王志虎　周榮湖

[摘要] 目的 探討影響外傷性脾破裂失血性休克的相關(guān)因素，并予以相對應(yīng)的措施進行治療。方法 回顧性分析2008年1月～2013年1月72例外傷性脾破裂患者的臨床資料，對其中36例失血性休克患者進行影像因素分析，并予以對癥治療，觀察治療后的效果。 結(jié)果 36例患者中35例搶救成功，成功率97.2%。平均手術(shù)時間（134.6±54.2）min，平均住院時間（19.6±5.8）d；影響外傷性脾破裂失血性休克的因素有高齡（>60歲），多種復(fù)合傷（>2種），格拉斯評分低（≤8分），動脈收縮壓波動大（>30mm Hg），有臟器功能衰竭綜合征，出血量大（>1500mL），低血壓持續(xù)時間長（>2h），重度貧血；其中出血量大、多種復(fù)合傷、高齡是高危險因素（P <0.05）。 結(jié)論 高度關(guān)注外傷性脾破裂失血性休克的危險因素，早期對癥治療有助于提高臨床效果，降低死亡發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 外傷性脾破裂；失血性休克；相關(guān)因素；診治對策

[中圖分類號] R453 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0018-03

外傷性脾破裂是外科常見的腹部急癥之一，占全部腹部外傷的40%～50%[1]，脾破裂后導(dǎo)致的大出血，若治療不及時可能會危及生命造成患者的死亡。隨著交通運輸不斷發(fā)展，外傷性脾破裂的臨床病例與日俱增，大多數(shù)患者伴有失血性休克，要提高外傷性脾破裂失血性休克患者的臨床治療水平，首先應(yīng)充分了解臨床此類患者發(fā)病的相關(guān)因素，才能為臨床選擇針對性的治療方案提供有力的參考[2]，早期采取針對性的措施預(yù)防休克的出現(xiàn)。本文對我院收治的部分外傷性脾破裂失血性休克患者的臨床資料進行分析，總結(jié)影響外傷性脾破裂失血患者發(fā)生休克的相關(guān)影響因素，以提高臨床對該病的診治水平?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機選取2008年1月～2013年1月在我院治療的270例患者中外傷性脾破裂72例為研究對象。男51例，女21例，年齡最小21歲，最大69歲，平均（38.3±5.2）歲；受傷原因：車禍傷27例，墜落傷15例，銳器傷11例，其他傷19例；受傷至入院時間最短27min，最長3.6h，平均（1.1±0.6）h；其中36例出現(xiàn)失血性休克，臨床表現(xiàn)為貧血貌，面色蒼白，冷汗，口渴，腹部脹痛，全身乏力，13例患者出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，脈搏（110～146）次/分，血壓（60～87）/（42～63）mm Hg，全腹膨脹，局部壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，腹部穿刺無血液抽出，血常規(guī)顯示Hb（55～74）g/L，RBC為（2.12～2.31）×1012/L，B超顯示脾氣液性暗區(qū)，腹腔低回聲區(qū)，CT顯示脾破裂，腹腔有低密度影。

1.2方法

對36例病例進行分析，觀察內(nèi)容包括治療過程，輔助檢查，對年齡、性別、入院時間、血壓情況、受傷原因、出血量等進行統(tǒng)計分析。就治療情況看，首先需要進行的是抗休克治療，予以輸同型的紅細(xì)胞懸液補充血容量，補液治療，調(diào)整酸堿水電解質(zhì)平衡，插置胃管，導(dǎo)尿后盡早手術(shù)治療。手術(shù)切口以左上腹肋緣下約16cm，逐層分離，剝開部分肋骨后暴露腹腔，先用負(fù)壓引流迅速吸凈血液，清除脾周血塊，探查脾臟的損傷類型后根據(jù)美國損傷外科學(xué)協(xié)會（AAST）對脾損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)采用不同的手術(shù)方法[3]。在36例患者中 34例進行了手術(shù)， 9例進行了全脾切除術(shù)，9例進行了脾片大網(wǎng)膜種植術(shù)，6例進行了明膠海綿裂口填塞后裂口全層間斷吻合術(shù)，7例進行了大網(wǎng)膜覆蓋縫扎包脾術(shù)，3例進行了脾部分切除術(shù)。其中脾部分切除術(shù)要求外傷至手術(shù)的時間較短、出血較少、休克較輕，在進行脾全部切除時，要將破裂的脾的上下極進行游離，阻斷脾動脈的血運，分束結(jié)扎切除端的分支血供，明膠海綿結(jié)扎時以魚嘴狀為宜，最后觀察脾臟血運和色澤30min，未見明顯異常后裁剪網(wǎng)膜覆蓋。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，進行單因素分析，采用Logistic進行危險因素分析，以 P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1外傷性脾破裂失血性休克治療后的效果

經(jīng)過積極的搶救后，36例患者中35例搶救成功，1例因為肺內(nèi)嚴(yán)重感染在治療后第2天死亡，成功率97.2%。平均手術(shù)時間（134.6±54.2）min，積血最多2800 mL，最少240 mL，平均（1600±430）mL，住院時間最短14 d，最長53 d，平均（19.6±5.8）d。平均輸血量（2000±462）mL。

2.2外傷性脾破裂失血性休克相關(guān)危險因素分析

從表1中看出，影響外傷性脾破裂失血性休克的危險因素有高齡（>60歲），多種復(fù)合傷（>2種），格拉斯評分低（≤8分），動脈收縮壓波動大（>30 mm Hg），臟器功能衰竭綜合征，出血量大（>1500 mL），低血壓持續(xù)時間長（>2 h），重度貧血等（P <0.05）。而與患者的性別、手術(shù)治療等無關(guān)（P >0.05）。詳見表1。

表1 外傷性脾破裂失血性休克相關(guān)危險因素分析[n（%）]

2.3外傷性脾破裂失血性休克的多因素分析

采用Logostic多因素進行危險因素分析，從表2中看出，年齡、出血量、貧血是發(fā)生外傷性脾破裂失血性休克的高危險因素（P分別=0.025、0.003、0.031）。

表2 外傷性脾破裂失血性休克的多因素分析

3討論

本次研究結(jié)果表明，出血量大、多種復(fù)合傷、高齡是外傷性脾破裂失血性休克高危險因素。分析原因是出血量>1500mL時，血壓水平會出現(xiàn)紊亂，動脈收縮壓波動增大，持續(xù)性的低血壓和機體缺血相輔相成，心肌再灌注功能下降，細(xì)胞缺血和隨后的相對高血壓導(dǎo)致的再灌注使機體產(chǎn)生大量的內(nèi)生氧化劑， 它具有直接的細(xì)胞毒性， 并且這些氧自由基可激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，使之釋放細(xì)胞因子、蛋白酶和更多的氧自由基， 導(dǎo)致機體發(fā)生過度炎性反應(yīng)， 脾臟由于血流和免疫細(xì)胞豐富，組織疏松， 最容易受傷，加之復(fù)合傷，造成了血液的循環(huán)紊亂。血容量的持續(xù)性不升則造成了失血性休克[4，5]。

大約10%～15%的患者傷后經(jīng)過24h～2周會出現(xiàn)有脾破裂的臨床癥狀[6，7]，就其診斷看，除有明顯的腹部外傷史，明顯的癥狀和體征以及腹腔穿刺抽出不凝血液，早期的診斷較為容易，但對于非暴力性外傷，患者的一般情況良好，Hb和RBC往往顯示正常，腹穿陰性，輔助檢查未完善，這樣就容易造成遲發(fā)性脾破裂和出血性休克，當(dāng)然，這與患者的重視程度不夠、過度運動、勞累、緊張等也有密切關(guān)系[8，9]。就本次的診治情況結(jié)合臨床的經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，在腹部外傷后再次腹痛者，即腹痛、緩解、再腹痛者應(yīng)考慮脾破裂的可能，而對于腹腰部外傷者，疑有內(nèi)臟破裂者應(yīng)在2周內(nèi)觀察腹部情況，定期監(jiān)測脈搏、血壓和Hb等，而對于腹痛有固定濁音和持續(xù)低熱等腹膜刺激體征者要考慮脾破裂可能[10，11]。

就治療上分析，失血性休克首要任務(wù)是積極抗休克，早期手術(shù)治療，抗休克要迅速補充血容量和合理使用血管活性藥物等維持影響的血循環(huán)，原則是“缺什么就補什么，缺多少補多少”，要維持正常的呼吸功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生[12，13]。目前主張失血性休克以手術(shù)治療為主，就筆者的經(jīng)驗看，對于脾外傷后明顯凝血塊，清除要輕柔，以免造成繼發(fā)性出血，可試用長大血管鉗貼于脾表面將凝血塊與脾周的血塊夾斷后分離，這樣可有效防止繼發(fā)性出血[14]。但是目前隨著對脾臟的認(rèn)識、兒童非手術(shù)治療的成功案例的積累和影像學(xué)等發(fā)展，對于早期的脾破裂的患者應(yīng)該囑其絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意腹部變化，采取積極的治療對策，避免失血性休克的發(fā)生[15]。

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（收稿日期：2013-09-23）