柳青

保留齒線式外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔

柳青

混合痔；外剝內(nèi)扎術(shù)；療效觀察

依據(jù)“肛墊下移”學(xué)說，結(jié)合痔上黏膜切除吻合 術(shù)及選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，我們從2010年—2013年4月，采用保留齒線式外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔234例，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共377例，診斷及手術(shù)指征符合標(biāo)準(zhǔn)[1]，回顧性隨機(jī)分為2組。治療組234例，男103例，女131例；年齡18～74歲，平均41.6歲。病程1～18年，平均4.5年。對(duì)照組143例，男56例，女77例；年齡21～63歲，平均43.7歲。病程1.5～20年，平均4.2年。兩組年齡、性別及病情等情況無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 側(cè)臥位，1%利多卡因20 mL行鞍麻或骶管麻醉。仔細(xì)探查痔核位置、大小，以決定手術(shù)切口位置（一般以截石位3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)為主）。治療組夾持內(nèi)痔痔核略向外牽拉，用痔核鉗夾持痔核基底部，大圓針7號(hào)絲線從距痔核上端約0.5 cm處右側(cè)黏膜下進(jìn)針，繞痔核上端后從齒線上約0.5 cm處右側(cè)黏膜下進(jìn)針，8字型牢固結(jié)扎痔核（切勿傷及齒線）。同法處理其他部位內(nèi)痔痔核，結(jié)扎痔核時(shí)應(yīng)避免結(jié)扎于同一水平上，以防止術(shù)后肛管及直腸下端狹窄。內(nèi)痔處理完畢行外痔剝離術(shù)。夾持外痔組織中心處并輕輕提起，作一梭形切口，切口上端距齒線約0.5 cm。分別提起切口兩側(cè)皮緣略向外翻，潛行剝離皮下結(jié)締組織及曲張的靜脈血管團(tuán)塊，并適當(dāng)修剪切口皮緣，使引流通暢。同法處理其他部位外痔，注意相鄰?fù)庵糖锌陂g保留皮瓣的寬度要在0.5 cm以上。

對(duì)照組將外痔組織輕輕提起，于外痔下端用組織剪作“V”形切口，剝離外痔組織至齒線上約0.5 cm處。將內(nèi)痔痔核略向外牽拉，用痔核鉗夾持痔核基底部，用7號(hào)絲線結(jié)扎。于結(jié)扎線上約1 cm處剪去痔組織。潛行剝離皮下結(jié)締組織及曲張的靜脈血管團(tuán)塊，適當(dāng)修剪切口皮緣，使引流通暢。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，每天以中藥“祛毒湯”熏洗坐浴，燒傷濕潤(rùn)膏（美寶）紗條換藥1～2次。1.3 觀察指標(biāo) 切口愈合時(shí)間（d），痔核脫落時(shí)間（d），創(chuàng)緣水腫，半年內(nèi)肛門是否有溢液，治愈率。

1.4 療效判定 參照國(guó)家相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定[2]，治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合。未愈：癥狀及體征無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示治療組的平均愈合時(shí)間和痔核脫落時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05），治療率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），創(chuàng)緣水腫、肛門溢液的發(fā)生率更是明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較（d,n,%）

3 討論

Milligan和Morgan于1937年創(chuàng)立的外剝內(nèi)扎術(shù)作為治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，至今仍在臨床上廣泛應(yīng)用。依據(jù)肛墊下移理論，Longo等于1998年報(bào)道了吻合器痔上黏膜切除術(shù)(PPH)，使痔的手術(shù)治療發(fā)生了革命性的變革。選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST)是在痔上黏膜切除術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型技術(shù)。利用特制的肛腸鏡形成不同的開環(huán)式窗口和吻合探頭，鎖定痔核，針對(duì)痔核的大小和多少來調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍，最大限度保護(hù)了肛門的正常功能。由于PPH、TST手術(shù)操作不熟練、吻合釘脫落等原因可致術(shù)中、術(shù)后大出血；環(huán)形切除或選擇性痔核切除吻合口位于同一平面，容易引起術(shù)后直腸狹窄等并發(fā)癥；而且吻合器的價(jià)格較高，使得在基層醫(yī)院的推廣受到了一定的限制。

齒線區(qū)是高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶，是排便運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)區(qū)，對(duì)排便生理有極其重要的意義。當(dāng)糞便由直腸下達(dá)肛管后，刺激齒線區(qū)通知感覺神經(jīng)到達(dá)大腦，即可產(chǎn)生排便感。如果此區(qū)完全破壞，排便感即消失，直腸內(nèi)的糞便就會(huì)產(chǎn)生淤滯現(xiàn)象。

保留齒線式外剝內(nèi)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）通過高位結(jié)扎、懸吊內(nèi)痔痔核，可以使下移的肛墊恢復(fù)上移，糾正了痔的病理生理性改變，起到了等同于PPH、TST的治療效果；（2）肛墊上移后，外痔也明顯縮小，使得外痔切口創(chuàng)面亦明顯縮小，術(shù)后疼痛感明顯減輕，愈合時(shí)間明顯加快；（3）內(nèi)痔結(jié)扎與外痔剝離相分離，保留完整的齒線區(qū)，正常的生理功能完整保留，術(shù)后無肛門失禁，肛門溢液的發(fā)生率大大降低；（4）各痔核結(jié)扎點(diǎn)不在同一水平上，具有傳統(tǒng)分段齒狀線的特點(diǎn)，避免了肛管狹窄[3]，優(yōu)于PPH、TST。且不受特制手術(shù)器械及開窗位置和數(shù)量的限制，降低了患者的手術(shù)費(fèi)用，更適合于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸分會(huì)肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994:132.

[3]丁澤民，丁義江，王業(yè)皇.丁氏痔科學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1989:201.

（收稿：2013-09-20 修回：2014-05-12）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

R657.1+8

A

1007-6948(2014)03-0317-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.038

山西省晉中市第四人民醫(yī)院肛腸科（晉中 030600）