(jié)核藥物，促進(jìn)患者的盡早康復(fù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎損傷原因藥物

本組84例腎損害患者中，41例（48.8%）使用利福平，23例（27.4%）使用對(duì)氨水楊酸鈉，20例（23.8%）使用乙胺丁醇。

2.2 腎功能指標(biāo)變化

治療前，患者腎功能指標(biāo)明顯異常，結(jié)束治療后，血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）以及尿酸（UA）指標(biāo)[（82.9± 8.1）μmol/L、（5.1±1.1）mmol/L、（111.8±45.5）μmol/L]均顯著優(yōu)于治療前[（106.5±13.6）μmol/L、（6.7±1.2）mmol/L、（329.4±88.2）μmol/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者腎功能指標(biāo)比較±s）

表1 治療前后患者腎功能指標(biāo)比較±s）

注：Cr：肌酐；BUN：尿素氮；UA：尿酸

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3 討論

臨床抗結(jié)核治療時(shí)間長(zhǎng)，加之抗結(jié)核藥物屬于化學(xué)性質(zhì)類的藥物，具有較大的毒性，在患者進(jìn)行抗結(jié)核治療中常常會(huì)導(dǎo)致腎功能損害、腎小管壞死以及急進(jìn)性腎炎綜合征等發(fā)生，而且抗結(jié)核藥物對(duì)于不同年齡段的患者所造成的腎功能損害程度也會(huì)有所不同。

3.1 用藥現(xiàn)狀及腎功能損害原因

目前，我國肺結(jié)核患者的患病人數(shù)仍舊居高不下，嚴(yán)重威脅到我國人民的身體健康和正常生活。臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，對(duì)患者造成的腎功能損害程度越為嚴(yán)重，所產(chǎn)生的不良反應(yīng)越激烈，這是因?yàn)榛颊吣挲g增長(zhǎng)的同時(shí)，藥物經(jīng)過腎臟排泄速度也會(huì)減慢，導(dǎo)致藥物半衰期延長(zhǎng)，并且長(zhǎng)期以往在體內(nèi)累積，使得毒性不斷增加，自然腎及對(duì)藥物不良反應(yīng)的易感性也會(huì)相應(yīng)的增加[7]。本組84例患者中，48.8%的患者因服用利福平引起腎損害，27.4%使用對(duì)氨水楊酸鈉，23.8%使用乙胺丁醇。就利福平致腎損傷的病理類型分析，主要有急性間質(zhì)性腎炎、輕鏈蛋白尿型、急性進(jìn)展性腎小球腎炎以及急性腎小管壞死四個(gè)類型。在應(yīng)用上述藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的腎小管功能以及血尿常規(guī)等。

3.2 科學(xué)護(hù)理及方案

近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)體制的不斷完善，臨床肺結(jié)核醫(yī)師越來越重視抗結(jié)核藥物對(duì)患者腎功能損害所造成的不良影響。使用抗結(jié)核藥物腎功能損害患者通過科學(xué)的護(hù)理[8]，為患者提供針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，有利于患者健康的恢復(fù)，具體的護(hù)理方案如下：①在用藥之前，將患者按照年齡段進(jìn)行劃分，確定患者的腎功能損害程度，給予患者腎功能、尿常規(guī)等檢查，為患者病情判斷提供有效支撐。②腎功能不全者不得不使用此類藥物時(shí)，應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)用藥間歇，并定期作尿液檢查或腎功能測(cè)定，應(yīng)測(cè)定血清藥物濃度，及時(shí)調(diào)整藥物劑量及給藥間隔時(shí)間，本組患者的Cr、BUN以及UA三項(xiàng)腎功能指標(biāo)均呈現(xiàn)異常增高。③根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整治療方案，制定最適合的個(gè)體化護(hù)理方案，減少抗結(jié)核藥物所造成的損害，將腎功能損害降到最低[9-12]。④根據(jù)患者的年齡段，科學(xué)選擇藥物，嚴(yán)禁藥物的濫用，要保證抗結(jié)核效果的同時(shí)，采用及時(shí)準(zhǔn)確的低腎損害藥物，對(duì)于腎功能損害嚴(yán)重者及時(shí)進(jìn)行血液透析，從而減輕患者的腎功能損害[13-14]。本組患者在嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)和護(hù)理下，予以44例接受保守治療，40例接受長(zhǎng)期維持血液透析治療，結(jié)束治療后，患者的Cr、BUN以及UA等腎指標(biāo)均獲得了顯著改善。

綜上所述，通過抗結(jié)核藥物使用引起患者腎損害研究，為患者提供最適合最合理的個(gè)體化治療方案和護(hù)理方案，減少抗結(jié)核藥物使用后腎功能損害，有利于增強(qiáng)患者預(yù)后效果，應(yīng)該加強(qiáng)臨床推廣與應(yīng)用。

[1]鄒級(jí)謙.衛(wèi)生部全國12320公共衛(wèi)生公益電話結(jié)核病防治資料集錦[J].結(jié)核病健康教育，2009，33（2）：12-30.

[2]周碧波，徐來榮.免費(fèi)抗結(jié)核藥物使用情況及相關(guān)因素分析[J].中國公共衛(wèi)生管理，2010，26（5）：509-510.

[3]李文婧，孫強(qiáng)，閆赟，等.結(jié)核病專科醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)二線抗結(jié)核藥物使用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國防癆雜志，2010，32（11）：706-709.

[4]Gandhi NR，Moll A，Sturm AW，et al.Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa[J].Lancet，2006，368（9547）：1575-1580.

[5]柯發(fā)敏，張開蓮.肺結(jié)核病人51例抗結(jié)核藥物使用情況分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（9）：1327-1328.

[6]姚晶瑞，張悅鳳.血液透析治療抗結(jié)核藥物引起的急性腎損害11例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（16）：121.

[7]Cox H，Kebede Y，Allamuratova S，et al.Tuberculosis recurrence and mortality after successful treatment:impact of drug resistance[J].PLoSMed，2006，3（10）：384.

[8]賈忠，吳晶，馬建軍，等.一線抗結(jié)核藥物肝損害的研究現(xiàn)狀[J].中國防癆雜志，2013，35（6）：468-471.

[9]Devasia RA，Blackman A，Gebretsadik T，et al.Fluoroquinolone resistance in Mycobacterium tuberculosis：the effectof duration and timing of fluoroquinolone exposure[J]. Am JRespir Crit Care Med，2013，180（4）：365-370.

[10]余元華，王永慧，熊曉紅，等.抗結(jié)核治療對(duì)結(jié)核患者Th17細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞平衡狀態(tài)的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，8（3）：305-307.

[11]張福成，岑文昌，溫文沛，等.抗結(jié)核藥物性肝損害265例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（8）：50-51.

[12]陳燕梅，鐘球，周琳，等.1699例結(jié)核分枝桿菌對(duì)利福平和異煙肼藥物耐藥性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（6）：74-76.

[13]劉蕾，張曉嵐.藥物性肝損傷診斷與防治進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（6）：477-481.

[14]況小紅，袁承晏，楊玲.谷胱甘肽治療抗結(jié)核藥物性肝損害的臨床效果觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，19（12）：2076-2077.

Analysis and nursing on im pairment of renal function caused by app lication of antituberculosis drugs

LIU Yi LIYanfen SHEN Xiaojun HE Siting LIU Yuhuan
Chronic Diseases Prevent and Cure Hospital of Bao'an District in Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518133,China

Objective To analyze the nursing on impairment of renal function caused by application of antituberculosis drugs.Methods 84 cases of renal damaged patients caused by application of antituberculosis drugs from December 2010 to December 2012 in Chronic Diseases Prevent and Cure Hospital of Bao'an District in Shenzhen City were selected randomly;the clinical characteristics,renal damage inducing drugs and renal function indexes before and after treatmentwere analyzed.Resu lts 41 cases(48.8%)of renal damage were caused by application of Rifampicin,23 cases (27.4%)were caused by application of sodium Aminosalicylate,20 cases(23.8%)were caused by application of Ethambutol.Cr,BUN,UA after treatment[(82.9±8.1)μmol/L,(5.1±1.1)mmol/L,(111.8±45.5)μmol/L]were better than those before the treatment[(106.5±13.6)μmol/L,(6.7±1.2)mmol/L,(329.4±88.2)μmol/L],the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Antituberculosis drugsmay cause renal damage,in clinicalmedication process,doctors should intimatelymonitor renal function indexes of patients,and then they should point out reasonable individualized treatment schedules and nursing schedules timely,so as to reduce renal function damage after application of antituberculosis drugs,and these can improve clinical prognosis.

Anti-TB drugs;Kidney damage;Analysis;Care

R978.3

C

1673-7210（2014）01（b）-0150-03

2013-11-22本文編輯：李繼翔）

廣東省深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2013097）。