何 強(qiáng)

CT多種重建技術(shù)在兒童氣管X線陰性異物診斷中的價(jià)值

何 強(qiáng)

氣管支氣管異物是小兒臨床常見的呼吸道急癥，可以引起急性呼吸困難或肺部感染，特別是3歲以內(nèi)的幼兒[1]，早期診斷是本病治療的關(guān)鍵。支氣管鏡檢查是診斷支氣管異物最直接、有效的方法，但由于小兒無法配合，且設(shè)備要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，易出現(xiàn)全身麻醉意外、喉水腫、氣胸等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前對(duì)異物的大小及定位進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，可以大大地縮短手術(shù)時(shí)間，最大程度地降低風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)的成功率。目前，X線檢查仍然是氣管異物檢查的首選方法，然而非金屬異物不能通過X線顯影直接觀察，要靠異物阻塞氣管后出現(xiàn)的間接征象和臨床體征進(jìn)行診斷，誤診及漏診率較高[2,3]。多層螺旋CT（MSCT）具有較高的空間分辨率及密度分辨率，可以清晰地顯示金屬及非金屬類異物，同時(shí)結(jié)合各種后處理重建技術(shù)，對(duì)氣管異物診斷的準(zhǔn)確率較高。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012-01~08常熟市中醫(yī)院影像科確診的25例氣管、支氣管異物患兒，其中男15例，女10例；年齡6個(gè)月~3.5歲，平均（2.5±1.0）歲。患兒均有明確的異物吸入史和嗆咳史，病史均小于24 h。其中15例肺部聽診異常，9例哮鳴音，6例濕羅音。18例表現(xiàn)為劇烈嗆咳伴憋氣，陣發(fā)性咳嗽；10例出現(xiàn)三凹征。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書，分別行常規(guī)胸部X線和MSCT檢查。

1.2 儀器與方法 X線檢查：患兒取仰臥位，由患兒家屬固定并扶正，在安靜或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行胸部X線透視，分別對(duì)胸部吸氣、呼氣相行X線檢查。采用防護(hù)衣/罩對(duì)患兒的生殖等射線敏感部位進(jìn)行保護(hù)，并囑咐陪護(hù)家屬穿著防護(hù)衣進(jìn)行輻射防護(hù)。

MSCT掃描采用Siemens Sensation 16層螺旋CT機(jī)，患兒掃描前均口服10%水合氯醛0.5 ml/kg鎮(zhèn)靜催眠或自然入睡?；純喝⊙雠P位，掃描范圍自咽喉面至膈肌水平。使用鉛袋、眼罩保護(hù)小孩會(huì)陰部及眼睛。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流200 mA，層厚2 mm，重建間隔1 mm，視野320 mm ×320 mm，矩陣512×512。掃描數(shù)據(jù)傳輸至Syngo MMWP VE23A工作站進(jìn)行后處理，采用多平面重組（MPR）、最小密度投影（MinIP）、透明成像及容積再現(xiàn)（VR）等技術(shù)對(duì)氣管、支氣管進(jìn)行重建，以觀察異物的位置、大小、形態(tài)、密度，以及肺炎、肺氣腫、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生情況。每例患兒完成CT檢查及后處理時(shí)間為7~10 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件，兩種不同檢查方法的診斷符合率、左支氣管發(fā)病率與右支氣管發(fā)病率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線檢查 X線檢查未直接顯示異物影像。25例中，6例肺炎，7例肺氣腫，其中4例肺氣腫合并縱隔擺動(dòng)（圖1A、B）；12例未見明確并發(fā)癥征象。6例術(shù)前明確診斷異物，7例疑似存在異物。與支氣管鏡結(jié)果對(duì)比，漏診12例，診斷符合率為52%。

圖1 女，2歲，誤食花生米3 h，表現(xiàn)為咳嗽、哭鬧。A、B分別為X線檢查的吸氣和呼氣相圖，吸氣相左肺表現(xiàn)為肺氣腫，呼吸相左肺表現(xiàn)為肺氣腫合并縱隔右移，即縱隔擺動(dòng)征；軸位CT示左主支氣管內(nèi)見花生米大小的高密度結(jié)節(jié)（箭），合并患側(cè)肺氣腫（C）；MPR冠狀面示左主支氣管異物合并肺氣腫（箭，D）

2.2 MSCT檢查 25例均清晰地顯示異物，表現(xiàn)為氣管、支氣管腔內(nèi)圓形、橢圓形或條狀高密度影或局部氣管充盈缺損。

圖2 女，3歲。MinIP冠狀面示右主支氣管內(nèi)見弧形管狀結(jié)構(gòu)異物（箭）

圖3 男，1.5歲，誤吞花生米3 h。MPR冠狀面示氣管隆突及右主支氣管始部異物（箭，A）；透明成像（偽彩）示異物區(qū)支氣管充盈缺損（箭，B）

圖4 女，咳嗽、憋喘2 h。胸部X線未見明確高密度異物，右肺下葉見少許炎性病變（A）；MPR冠狀面示右主支氣管異物（箭，B）；VR示異物區(qū)支氣管充盈缺損（箭，C）

2.3 支氣管鏡檢查 25例患兒均成功行支氣管鏡異物鉗取術(shù)，異物均為不透光（陰性）植物性異物，異物種類包括花生米10例，葵花籽3例，黃豆5例，板栗3例，塑料小管2例、松籽及核桃仁各1例。異物最大徑為0.7~2.5 cm。8例異物位于氣管，7例位于左支氣管，10例位于右支氣管。右支氣管發(fā)病率較左氣管高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.474, P<0.05）。見表1。

表1 氣管異物分布及X線、CT診斷符合率

3 討論

兒童氣管、支氣管異物是小兒耳鼻喉科的急癥，若不及時(shí)處理，可能危及生命[4]。該急癥多發(fā)生于1~3歲的嬰幼兒，本組患兒平均年齡為（2.5±1.0）歲，與既往報(bào)道相符合[1-3]。臨床上氣管異物患兒表現(xiàn)多樣，且常無法提供明確的異物吸入史，容易誤診為一般性呼吸道感染而延誤診治。因此，嬰幼兒表現(xiàn)為呼吸道炎性病變，經(jīng)過規(guī)律的抗炎治療后仍遷延不愈者，應(yīng)注意詢問病史，考慮氣管、支氣管異物的可能。

Chunder等[4]認(rèn)為兒童左、右主支氣管直徑大小相同，右主支氣管與氣管形成的夾角比成人大，即兒童左、右支氣管異物的發(fā)生率應(yīng)該無差異性。本組10例異物位于右支氣管，7例（28%）位于左支氣管，右支氣管發(fā)病率較高，具有差異性（P<0.05），與既往報(bào)道右支氣管異物發(fā)病率較高一致[2,3]。筆者認(rèn)為解剖因素在異物的取向中起關(guān)鍵作用。肺炎、肺不張是氣管、支氣管異物最常見的并發(fā)癥[5,6]。本組中MSCT示10例小兒患側(cè)肺繼發(fā)輕度肺炎，所有病例均未出現(xiàn)肺不張，可能與本組患兒中均在出現(xiàn)臨床癥狀后24 h內(nèi)就診，發(fā)病時(shí)間較短，尚未導(dǎo)致肺不張有關(guān)。

纖維支氣管鏡是支氣管異物最佳的檢查方法[3]，但由于術(shù)前無法確診是否有異物存在，并且不了解異物的質(zhì)地、大小及異物在氣管、支氣管的位置，具有一定的盲目性，容易導(dǎo)致氣管損傷、出血及破裂等并發(fā)癥。胸部X線檢查是篩查氣管支氣管異物的首選方法，但是該檢查只能直接顯示金屬異物，而對(duì)于非金屬異物只能根據(jù)胸部透視動(dòng)態(tài)觀察其所引起的縱隔擺動(dòng)和阻塞性氣腫、肺不張、肺炎等間接征象進(jìn)行大致判斷。然而間接征象往往比較輕微，較具特異性的縱隔擺動(dòng)征象出現(xiàn)率不足40%[6]。目前國(guó)內(nèi)，特別是基層醫(yī)院的首診醫(yī)生往往缺乏經(jīng)驗(yàn)，常常漏診或誤診；另外由于患兒哭鬧、躁動(dòng)，不能很好地配合檢查，加大了結(jié)果判斷的難度。本組胸部X線檢查的診斷符合率僅為52%，與既往報(bào)道的80%~89%存在一定的差距[3,7]。造成本組高漏診率的原因主要有：①本組病例異物均為植物性異物，均不能直接顯示，而且肺不張、肺氣腫等間接征象顯示輕微；②患兒多表現(xiàn)為咳嗽、喘息等癥狀，未提供明確的異物吸入史；③首診醫(yī)師相關(guān)經(jīng)驗(yàn)不足。

MSCT具有掃描速度快、分辨率高的特點(diǎn)，同時(shí)具備強(qiáng)大的后處理功能，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于兒童氣管支氣管異物的臨床診斷[1-3,7]。高分辨率MSCT不但可以顯示金屬異物、非金屬異物，而且可以提供發(fā)生在縱隔及肺部并發(fā)癥的圖像信息。本組25例患兒MSCT掃描的軸位圖上均清晰地顯示非金屬樣異物存在，表現(xiàn)為氣管或支氣管內(nèi)局部稍高密度充盈缺損。對(duì)比支氣管鏡結(jié)果，MSCT診斷符合率為100%。目前MSCT對(duì)氣管異物診斷運(yùn)用的后處理重建技術(shù)主要包括MPR、MinIP、透明成像及VR等，其中MPR技術(shù)應(yīng)用最廣泛[8,9]。本組采用MSCT軸位圖及MRP重建，25例均清晰地顯示異物的位置、形態(tài)及大小情況，顯示率及符合率為100%，與既往報(bào)道基本一致[3,9]。MinIP圖像易漏診接近氣體密度的異物。既往報(bào)道認(rèn)為MinIP對(duì)異物顯示率不如MRP[9,10]，與本組研究結(jié)果不一致。本組25例（100%）患兒的MinIP圖像均清晰地顯示氣管樹及異物情況。本組MinIP圖像的異物顯示率明顯高于既往報(bào)道，可能原因有：①本組病例異物較大約0.7~2.5 cm，且異物多為花生、黃豆等植物類異物，密度較氣體密度高；②本組所有病例的MinIP圖像均注意進(jìn)行窗寬窗位的動(dòng)態(tài)調(diào)整及觀察，以達(dá)到最佳的顯示效果。MSCT軸位結(jié)合MRP、MinIP技術(shù)是正確診斷氣管及支氣管異物的基礎(chǔ)，而透明成像和VR圖像可以作為補(bǔ)充手段豐富圖像信息。

MSCT檢查輻射損傷已經(jīng)得到部分循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)，兒童MSCT檢查必須謹(jǐn)慎應(yīng)用[11]。目前降低輻射劑量的方法主要集中在降低管電流，但降低管電流意味著圖像噪聲及圖像質(zhì)量的降低。Kosucu等[12]和潘昌杰等[10]分別利用管電流為35 mA和40 mA進(jìn)行支氣管異物的MSCT掃描，結(jié)果顯示其圖像質(zhì)量和診斷價(jià)值與常規(guī)劑量相似，均能滿足診斷要求。本組研究主要集中在后處理技術(shù)研究，為了獲取高質(zhì)量的圖像，均采用常規(guī)管電流200 mA進(jìn)行圖像數(shù)據(jù)采集。并利用迭代重建算法原理的iDose軟件[13]，大幅度降低了輻射劑量，這為MSCT檢查在嬰幼兒中的順利開展提供了良好的技術(shù)平臺(tái)與保障。鑒于胸部X線檢查對(duì)可疑氣管支氣管異物具有極高的誤診及漏診率，MSCT檢查或許能替代胸部X線作為首選檢查方法。

總之，MSCT及多種圖像后處理技術(shù)均可以直觀地顯示異物的位置、大小、多少及與周圍組織的關(guān)系，大大提高兒童氣管支氣管異物的術(shù)前檢出率，對(duì)兒童氣管支氣管異物的檢查具有較高的應(yīng)用價(jià)值。MSCT軸位掃描結(jié)合MRP、MinIP成像技術(shù)是正確診斷氣管支氣管異物的基礎(chǔ)，而透明成像和VR圖像可以作為補(bǔ)充手段豐富圖像信息。隨著低劑量MSCT檢查技術(shù)的實(shí)現(xiàn)與完善，MSCT或許會(huì)成為氣管支氣管異物篩查的首選檢查方法。

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異物；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；放射攝影術(shù)；圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助；支氣管鏡檢查；兒童

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.015MPR與MinIP均清晰地顯示異物的形態(tài)、大小及位置（圖1C、D，圖2）；透明成像及VR示異物區(qū)氣管缺損（圖3B、4C）。3例氣管異物雙肺呈不同程度肺氣腫，15例主支氣管異物見患側(cè)肺氣腫，10例伴輕度肺炎，2例支氣管異物呈局限性肺氣腫合并少許炎癥。對(duì)照支氣管鏡結(jié)果，25例支氣管鏡檢查前MSCT對(duì)異物的部位、大小的診斷符合率均為100%，高于X線診斷符合率52%（P<0.01）。

2014-01-25 【修回日期】2014-03-14

（本文編輯 鄧玉娟）

R768.1+3；R445.3

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