周 東

浙江省麗水市人民醫(yī)院泌尿外科，浙江麗水323000

腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)在腎動脈分支阻斷腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤中的運用分析

周 東

浙江省麗水市人民醫(yī)院泌尿外科，浙江麗水323000

目的比較腹膜后腹腔鏡與開放性分支腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效。方法選取麗水市人民醫(yī)院2010年5月～2013年2月收治的29例腎腫瘤患者，分為兩組，腹腔鏡組14例，經(jīng)腹膜后腹腔鏡行分支腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)；開放手術(shù)組15例，行開放性分支腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)。術(shù)后比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、熱缺血時間、術(shù)后胃腸功能恢復時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果①腹腔鏡組手術(shù)時間[（154±68）min]長于開放手術(shù)組[（119±48）min]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但腹腔鏡組熱缺血時間[（18.7± 6.1）min]、腸道功能恢復時間[（2.1±0.7）d]、術(shù)后住院時間[（9.0±1.9）d]及術(shù)中出血量[（233±30）mL]均低于開放手術(shù)組[（27.1±2.2）min、（3.0±1.4）d、（13.8±3.9）d、（368±49）mL]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②腹腔鏡組1例發(fā)生皮下氣腫，72 h后自然消退。開放手術(shù)組出現(xiàn)3例患者發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥后均愈合。隨訪期間均無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論腹腔鏡治療腎腫瘤具有安全有效、康復快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

腹腔鏡；分支腎動脈；腎腫瘤；開放手術(shù)

腎腫瘤屬于原發(fā)性腫瘤中的一種，在泌尿系統(tǒng)中比較常見。隨著影像科技的進步和醫(yī)療水平的發(fā)展，對檢測無癥狀的早期癌效果越來越顯著，以往在腎癌治療中主要采用傳統(tǒng)外科根治術(shù)，但由于其創(chuàng)傷面積較大，且不適用于老年體弱者、孤立性或雙側(cè)腎癌、晚期腎癌，同時對于治療無癥狀性小腎癌后保留腎功能單位的患者要求也無法達到[1]。因此，本研究選取腎腫瘤患者，分別行腹膜后腹腔鏡行分支腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)及開放性分支腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)，現(xiàn)將具體研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取麗水市人民醫(yī)院2010年5月～2013年2月收治的29例腎腫瘤患者，年齡37～80歲，病理均為腎透明細胞癌，分期均為T1aN0M0。其中腹腔鏡組14例，行經(jīng)腹膜后腹腔鏡行分支腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)，開放手術(shù)組15例，行開放性分支腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)。術(shù)前患者均接受CT增強及CT尿路成像（CTU）檢查，均測定腎功能、肌酐清除率、血常規(guī)等水平?；颊咧橥猓⒑炇鹬橥鈺?。術(shù)后所有患者均獲隨訪0.5～2年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：麻醉方式為全麻。取健側(cè)臥位姿勢，于患側(cè)腋中線臨近髂嵴上方做一切口（3 cm左右），用血管鉗撐開肌肉直到進入腹膜，這時用手指推開腹膜并置入氣囊注氣600mL片刻取出。定位腋后線平肋下緣做一切口約1 cm，腋前線肋緣下及平臍部位分別選用10、5、5 mm套針穿刺。腋中線切口則置入腹腔鏡。在后腹腔間隙建立一個壓力維持在14 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）的CO2氣腹。充分暴露腎腫瘤部位，然后游離出腎動脈主干，找到腎動脈分支，根據(jù)CTU的提示確定腎腫瘤區(qū)域的分支，并將其阻斷。選擇瘤體邊緣外0.5～1.0 cm處開始切割瘤體，縫合切口，松開血管夾，放置引流管，最后關(guān)閉切口，手術(shù)完畢。

開放手術(shù)組：腰11肋間隙做切口，逐層切口皮膚、皮下組織、肌肉層、筋膜層，接下來的步驟與腹腔鏡相似。

1.3 評價指標及標準

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、熱缺血時間、腸道功能恢復時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

腹腔鏡組手術(shù)時間[（154±68）min]長于開放手術(shù)組[（119±48）min]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但腹腔鏡組熱缺血時間[（18.7±6.1）min]、腸道功能恢復時間[（2.1±0.7）d]、術(shù)后住院時間[（9.0±1.9）d]及術(shù)中出血量[（233±30）mL]均低于開放手術(shù)組[（27.1±2.2）min、（3.0±1.4）d、（13.8±3.9）d、（368±49）mL]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（±s）

?

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡組1例發(fā)生皮下氣腫，72 h后自然消退。開放手術(shù)組出現(xiàn)3例患者發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥后均愈合。

2.3 隨訪情況

隨訪0.5～2年，隨訪期間，腎功能恢復良好，均為出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)的現(xiàn)象。

3 討論

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，無癥狀性小腎癌在早期就被發(fā)現(xiàn)已經(jīng)成為可能[2]。同時，近些年腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中逐漸被廣泛運用，如果針對直徑較小（4 cm以內(nèi)）的腎癌來說，保留腎單位行腎部分切除術(shù)應作為治療此類患者的首選[3]。而腹膜后行腹腔鏡腎部分切除術(shù)在臨床上的應用越來越多，它不僅具備和傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療具有相當?shù)哪[瘤控制效果[4]，而且更有其他方面的優(yōu)越性，因此，在不久它將取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療。

本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)時間要長于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，這一指標對療效及并發(fā)癥無相關(guān)性。要發(fā)展腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應用，盡可能地縮短熱缺血時間、減少阻斷區(qū)域范圍將是目標和手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是要攻克的難點[5-7]。這期間對器官的損害最為嚴重，因為熱缺血時（器官離體后），雖然血流中斷，但是器官組織仍繼續(xù)進行代謝，此時，因氧和各種代謝底物供應缺乏而器官的代謝水平仍高，所以器官缺血損害出現(xiàn)較快、程度較重，又因氧消耗完后,仍可進行無氧代謝，但代謝產(chǎn)物無法清除，可引起酸中毒，代謝必需的養(yǎng)料和酶系統(tǒng)亦有消耗。有研究報道稱[8]，腎臟耐受熱缺血時間最多為30min，時間過長有可能導致腎臟的不可逆損害，從而導致腎功能損害[9-11]。

從解剖結(jié)構(gòu)上看到，腎實質(zhì)的供血由腎動脈主干發(fā)出的5個分支供應，它們分別為前尖、前上、前中、前下和后支腎段動脈，并且各分支之間在腎實質(zhì)內(nèi)無交通。在手術(shù)時，借助CT三維血管重建技術(shù)，能夠明確顯示腫瘤與腎盂腎盞、分支動脈的三維解剖關(guān)系，能夠指導手術(shù)時對分支動脈的分離及阻斷位置的選擇。選擇性地阻斷1～2支分支腎動脈便可保證部分腎實質(zhì)的血流供應，將腎損害降到最低。在進行創(chuàng)面縫合時，選擇了Hem-o-lok固定，以此代替?zhèn)鹘y(tǒng)打結(jié)，有學者稱此種固定可以明顯縮短熱缺血時間[12]。

綜上所述，經(jīng)腹膜后腹腔鏡行分支腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)在術(shù)中出血量、熱缺血時間、術(shù)后腸道功能恢復時間、術(shù)后住院時間方面均優(yōu)于開放手術(shù)，具有安全有效、小創(chuàng)傷、小損害、快恢復、短住院的特點，同時，并發(fā)癥發(fā)生率也呈現(xiàn)低發(fā)生率現(xiàn)象。為了順利地開展腹腔鏡手術(shù)，主刀醫(yī)師除了應具備熟練的技巧外，認真分析腎腫瘤周圍的血管分支，了解周圍解剖結(jié)構(gòu)，制定出合適的阻斷分支動脈方案與最后的縫合方案，將是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在[13-15]。經(jīng)腹膜后腹腔鏡行分支腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)是治療小腎癌較為理想的手術(shù)治療方法，值得臨床中推廣應用。

[1]丁煒宏，孫傳玉，茍元成，等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎臟腫瘤[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2（2）：107-110.

[2]王軍，齊琳，祖雄兵，等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在早期腎腫瘤治療中的應用[J].中南大學學報：醫(yī)學版，2012，37（5）：51-54.

[3]楊斌，傅寧華，沈德娟，等.腎腫瘤的超聲造影研究[J].中華超聲影像學雜志，2007，16（7）：599-601.

[4]張旭，李宏召，馬鑫，等.后腹腔鏡保留腎臟手術(shù)治療腎腫瘤[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（3）：160-162.

[5]王超，鄭美霞，路建磊，等.后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2012，4（2）：111-112.

[6]劉凱隆，谷軍飛，張勇，等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎腫瘤近期療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（46）：42-43.

[7]張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的技術(shù)改進及臨床效果（附30例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17（8）：402-404.

[8]牛吉瑞，紀志剛，王海，等.腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤臨床研究進展[J].中國醫(yī)藥，2013，8（5）：717.

[9]邢念增，王明帥.高選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（18）：1275-1277.

[10]王德林，蒲軍，張堯，等.后腹腔鏡bulldog夾阻斷腎動脈連續(xù)縫合行腎部分切除術(shù)24例分析[J].重慶醫(yī)學，2011，4（33）：3346-3347.

[11]李海鵬，蘇凱.腹腔鏡下食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的應用[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19（3）：50-52.

[12]余閆宏，肖民輝，楊曉華，等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤7例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（6）：560-561.

[13]吳國忠.后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應用分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（2）：16-17.

[14]朱圣亮，陳洪波，胡小暉，等.后腹腔鏡下局限性腎癌根治術(shù)36例臨床觀察[J].疑難病雜志，2013，12（3）：223-225.

[15]聶高華，張克明，楊其剛，等.腹腔鏡在急性全腹膜炎中的臨床應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（7）：857-859.

Analysis of the application of laparoscopic operation and traditional operation in the renal artery branches interdict partial nephrectomy for renal tumor

ZHOU Dong
Department of Urology,People's Hospital of LishuiCity,Zhejiang Province,Lishui 323000,China

Objective To investigate and compare the curative effect of laparoscopic operation and traditional operation in the renal artery branches interdict partial nephrectomy for renal tumor nephrectomy.M ethods 29 patientswith renal tumor from May 2010 to February 2013 in People's Hospital of Lishui City were selected and divided into two groups; 14 cases in laparoscopy group were given the branch renal artery block and partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy,and 15 cases in open surgery group were treated with open branch renal artery block and partial nephrectomy.The operating time,bleeding volume in the operation,warm ischemia time,postoperative gastrointestinal function recovery time,postoperative hospitalization time and the occurrence of complications in two groups after the operation were compared.Results①The operating time in laparoscopy group[（154±68）min]was longer than that in open surgery group[（119±48）min],the difference was statistically significant(P＜0.05).The warm ischemia time,postoperative gastrointestinal function recovery time,postoperative hospitalization time,bleeding volume in the operation in laparoscopy group[（18.7±6.1）min,（2.1±0.7）d,（9.0±1.9）d,（233±30）mL]were all lower than those in open surgery group[（27.1±2.2）min,（3.0±1.4）d,（13.8±3.9）d,（368±49）mL],the differences were statistically significant (P＜0.05).②1 case with the subcutaneous emphysema was found in laparoscopy group,the natural healing was found after 72 hours.3 caseswith wound infection were found in open surgery group,the healing was found after dressing.No recurrence and metastasis was found during the follow-up visit.Conclusion The treatment of renal tumor with the laparoscope is featured with the advantages of security,effectiveness,quick recovery and fewer complications.

Laparoscopic;Branch renal artery;Renal tumor;Open operation

R737.1

A

1673-7210（2014）01（b）-0085-03

2013-11-07本文編輯：李繼翔）

浙江省麗水市衛(wèi)生科技計劃項目（編號201103312）。

周東（1967.4-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病的診斷與治療。