陶玉榮，余東亮，謝 惠，張 健，湯 姍，何玉琦，盛劍秋

(中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100700)

在中國食管癌占各類惡性腫瘤第5 位，每10 萬人有16.7 人新患食管癌。食管癌的生存期與分期密切相關(guān)，早期食管癌的5年生存率達(dá)85% ～100%［1］。食管早期癌，是指病變局限于黏膜層或黏膜下層而未達(dá)肌層，無論病灶大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)如放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用于臨床，早期食管癌的檢出率有了很大的提高。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)己逐漸成為治療早期食管癌的主要手段。本研究通過分析2012年6月至2014年3月內(nèi)鏡下ESD 切除且病理明確診斷的食管早癌49 例治療效果及并發(fā)癥等，探討ESD 治療食管早期癌的有效性和安全性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京軍區(qū)總醫(yī)院2012年6月至2014年3月，根據(jù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查及活檢病理推測為早期食管癌或癌前病變的患者，通過內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)+放大內(nèi)鏡技術(shù)判斷食管的食管粘膜乳頭內(nèi)的毛細(xì)血管襻(IPCL)、病變微血管及微表面及超聲內(nèi)鏡即可對病灶的侵襲深度做出預(yù)測［2-3］，并除外腔外及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

根據(jù)中國消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的專家共識意見［2］制定入選標(biāo)準(zhǔn):1)大于15 mm 的食管高級別上皮內(nèi)瘤變。2)早期食管癌:結(jié)合染色、放大和超聲內(nèi)鏡(EUS)等檢查，確定病變的范圍和侵襲深度，局限于m1或m2。3)伴有不典型增生和癌變的巴雷特食管(Barrett 食管)。4)姑息性治療，適于侵犯深度超過sm1、低分化食管癌、心肺功能較差不能耐受手術(shù)的高齡患者及拒絕手術(shù)者，并需結(jié)合放療(表1)。

患者術(shù)前1 周停用抗凝劑，檢驗(yàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、凝血功能等均正常。禁食8 ～10 h。術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。全部病例采用氣管插管下全身靜脈麻醉。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:1)標(biāo)記GIF-H260Z 放大胃鏡(Olympus，Japan)前端安置透明帽，用0.2%的盧氏液染色確定病變范圍，在病灶外3 ～5 mm 處用Dual刀間隔約5 mm 進(jìn)行標(biāo)記。2)黏膜下注射標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)用含0.1%腎上腺素的甘油果糖與透明酸鈉凝膠的混合物(比例為4∶1)行多點(diǎn)黏膜下注射。3)切開用Dual 刀或Hook 刀沿著標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開病變周圍部分黏膜。4)黏膜下剝離用電刀對病變的黏膜下層間隙進(jìn)行逐步剝離，此過程中反復(fù)黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，最后切開周圍全部黏膜。

1.2.2 術(shù)后處理:用細(xì)針將展平的標(biāo)本四周固定于平板上，標(biāo)注方向，盧格氏液進(jìn)行離體標(biāo)本染色，測量大小后浸泡于福爾馬林液。標(biāo)本需全部取材，以2 mm 為間隔連續(xù)平行切片，病理學(xué)報(bào)告需注意描述水平切緣及垂直切緣情況。完整切除(complete resection/R0 resection)定義為標(biāo)本橫向和縱向切緣無腫瘤成分殘留。整塊切除(en bloc resection)定義為整塊病變完整切除。

手術(shù)后患者禁食，予抑酸藥物、靜脈補(bǔ)液等治療，密切監(jiān)護(hù)，觀察是否有術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，并及時(shí)處理。

1.2.3 隨訪:患者于內(nèi)鏡ESD 治療后3、6 和12 個(gè)月定期隨訪，行內(nèi)鏡及相檢查。若無殘留病灶或無復(fù)發(fā)者以后每年1 次連續(xù)隨訪，對于有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每3 個(gè)月隨訪1 次。

表1 食管早癌ESD 術(shù)患者一般資料Table 1 Clinical characteristics of the patients who underwent endoscopic submucosal dissection (ESD)for esophageal early cancer

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者ESD 術(shù)中并發(fā)癥的有無，定性資料采用Fisher 確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。定量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析，單因素方差分析來確定ESD 操作時(shí)間的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

23 例行ESD 治療的食管早癌患者中男33 例，女16 例，具體見表1。病理結(jié)果低級別上皮內(nèi)瘤變31 例，高級別上皮內(nèi)瘤變18 例，癌變7 例。病灶整塊切除率為94.3%，完整切除率為90.1%。3 例(7.8%)發(fā)生術(shù)中穿孔。3 例(6.1%)食管病變術(shù)后出現(xiàn)病灶剝離部位環(huán)周狹窄(表2)。

將影響食管ESD 術(shù)中并發(fā)癥的各種因素，包括患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、環(huán)周范圍、病理、操作時(shí)間進(jìn)行單因素分析采用卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和Fisher's 確切檢驗(yàn)等方法，結(jié)果表明腫瘤環(huán)食管管腔的范圍(P＜0.05)與并發(fā)癥發(fā)生具有相關(guān)因素。單因素分析表明食管腫瘤環(huán)周病變的大小(P＜0.01)以及病理分型(P＜0.05)為影響ESD 操作時(shí)間的相關(guān)因素。

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡及相關(guān)器械和ESD 技術(shù)的發(fā)展與成熟，越來越多的食管早期癌及癌前病變患者選擇內(nèi)鏡下切除術(shù)［3-4］。ESD 可整塊切除直徑大于20 mm 的黏膜層、黏膜下層及黏膜下固有肌層以上的胃腸道病變。文獻(xiàn)報(bào)道［5-6］食管ESD 的整塊切除率在90% ～100%，完整切除率為87.9% ～97.4%，原位復(fù)發(fā)率為0% ～3%。本研究中49 例ESD 治療食管早癌的病例中病灶整塊切除率為94.3%，完整切除率為90.1%，原位復(fù)發(fā)率為2.0%。

文獻(xiàn)報(bào)道ESD 出血的發(fā)生率為13% ～38%［7］。出血又分為術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血，術(shù)后出血為操作結(jié)束后最少24 h 發(fā)生的出血［8］。遲發(fā)型出血大多數(shù)病例都發(fā)生在術(shù)后24 h 之內(nèi)，或術(shù)后2周。本研究中所有病例均未發(fā)生遲發(fā)性出血，術(shù)中對創(chuàng)面可疑出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。

穿孔為ESD 常見并發(fā)癥，術(shù)中穿孔最重要的是找到穿孔的位置并及時(shí)用鈦夾封閉。本研究穿孔的發(fā)生率約為7.8%，穿孔均發(fā)生在ESD 操作過程中，而早癌ESD 術(shù)后遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率相對較低。食管ESD 操作相對較困難，因管壁薄，任何失誤和意外都會切斷肌層，導(dǎo)致穿，如黏膜下注射不充分，電凝操作時(shí)間長，均可使腹腔內(nèi)注入大量空氣。采取透明質(zhì)酸鈉和甘油果糖混合液作為黏膜下注射液，可延長黏膜下隆起時(shí)間。本研究食管ESD 術(shù)中發(fā)生的穿孔較小，形狀比較規(guī)則，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予鈦夾夾閉穿孔處，術(shù)后禁食、靜脈補(bǔ)液，抗生素治療2 d 后患者即可進(jìn)食，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。此外本研究術(shù)中采用二氧化碳?xì)庾⑷?，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。操作過程采用二氧化碳注入對ESD 患者具有明確的安全性和有效性［9］。二氧化碳?xì)饴┏鲋量v膈、腹腔間隙會很快被吸收，術(shù)中采用二氧化碳注入，可減少患者的不適及疼痛［10］，同時(shí)還可防止發(fā)生更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如張力性氣胸，呼吸和心臟衰竭等。

ESD 術(shù)后狹窄的發(fā)生通常較出血和穿孔出現(xiàn)的晚，食管病變大于3/4 環(huán)周時(shí)ESD 治療易發(fā)生術(shù)后狹窄。對于早期食管癌ESD 術(shù)后可能造成管腔狹窄的患者，給予預(yù)防性擴(kuò)張獲得很好的治療效果。本研究在切除此類病變時(shí)預(yù)防性地(術(shù)后10 d)放置支架，3 個(gè)月后取出支架，患者未發(fā)生吞咽困難，獲得很好的治療效果。

本研究的局限性在于樣本量有限，無法進(jìn)行大樣本更全面的分析，以及隨訪時(shí)間有限，未達(dá)到對預(yù)后的長期隨訪。但仍ESD 在治療早期食管癌具有病變選擇范圍大、整塊切除率高，創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、生活質(zhì)量高及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可作為食管早期癌良好的內(nèi)鏡治療方法。

表2 不同切除程度構(gòu)成比、并發(fā)癥隨訪及復(fù)發(fā)Table 2 En bloc and R0 resection rates、complication 、folow-up and relapse

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