范仕兵 李 驥 劉明東

重慶三峽中心醫(yī)院腦外科 萬(wàn)州 404000

根據(jù)近20a統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腦卒中年死亡人數(shù)逾200萬(wàn)，年增長(zhǎng)速率達(dá)8.7%［1］。腦卒中給人類健康和生命造成極大威脅，給患者帶來(lái)極大痛苦，家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重。大面積腦梗死常指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮支的完全性卒中，作為腦卒中范疇中較為嚴(yán)重的一類，處理不當(dāng)或不及時(shí)病死率較高，存活下來(lái)的患者生存質(zhì)量也較低［2］。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下行去骨瓣治療大面積腦梗死患者手術(shù)簡(jiǎn)單，但意義重大。我科對(duì)去骨瓣治療與藥物治療進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)去骨瓣治療大面積腦梗死效果滿意，優(yōu)于藥物治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008－04—2013－01入本科救治的大面積腦梗死患者69例，男41例，女28例；年齡15～69歲，平均（53.21±3.08）歲。其中22例既往有高血壓史，8例有心臟病史，14例有糖尿病史。隨機(jī)分為試驗(yàn)組35例，對(duì)照組34例。入選標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）GCS 5～13分；（2）CT或MRI檢查，確診大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移5mm以上；（3）年齡＜70歲；（4）無(wú)瞳孔散大或僅出現(xiàn)瞳孔散大；（5）無(wú)其他器官嚴(yán)重疾病患者。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 （n）

1.2 治療方法 入院后2組患者均給予常規(guī)的內(nèi)科藥物治療，試驗(yàn)組行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，具體方法：選擇額角作為穿刺點(diǎn)，利用側(cè)腦室導(dǎo)管測(cè)壓法，采用硅膠引流管置入側(cè)腦室內(nèi)，接口處用三通開(kāi)關(guān)連接傳感器和腦室外引流裝置，傳感器連接太空監(jiān)護(hù)儀壓力模塊，調(diào)零后監(jiān)護(hù)儀顯示壓力參數(shù)和壓力波形。高顱壓時(shí)即行去骨瓣減壓，手術(shù)時(shí)患者氣管插管全身麻醉，平臥位，頭偏向健側(cè)，病變側(cè)朝上。選擇額顳頂部行大骨瓣開(kāi)顱，手術(shù)切口起點(diǎn)位于顴弓上耳屏前1cm處，向上向后抵達(dá)頂結(jié)節(jié)，經(jīng)過(guò)中線旁1cm處，前面止于發(fā)際內(nèi)。骨瓣向下達(dá)顱中窩底部，然后去除骨瓣，同時(shí)咬除蝶骨嵴。在嚴(yán)格止血后取顳肌筋膜或人工硬腦膜減張縫合硬腦膜。最后分層縫合顳肌和頭皮的切口。手術(shù)過(guò)程中對(duì)梗死腦組織不作切除處理。術(shù)后入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)及治療，72h內(nèi)使用止血藥，脫水降壓；預(yù)防性使用抗生素和抗癲癇、抗凝、對(duì)癥處理血糖等。病情允許下早期進(jìn)行高壓氧治療和其他康復(fù)功能訓(xùn)練。

對(duì)照組采取內(nèi)科保守治療。控制血壓，呼吸道保持足夠通暢，溶栓、降壓，改善血液循環(huán)，緩解腦水腫，抗凝治療，保持電解質(zhì)平衡，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的使用等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 從入院分組開(kāi)始，隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組病死率，對(duì)存活的患者評(píng)價(jià)ADL能力。ADL評(píng)分采用Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，共10項(xiàng)，滿分100分，功能分值確定缺陷程度：0～20分：極嚴(yán)重功能缺陷；25～45分：嚴(yán)重功能缺陷；50～70分：中度功能缺陷；75～95分：輕度功能缺陷；100分：自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較行兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組死亡3例，病死率8.57%，對(duì)照組死亡7例，病死率20.59%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪結(jié)果顯示，2組中度功能缺陷和嚴(yán)重功能缺陷比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明試驗(yàn)組患者預(yù)后較好，生活自理能力提高顯著。見(jiàn)表2。

表2 2組存活患者ADL比較 ［n（%）］

3 討論

大面積腦梗死通過(guò)CT呈現(xiàn)出大面積腦低密度陰影?，F(xiàn)今尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前比較一致認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大腦半球中60%或前75%的梗死即可診斷為大面積腦梗死［5］，即大腦中動(dòng)脈供血區(qū)和大腦前及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的區(qū)域。有學(xué)者定義只要梗死面積20cm2或大于同側(cè)半球2／3，而不管梗死灶是否單葉［6］。國(guó)外學(xué)者卻將梗死＞4.0cm或梗死面積累及兩個(gè)以上腦葉的梗死稱大面積腦梗死［7］。

大面積腦梗死發(fā)生后，若處理不及時(shí)，病情呈進(jìn)行性加重，腦水腫明顯，顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者很可能發(fā)生腦疝，造成較高的病死率和致殘率。研究報(bào)道［8］，大骨瓣減壓可以代償性地增加79mL的容積，約占正常成年人顱腔容積的5.5%。去骨瓣打破了梗死至水腫，再到梗死這一惡性循環(huán)，通過(guò)增加大腦灌注壓幫助側(cè)支循環(huán)的建立，最終使大腦組織的缺血現(xiàn)象得到改善。試驗(yàn)組死亡患者3例，均于術(shù)后24h內(nèi)死亡，具體原因可能是因?yàn)殚_(kāi)顱手術(shù)時(shí)間太晚，梗死面積太大，血腦屏障破壞程度嚴(yán)重，失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)梗死后12h內(nèi)手術(shù)效果更佳。

筆者認(rèn)為，只要有手術(shù)的適應(yīng)證就應(yīng)該盡早進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，這樣不但可減少梗死面積，還可以降低并發(fā)癥；減壓要充分，要有足夠大的骨窗，一般在12cm以上，顱底骨要充分暴露，咬除并磨平蝶骨嵴，充分減壓外側(cè)裂血管是得到有效降低顱內(nèi)壓、建立側(cè)支循環(huán)和再通血管、促進(jìn)腦疝復(fù)位的有效手段［9］。試驗(yàn)組在手術(shù)過(guò)程中未去除梗死的大腦組織，雖然去除大腦組織可以增加顱內(nèi)有效容積，更有效地降低顱內(nèi)壓，但切除部分腦組織后會(huì)加重局部的腦水腫，再加上容易誤切掉腦組織的半暗帶，不利于后期患者大腦殘存功能的恢復(fù)［10］。

隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組大部分患者日常生活能力存在中度缺陷，嚴(yán)重功能缺陷2例，而對(duì)照組中度缺陷僅占48.45%，嚴(yán)重功能缺陷占33.33%。由于都是大面積腦梗死，總體預(yù)后情況不是很好，但對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組整體日常生活能力高于對(duì)照組，病死率要低于對(duì)照組。

綜上所述，去骨瓣減壓針對(duì)大面積腦梗死患者來(lái)說(shuō)，是一種有效的治療手段，在靈活掌握了手術(shù)適應(yīng)證的前提下，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，不但可以挽救大部分患者的生命，還可使多數(shù)存活患者獲得較好的生存質(zhì)量。同時(shí)，去骨瓣減壓術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程中不需要特殊的其他設(shè)備，也適合各基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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