張林山 楊燕春 胡 軍 楊長(zhǎng)華 萬景軍

（貴州省黔東南州三穗縣人民醫(yī)院，貴州三穗556500）

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強(qiáng)化血糖控制對(duì)重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預(yù)后的影響分析

張林山 楊燕春 胡 軍 楊長(zhǎng)華 萬景軍

（貴州省黔東南州三穗縣人民醫(yī)院，貴州三穗556500）

目的 分析強(qiáng)化血糖控制對(duì)重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2010 年3月至2013年1月我院收治的50例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料。結(jié)果 治療后觀察組患者的血清IL-6 和CRP水平均明顯比對(duì)照組低，呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯比對(duì)照組短，APACHEⅡ評(píng)分明顯比對(duì)照組低，胰腺感染率明顯比對(duì)照組低（P＞0.05）；死亡患者出入ICU時(shí)器官衰竭個(gè)數(shù)均明顯比生存患者多，平均血糖水平和血糖變異性均明顯比生存患者高（P＜0.05）。結(jié)論 強(qiáng)化血糖控制能夠顯著降低重癥急性胰腺炎患者的血糖變異性，有效改善其預(yù)后，值得在臨床推廣。

強(qiáng)化血糖控制；重癥急性胰腺炎；血糖變異性；預(yù)后

有關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，沒有合并糖尿病的重癥急性胰腺炎患者中有約30～34.2%的患者的血糖會(huì)升高。Ali等醫(yī)學(xué)學(xué)者運(yùn)用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者的血糖變異指數(shù)會(huì)在平均血糖水平降低的情況下增加，從而增加患者的病死率等。因此，強(qiáng)化重癥急性胰腺炎患者的血糖控制顯得尤為必要。為了極大降低患者的血糖變異性，有效改善患者預(yù)后，本研究對(duì)我院近三年來收治的50例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討了強(qiáng)化血糖控制對(duì)重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年3月至2013年1月我院共收治50例重癥急性胰腺炎患者，所有患者均符合我國(guó)重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，將合并糖尿病的患者排除在外。依據(jù)入院時(shí)間將這些患者分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組中有13例男性患者，12例女性患者，年齡在26～81歲之間，平均年齡為（49.6±10.4）歲；對(duì)照組中有15例男性患者，10例女性患者，年齡在24～78歲之間，平均年齡為（47.8± 10.6）歲。兩組患者的性別、年齡、血糖水平、血淀粉酶水平等各基線資料之間的差異均不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

給予兩組患者常規(guī)綜合治療，對(duì)患者的胰腺分泌進(jìn)行有效的抑制，并給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)其微循環(huán)的有效改善，將能夠透過胰腺組織的抗生素選擇出來，對(duì)感染進(jìn)行有效的預(yù)防和避免等。同時(shí)，采用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的WZS-50F6微量推注泵輸入50IU的胰島素+50ml 0.9%的氯化鈉注射液，對(duì)患者的血糖進(jìn)行切實(shí)有效的控制。治療過程中依據(jù)greet van den berghe胰島素強(qiáng)化治療方案對(duì)胰島素劑量進(jìn)行不斷的調(diào)整[2]。將對(duì)照組患者的血糖控制在10.0～11.1mmol/L之間，將觀察組患者的血糖控制在4.4～6.1mmol/L之間。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的住院時(shí)間、死亡情況等進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察和記錄，在患者剛?cè)朐簳r(shí)和治療后3天留取患者的血標(biāo)本，對(duì)其血清白細(xì)胞介素6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清IL-6和CRP水平比較治療前兩組患者的血清IL-6和CRP水平之間的差異均不顯著（P＞0.05）；治療后觀察組患者的血清IL-6和CRP水平均明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）。具體見表1。

2.2 兩組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較

觀察組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯比對(duì)照組短（P＜0.05）；治療前兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分之間的差異不顯著（P＞0.05），治療后觀察組患者的APACHEⅡ評(píng)分明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）。具體見表2。

2.3 兩組患者的胰腺感染、死亡情況比較

觀察組患者的胰腺感染率和死亡率分別為20% 和28%，對(duì)照組患者的胰腺感染率和死亡率分別為44%和32%。觀察組患者的胰腺感染率明顯比對(duì)照組低（P＜0.05），但兩組患者的死亡率之間的差異不顯著（P＞0.05）。具體見表3。

2.4 兩組患者中死亡患者與生存患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

死亡患者出入ICU時(shí)器官衰竭個(gè)數(shù)均明顯比生存患者多，平均血糖水平和血糖變異性均明顯比生存患者高（P＜0.05）。具體見表4。

表1 兩組患者治療前后血清IL-6和CRP水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血清IL-6和CRP水平比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組P值例數(shù)IL-6（ng/L） CRP（mg/L）25 25入院時(shí)65.6±8.6 68.2±9.4 ＜0.05治療后3天25.3±1.8 66.7±8.9 ＜0.05入院時(shí)128.3±11.3 124.5±11.1 ＜0.05治療后3天26.4±1.5 125.7±11.7 ＜0.05

表2 兩組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組P值例數(shù) 住院時(shí)間（d）APACHEⅡ評(píng)分（分）25 25呼吸機(jī)使用時(shí)間（d）6.05±5.51 9.17±8.54 ＜0.05 40.8±8.9 53.5±11.4 ＜0.05入院時(shí)12.7±3.3 12.2±3.1 ＜0.05治療后3天10.2±2.6 14.2±3.3 ＜0.05

表3 兩組患者的胰腺感染、死亡情況比較[n(%)]

表4 兩組患者中死亡患者與生存患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者中死亡患者與生存患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別死亡患者生存患者P值例數(shù)15 35 入ICU時(shí)器官衰竭個(gè)數(shù)2.4±1.0 1.5±1.0 ＜0.05 出ICU時(shí)器官衰竭個(gè)數(shù)2.9±1.2 0.2±0.4 ＜0.05平均血糖水平（mmol/L）10.8±3.7 9.8±2.5 ＜0.05血糖變異性3.1±1.3 2.5±1.2 ＜0.05

3 討 論

3.1 急性胰腺炎患者血糖升高的機(jī)制

急性胰腺炎患者血糖升高的發(fā)生機(jī)制可能是：

3.1.1 胰島B細(xì)胞在重癥急性胰腺炎的影響下受損，胰島素的分泌減少，血糖提升；

3．1．2 在低血壓、休克等應(yīng)激因素的影響下兒茶酚胺釋放增加，分解糖原，在胰島B細(xì)胞的A受體發(fā)生作用，對(duì)胰島素的分泌造成抑制，從而提升血糖；

3．1．3 滴血情況會(huì)在胰腺壞死的情況下發(fā)生，進(jìn)而減弱胰島微管的活性，對(duì)胰島素的分泌造成嚴(yán)重的不良影響；

3．1．4 患者發(fā)生重癥急性胰腺炎時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖、胰島素阻抗等現(xiàn)象，同時(shí)損壞B細(xì)胞，阻礙胰腺炎癥引發(fā)的胰內(nèi)分泌功能，從而提升血糖[3]。

3.2 血糖水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系

通常情況下，重癥胰腺炎患者的血糖水平均≥11.1mmol/L。如果重癥胰腺炎患者并沒有合并糖尿病，那么其病情會(huì)受到自身血糖水平的直接而深刻的影響。有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，急性胰腺炎應(yīng)激血糖水平在11.1～16.7mmol/L以下，當(dāng)患者的血糖值達(dá)到這一范圍時(shí)，其胰腺壞死范圍已經(jīng)超過自身的1/3，雖然整個(gè)胰腺并沒有被全部累及，但是已經(jīng)引起了患者的內(nèi)分泌功能障礙。因此，急性胰腺炎自身壞死范圍和程度的重要指標(biāo)就是血糖顯著升高，同時(shí)，胰腺內(nèi)分泌障礙及功能衰竭的程度均能夠在血糖水平中得到有效的反應(yīng)[4]。從這里我們可以看出，血糖≥11.1mmol/L時(shí)說明患者的胰腺大范圍壞死，我們可以在對(duì)重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行反應(yīng)的過程中參考血糖峰值的高低。

3.3 強(qiáng)化血糖控制對(duì)重癥急性胰腺炎患者血糖變異性的影響

Ali等醫(yī)學(xué)學(xué)者運(yùn)用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者的血糖變異指數(shù)會(huì)隨著平均血糖水平的降低而增加，在這種情況下，患者的病死率就會(huì)隨之升高[5]。Hirsherg等醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)血糖變異性和重癥急性胰腺炎患者的發(fā)病率和病死率之間的關(guān)系進(jìn)行了深入的研究評(píng)價(jià)，Doset等人也對(duì)血糖變異性對(duì)重癥急性胰腺炎患者病死率的影響進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，患者的病死率會(huì)隨著血糖變異性的增加而上升[6]。Krinsley等醫(yī)學(xué)學(xué)者進(jìn)行了單中心的回顧性觀察研究，將血糖變異性指標(biāo)定為血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差，血糖變異性在下四分位數(shù)間距時(shí)的病死率為12.1%，在P50時(shí)為19.9%，在上四分位數(shù)間距時(shí)為27.7%，在P100時(shí)為37.8%。血糖變異性和病死率的關(guān)系在平均血糖水平為70～99mg/dl時(shí)最為顯著[7]。從這里我們可以看出，重癥急性胰腺炎患者的病死率受到血糖變異性的直接而深刻的影響。本研究結(jié)果表明，死亡患者平均血糖水平和血糖變異性均明顯比生存患者高（P＜0.05），和上述研究結(jié)果一致。

3.4 強(qiáng)化血糖控制對(duì)重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的影響

重癥急性胰腺炎時(shí)機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體一方面會(huì)過度釋放升糖激素，如高血糖素、糖皮質(zhì)激素等，另一方面還會(huì)顯著抵抗胰島素，因此常常會(huì)引發(fā)應(yīng)激性高血糖的出現(xiàn)。以往臨床普遍認(rèn)為，機(jī)體有很多保護(hù)性反應(yīng)，患者的暫時(shí)性血糖升高只是其中一種，因此不需要過于嚴(yán)格地控制重癥急性胰腺炎患者的血糖，中度的血糖升高是可以接受的。但是，近年來的相關(guān)臨床研究表明，機(jī)體感染的易感性、炎癥介質(zhì)等均會(huì)在應(yīng)激性高血糖的作用下增加，在這種情況下，機(jī)體的免疫功能會(huì)受到損害，使機(jī)體能量代謝障礙加重，從而使重癥急性胰腺炎患者的病情加重，最終促進(jìn)患者死亡率的顯著增加[8]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的胰腺感染率明顯比對(duì)照組低（P＜0.05），充分說明了這一點(diǎn)。因此，近年來，在危重癥急性胰腺炎患者的治療中，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)者均給予了強(qiáng)化胰島素治療以充分的重視。

Patel等醫(yī)學(xué)學(xué)者在2006年對(duì)中風(fēng)、心臟手術(shù)等ICU患者的前瞻性研究資料進(jìn)行了深入的綜合研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的總體死亡率能夠在胰島素療法下得到顯著的降低[9]。Vanden Berghe等醫(yī)學(xué)學(xué)者深入研究了重癥監(jiān)護(hù)病房1548例成年重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，為應(yīng)激性高血糖的研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，和常規(guī)治療相比，運(yùn)用胰島素對(duì)血糖進(jìn)行嚴(yán)格的控制能夠促進(jìn)與膿毒癥相關(guān)的器官功能障礙患者病死率的顯著降低，同時(shí)也能夠顯著降低患者的敗血癥、急性腎衰發(fā)生率。從這里我們可以看出，重癥急性胰腺炎患者感染相關(guān)并發(fā)癥及病死率會(huì)在其血糖得到嚴(yán)格的控制的情況下顯著降低。此外，也在2006年對(duì)1200例基礎(chǔ)血糖水平在9.0mmol/L左右的ICU患者的前瞻性研究資料進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的并發(fā)癥發(fā)生率能夠在胰島素強(qiáng)化療法下得到顯著的降低，但死亡率并不一定。此外，在對(duì)血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制的同時(shí)，胰島素還能夠促進(jìn)TNF-α、IL-6、CRP合成等的有效降低。Vanden Berghe等醫(yī)學(xué)學(xué)者本研究結(jié)果表明，治療后觀察組患者的血清IL-6和CRP水平均明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）[10]，和上述研究結(jié)果一致。

總之，強(qiáng)化血糖控制能夠顯著降低重癥急性胰腺炎患者的血糖變異性，有效改善其預(yù)后，值得在臨床推廣。

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