湯 姍，王曉偉，安賀娟，張 健，何玉琦，金 鵬，盛劍秋

(中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100700)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)逐漸成為日本、韓國(guó)、中國(guó)和中國(guó)香港等國(guó)家和地區(qū)治療早期胃癌的主要手段。與內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)相比，ESD 操作難度更大，手術(shù)所需時(shí)間及穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加。病變的一些特點(diǎn)可能與手術(shù)的操作難易有一定關(guān)系，已有研究顯示ESD 操作時(shí)間與出血或穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生有明顯相關(guān)性［1-2］。本研究通過(guò)2012年6月至2013年6月北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)鏡中心ESD 切除的胃早期癌和癌前病變33 例，分析其治療效果、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率和操作時(shí)間等，探討ESD治療胃早期癌及癌前病變的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

收集北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2012年6月至2013年6月胃ESD 的病例資料，根據(jù)中國(guó)消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的專家共識(shí)意見(jiàn)［3］進(jìn)行病例選擇。

患者術(shù)前1 周停用阿司匹林或者其他解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝劑，常規(guī)檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間均在正常范圍。禁食8 ～10 h，術(shù)前簽署知情同意書(shū)，告知手術(shù)可能的益處及風(fēng)險(xiǎn)。麻醉醫(yī)生評(píng)估后，全部病例采用氣管插管下全身靜脈麻醉。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:GIF-H260Z 放大胃鏡(Olympus，Japan)前端安置透明帽，進(jìn)鏡觀察確定病變范圍。病變標(biāo)記采用Dual 刀(Olympus，Japan)沿邊界外0.5 cm進(jìn)行，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)相距0.5 cm。在病灶標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，通常用含有0.2%靛胭脂和0.1%腎上腺素的甘油果糖與透明酸鈉凝膠的混合物(比例為4∶1)。Dual 刀在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)對(duì)病變黏膜進(jìn)行環(huán)周切開(kāi)，暴露黏膜下層。Dual 刀或IT(IT-2)刀(Olympus，Japan)在黏膜下層間隙進(jìn)行逐步剝離，此過(guò)程需要反復(fù)黏膜下注射。在剝離黏膜下層組織時(shí)使用透明帽，可增加穩(wěn)定性，更好地暴露視野使分離更加容易。少量出血可用Dual 刀或IT(IT-2)刀止血(強(qiáng)凝，40 W)。較大血管出血采用FD-410LR 熱止血鉗(Olympus，Japan)止血(軟凝，80 W)。

1.2.2 術(shù)后處理:大頭針將切除標(biāo)本展平后固定于泡沫塑料板上，測(cè)量大小，拍照后浸泡于福爾馬林液。病理醫(yī)師以2 mm 為間隔連續(xù)平行切片，病理報(bào)告描述標(biāo)本大體形態(tài)、部位、組織學(xué)類型、水平切緣及垂直切緣情況。完整切除(R0 resection)定義為標(biāo)本橫向和縱向切緣無(wú)腫瘤成分殘留。整塊切除(En bloc resection)定義為整塊病變完整切除。R0切除標(biāo)本黏膜下層累及低于500 μm 或無(wú)病理學(xué)證據(jù)存在潛在的淋巴結(jié)累及(例如，淋巴血管浸潤(rùn)，低分化)可認(rèn)為是治愈性切除。手術(shù)結(jié)束后患者應(yīng)禁食，給予抑酸藥物、靜脈補(bǔ)液等常規(guī)治療，密切監(jiān)護(hù)患者一般情況，是否有術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，并及時(shí)處理。

1.2.3 隨訪:早期癌內(nèi)鏡ESD 治療后，應(yīng)在術(shù)后3、6 和12 個(gè)月定期內(nèi)鏡隨訪，并行腫瘤指標(biāo)和相關(guān)影像學(xué)檢查。若無(wú)殘留病灶或無(wú)復(fù)發(fā)者可每年隨訪1次，對(duì)于有殘留或復(fù)發(fā)者視情況行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每3 個(gè)月隨訪1 次，病變完全清除后前2 次每3 個(gè)月、以后每6 個(gè)月連續(xù)隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者ESD 術(shù)中并發(fā)癥的有無(wú)，定性資料采用Fisher 確切概率法進(jìn)行(最小理論頻數(shù)≥1，＜5，比例大于20%)，其余采用卡方檢驗(yàn)。定量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析。多因素采用logistic 逐步回歸，F(xiàn)orward Stepwise，Wald 卡方檢驗(yàn)。線性回歸分析來(lái)確定ESD 操作時(shí)間的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

ESD 切除33 例患者的33 處胃早期癌或癌前病變?cè)?，患者資料見(jiàn)表1 和表2。其中病理結(jié)果顯示，腺瘤7 例(21.2%)，高級(jí)別黏膜內(nèi)腫瘤(HIN)20 例(60.6%)，HIN 伴局部癌變6 例(18.2%)，黏膜下層累及均低于500 μm。

1 例胃底早期癌ESD 手術(shù)過(guò)程中發(fā)生穿孔，鈦夾(HX-610-090L，Olympus)夾閉治愈。6 例術(shù)中較多出血，需更換手術(shù)器械止血。未見(jiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血或穿孔。1 例術(shù)后發(fā)生肺部感染，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。1 例胃體病灶切除后病理示低分化腺癌，癌組織浸潤(rùn)黏膜全層，緊靠黏膜肌，切緣未見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)累及，建議患者追加手術(shù)治療。

將有可能影響胃ESD 并發(fā)癥(出血、穿孔)發(fā)生的各種因素，包括患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、大體形態(tài)、病理、非抬起征和操作時(shí)間進(jìn)行單因素分析。發(fā)現(xiàn)年齡、腫瘤位置和大體形態(tài)(均P＜0.05)是影響胃早期癌或癌前病變ESD 并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。再次對(duì)年齡、腫瘤位置、大體形態(tài)進(jìn)行多因素分析得出腫瘤位置(OR:7.652，95% CI:2.461 ～69.08，P＜0.05)及大體形態(tài)(OR:18.32，95% CI:1.62 ～143.02，P＜0.05)是影響胃ESD 并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。而線性回歸分析顯示，影響胃ESD 操作時(shí)間的相關(guān)因素包括腫瘤大小、位置和非抬起征(均P＜0.05)。因此對(duì)普遍認(rèn)為的較易操作的部位(胃部下1/3)［3］、面積較小和無(wú)潰瘍的病變［4］進(jìn)行ESD手術(shù)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較低，所需時(shí)間較短。

表1 患者一般資料Table 1 Patient characteristics

3 討論

ESD 可以整塊切除不同大小及位置的表淺的胃腸道腫瘤，具有完整切除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［5］。一項(xiàng)大樣本量研究(1 485例患者)表明，對(duì)于符合ESD 絕對(duì)適應(yīng)癥且達(dá)到治愈性切除的患者5年生存率為92.4%，而對(duì)于符合相對(duì)適應(yīng)癥且達(dá)到治愈性切除的患者5年生存率為93.4%。只有1 例符合絕對(duì)適應(yīng)癥患者因?yàn)楫悤r(shí)性的浸潤(rùn)性胃癌而死亡，且發(fā)生于5年之后。兩組中均沒(méi)有患者死于由原位癌引起的全身性復(fù)發(fā)。兩組生存率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［6］。因此在日本，ESD 已被確立為胃早期腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法。

已有文獻(xiàn)報(bào)道［4，7-8］胃ESD 手術(shù)整塊切除率為83% ～98%，完整切除率為80% ～93%。出血及穿孔率分別為0.3% ～13%和2.2% ～8.7%，本研究中所得結(jié)果與已報(bào)道的數(shù)據(jù)一致。多因素分析顯示，腫瘤位置和腫瘤形態(tài)是影響胃ESD 并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)賁門和胃底部病變進(jìn)行ESD 手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意防范并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)時(shí)可采用二氧化碳?xì)怏w注入，減少患者術(shù)后不適，降低穿孔等并發(fā)癥帶來(lái)的危害。線性回歸分析顯示腫瘤大小、位置和非抬起征是手術(shù)操作時(shí)間的影響因素。術(shù)前可通過(guò)這些特征預(yù)判手術(shù)時(shí)間。

本次研究的不足之處是納入的病例數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行大樣本更全面的分析。但通過(guò)以上數(shù)據(jù)，還是可以得出，ESD 是治療胃早期癌和癌前病變的比較理想的手術(shù)方式。ESD 可通過(guò)對(duì)切緣的精確控制使病變整塊切除，具有完整切除率高和原位復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

表2 不同切除程度構(gòu)成比、并發(fā)癥、隨訪及原位復(fù)發(fā)Table 2 Treatment results，complications，follow up and recurrence

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