郭偉誠 林惠玲

（澳門塔石衛(wèi)生中心，中國澳門）

論著／冠心病

Autopulse心肺復(fù)蘇器在院前和院內(nèi)搶救心搏驟停中應(yīng)用的Meta分析

郭偉誠 林惠玲

（澳門塔石衛(wèi)生中心，中國澳門）

目的 根據(jù)目前國內(nèi)外的臨床研究分析Autopulse心肺復(fù)蘇器在院前和院內(nèi)搶救心搏驟停中的應(yīng)用。方法 利用文獻(xiàn)檢索工具M(jìn)EDLINE和萬方數(shù)據(jù)分別檢索從2004年1月至2013年12月共10年內(nèi)相關(guān)的外文和中文文獻(xiàn)，以心搏驟?；颊邽閷?duì)象，分別比較Autopulse復(fù)蘇器和徒手CPR在院前和院內(nèi)搶救的復(fù)蘇效果，以自主循環(huán)恢復(fù)率和入院存活率作為復(fù)蘇指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 符合隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)同時(shí)期對(duì)照研究或以過往病例作為對(duì)照研究的文獻(xiàn)共有11篇。自主循環(huán)恢復(fù)率(ROSC)的分析示，與徒手CPR比較，Autopulse復(fù)蘇器在院前和院內(nèi)搶救都能顯著提高率(P＜0.01)。入院存活率分析示，Autopulse復(fù)蘇器在院前搶救能顯著提高入院存活率(P＜0.01)，但在院內(nèi)搶救入院存活率卻未能提高(P=0.13)。結(jié)論 Autopulse復(fù)蘇器能提高院前及院內(nèi)搶救心搏驟停的初期復(fù)蘇成功率，但遠(yuǎn)期復(fù)蘇成功率因多種因素的影響而未見顯著提高。心肺復(fù)蘇器的復(fù)蘇效果仍需要更大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持，但目前看來是正面而值得推廣應(yīng)用的。

Autopulse；心肺復(fù)蘇器；心搏驟停

1 前 言

心肺復(fù)蘇術(shù)(Cardiopulmonary resuscitation，簡稱CPR)是一系列提高心搏驟停患者生存機(jī)會(huì)的搶救措施，而胸外按壓是搶救心搏驟停的核心措施之一。根據(jù)2010年美國心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南的提出，基礎(chǔ)生命支持的順序已從“A-B-C”(氣道、呼吸、胸外按壓)轉(zhuǎn)變?yōu)椤癈-A-B”，并建議加強(qiáng)胸外按壓的質(zhì)量管理及減少胸外按壓的中斷，這些建議均體現(xiàn)了胸外按壓的重要性[1]。盡管藥物治療和復(fù)蘇指南的改進(jìn)，但心搏驟停的復(fù)蘇成功率在過去40多年來并沒有明顯提高，院內(nèi)復(fù)蘇成功率約15-25%，院前復(fù)蘇成功率＜5%[2]。即使受過正規(guī)培訓(xùn)的施救者，在高質(zhì)量的CPR進(jìn)行下也只能維持30%的心輸出量[3]。人工CPR難免使施救者疲勞從而影響CPR的質(zhì)量，即使2名以上施救者合作但卻無可避免頻繁的換人而中斷胸外按壓，降低復(fù)蘇效果。提供持續(xù)高質(zhì)量CPR的方法似乎難以利用人工方法實(shí)行，利用機(jī)械裝置輔助的胸外按壓可能是一種有效的改善方法。

Autopulse復(fù)蘇器以胸泵理論為基礎(chǔ)，突破了單點(diǎn)按壓的方式而采用全胸腔覆蓋，它備有帶狀氣囊環(huán)繞胸部，使按壓力在胸腔上部均勻負(fù)荷分布，在主機(jī)控制下對(duì)整個(gè)胸部進(jìn)行節(jié)律性充氣加壓及放松。胸外按壓時(shí)胸腔內(nèi)壓力升高，使胸腔內(nèi)外血管之間形成壓力梯度，從而使血液順著壓力梯度流向外周血液循環(huán)[4]。鑒于Autopulse復(fù)蘇器目前常用于臨床且獲得的研究數(shù)據(jù)相對(duì)較多。因此本文以此心肺復(fù)蘇器進(jìn)行Meta分析。

2 數(shù)據(jù)與方法

2.1 資 料

利用外文文獻(xiàn)檢索工具M(jìn)EDLINE和國內(nèi)萬方數(shù)據(jù)分別檢索從2004年1月至2013年12月總共10年內(nèi)相關(guān)的外文及中文文獻(xiàn)，結(jié)合國內(nèi)外的研究比較Autopulse復(fù)蘇器和徒手心肺復(fù)蘇 (M-CPR)在院前及院內(nèi)搶救進(jìn)行分析，以自主循環(huán)恢復(fù)率(return of spontaneous circulation，簡稱ROSC)和入院存活率作為復(fù)蘇指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。ROSC率可被視為評(píng)價(jià)心臟按壓質(zhì)量的指標(biāo)，盡管不少文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析了入院存活率、24小時(shí)存活率及出院存活率作為心肺復(fù)蘇器的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，但由于較遠(yuǎn)期存活率(＞4小時(shí))的影響因素較多，不同醫(yī)療單位在治療處理上的差異均可導(dǎo)致不同文獻(xiàn)研究之間的遠(yuǎn)期存活率存在差異從而影響分析的結(jié)果。因此本文除分析ROSC外只選取了入院存活率進(jìn)行分析。

2.2 文獻(xiàn)檢索方法

文獻(xiàn)檢索采用關(guān)鍵詞途徑。外文文獻(xiàn)檢索利用關(guān)鍵詞：“mechanical CPR”O(jiān)R“automated CPR”O(jiān)R “mechanical chest compression”O(jiān)R“l(fā)oad distributing band”O(jiān)R“autopulse”， 并 以 10years、Human和English限制。排除有關(guān)“case reports”、“guideline”、“comment”、“l(fā)etter”及“news”出版類型的研究?？紤]到部分文獻(xiàn)可能未被包括在MEDLINE數(shù)據(jù)庫，在閱讀文獻(xiàn)時(shí)摘取當(dāng)中合適的參考文獻(xiàn)，包括“review”當(dāng)中可找到原文或摘要的參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充MEDLINE可能遺漏的數(shù)據(jù)。

中文文獻(xiàn)利用高級(jí)檢索標(biāo)題中包含關(guān)鍵詞：“心肺復(fù)蘇器”或“心肺復(fù)蘇儀”或“胸外按壓器”或“autopulse”，并以年份為2004年至2013年發(fā)表的文獻(xiàn)作為篩選。排除有關(guān)“病例報(bào)告”、“指引”及“Meta分析”出版類型的研究。

2.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)院前或院內(nèi)進(jìn)行搶救的心搏驟停病例，心搏驟停的診斷和復(fù)蘇流程按照國際指南的要求執(zhí)行。(2)研究對(duì)象為18歲以上成年并排除創(chuàng)傷后、孕婦及腫瘤晚期的心搏驟?；颊?。(3)研究方法為隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)同時(shí)期對(duì)照研究及以過往病例作為對(duì)照的研究。(4)對(duì)照組：醫(yī)護(hù)人員判斷為心搏驟停的患者立即進(jìn)行徒手CPR，在胸外按壓的同時(shí)進(jìn)行氣道管理及人工呼吸等措施，按照心搏驟停的搶救流程常規(guī)采取搶救。(5)實(shí)驗(yàn)組：醫(yī)護(hù)人員判斷為心搏驟停的患者立即使用復(fù)蘇器進(jìn)行復(fù)蘇，其余搶救流程及措施與對(duì)照組相同。(6)觀察項(xiàng)目及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(I)ROSC：在無心臟按壓下持續(xù)至少1分鐘以上的任何可捫及動(dòng)脈搏動(dòng)及可測出血壓的表現(xiàn)。(II)入院存活率：患者入院時(shí)無須持續(xù)CPR或其他人工循環(huán)的支持而維持有效循環(huán)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用統(tǒng)計(jì)軟件Review Manager5.2進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和Meta分析，對(duì)入選文獻(xiàn)分別計(jì)算Autopulse心肺復(fù)蘇器在院前和院內(nèi)急救的治療效果，以ROSC及入院存活率作為分析并計(jì)算其比值比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)。利用卡方檢驗(yàn)(Chi2)對(duì)各研究效應(yīng)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)以評(píng)估文獻(xiàn)間是否相類似。

3 結(jié) 果

3.1 文獻(xiàn)入選情況

利用文獻(xiàn)檢索工具M(jìn)EDLINE輸入關(guān)鍵詞分別檢索出共89篇外文文獻(xiàn)，當(dāng)中排除與本研究題目不相符的文獻(xiàn)，并排除那些臨床前期及人體模型的研究，經(jīng)篩選后有7篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)[8]在以上方法未能被檢出，經(jīng)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)中選出，總共選出7篇外文文獻(xiàn)。

利用文獻(xiàn)檢索工具萬方數(shù)據(jù)輸入關(guān)鍵詞分別檢索出共141篇中文文獻(xiàn)，當(dāng)中排除與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符以及病例數(shù)過少的研究，并排除與本研究題目不相符的文獻(xiàn)，并排除那些臨床前期及人體模型的研究，經(jīng)篩選后共選出4篇中文文獻(xiàn)。表格1和2分別列出了入選文獻(xiàn)的基本資料。Autopulse心肺復(fù)蘇器與徒手心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇效果比較

3.2.1 Autopulse心肺復(fù)蘇器在院前急救ROSC的比較 文獻(xiàn)[5-9、11]比較了復(fù)蘇器及徒手CPR的ROSC。6篇文獻(xiàn)合共有2880例心搏驟?；颊?，當(dāng)中復(fù)蘇器組及徒手CPR組分別有378/1218(31%)及257/1376(18.7%)病例能恢復(fù)自主循環(huán)。Meta分析結(jié)果顯示復(fù)蘇器能顯著提高心搏驟?；颊叩腞OSC(比值比[OR]，2.12[95%CI，1.75，2.57]；P＜0.01)。見表1。3.2.2 Autopulse心肺復(fù)蘇器在院前急救入院存活率的比較 文獻(xiàn)[6、10-11]比較了復(fù)蘇器及徒手CPR的入院存活率。3篇文獻(xiàn)合共有986例心搏驟?；颊?，當(dāng)中復(fù)蘇器組及徒手CPR組的入院存活率分別為89/355(25.1%)及80/631(12.7%)。Meta分析結(jié)果顯示復(fù)蘇器能顯著提高心搏驟?；颊叩娜朐捍婊盥?(比值比[OR]，2.29[95%CI，1.63，3.22]；P＜0.01)。見表格1。

表1 Autopulse心肺復(fù)蘇器與徒手CPR比較在院前急救的復(fù)蘇效果總結(jié)

3.2.3 Autopulse心肺復(fù)蘇器在院內(nèi)急救ROSC的比較 文獻(xiàn)[12-15]比較了復(fù)蘇器及徒手CPR的ROSC。4篇文獻(xiàn)合共有1187例心搏驟?；颊?，當(dāng)中

復(fù)蘇器組及徒手CPR組分別有255/603(42.3%)及153/584(26.2%)病例能恢復(fù)自主循環(huán)。Meta分析結(jié)果顯示復(fù)蘇器能顯著提高心搏驟?；颊叩腞OSC ((比值比[OR]，2.10[95%CI，1.63，2.70]；P＜0.01)。見表格2。

3.2.4 Autopulse心肺復(fù)蘇器在院內(nèi)急救入院存活率的比較 文獻(xiàn)[12、14-15]比較了復(fù)蘇器及徒手CPR的入院存活率。3篇文獻(xiàn)合共有274例心搏驟?；颊?，當(dāng)中復(fù)蘇器組及徒手CPR組的入院存活率分別為35/149(23.5%)及20/125(16%)。Meta分析結(jié)果顯示復(fù)蘇器未能提高心搏驟?；颊叩娜朐捍婊盥?(比值比[OR]，1.61[95%CI，0.86，3.02]；P=0.13)。見表格2。

表2 Autopulse心肺復(fù)蘇器與徒手CPR比較在院內(nèi)急救的復(fù)蘇效果總結(jié)

4 討論

本文整合了近10年的研究分析了Autopulse復(fù)蘇器在院前及院內(nèi)心搏驟停的復(fù)蘇效果。Autopulse復(fù)蘇器在操作原理上得以改進(jìn)，它突破了單點(diǎn)按壓的方式而采用全胸腔覆蓋，使按壓力在胸腔上部均勻負(fù)荷分布，數(shù)據(jù)亦顯示它無論在院前或院內(nèi)搶救均能顯著提高ROSC。Autopulse復(fù)蘇器在院前及院內(nèi)搶救心搏驟停的初期復(fù)蘇成功率較徒手CPR為高。

在入院存活率分析方面，復(fù)蘇效果未有一致性的提高。可能的原因是目前對(duì)于遠(yuǎn)期復(fù)蘇的研究還很少，以有限的數(shù)據(jù)作Meta分析可能未能準(zhǔn)確反映遠(yuǎn)期存活的實(shí)際情況。另外，由于影響遠(yuǎn)期存活率的因素較多，不同醫(yī)療單位的醫(yī)療水平以及在遠(yuǎn)期復(fù)蘇處理上的差異均可導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)存在誤差。因此，復(fù)蘇器的遠(yuǎn)期復(fù)蘇效果仍需要更多研究探討。在提高基礎(chǔ)生命支持的同時(shí)并規(guī)范高級(jí)生命支持的管理和實(shí)行，制定處理指引并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)以提高復(fù)蘇后后續(xù)治療的質(zhì)量，這些都是提高遠(yuǎn)期復(fù)蘇率的關(guān)鍵。

本課題存在一些不足處，由于文獻(xiàn)有限，只能以較少的文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析。不同研究之間徒手CPR的質(zhì)量存在差異且文獻(xiàn)未能提供有關(guān)CPR質(zhì)量的數(shù)據(jù)均可影響復(fù)蘇效果的分析。儀器不良反應(yīng)的研究數(shù)據(jù)缺乏，因此儀器安全性未能進(jìn)一步分析。

5 結(jié)論

Autopulse復(fù)蘇器能提高院前及院內(nèi)搶救心搏驟停的初期復(fù)蘇成功率，但遠(yuǎn)期復(fù)蘇成功率因多種因素的影響而未見顯著提高。心肺復(fù)蘇器的復(fù)蘇效果仍需要更大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持，但以目前的研究來看，心肺復(fù)蘇器的復(fù)蘇效果是正面的，值得推廣于臨床應(yīng)用及科學(xué)研究。儀器的不良反應(yīng)還需要更多的研究數(shù)據(jù)確實(shí)。目前還沒有一種儀器可以完全代替徒手CPR，救護(hù)人員無論任何時(shí)候都應(yīng)盡早進(jìn)行CPR，不應(yīng)因輔助裝置的使用而延誤CPR的開始，同時(shí)應(yīng)盡量減少復(fù)蘇過程中的中斷。值得注意的是，為了防止延誤及使治療達(dá)到最大的效能，應(yīng)給予操作人員持續(xù)培訓(xùn)及不斷監(jiān)測檢討。

［1］ DianaM.Cave,RaulJ.Gazmuri,etal.2010AmericanHeartAssociation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency CardiovascularCare.[J].Circulation.2010;122:S720-S728,doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970970

［2］ 李欣等.心肺復(fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓治療的Meta分析.[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005年8月第14卷第8期.

［3］ DelguercioLR,Feins NR,Cohn JD,et al.Comparison ofblood flow duringexternal and internal cardiac massage in man.[J].Circulation 1965;31 Suppl 1:171-80.

［4］ 楊雪玉.自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀的研究進(jìn)展.[J].重慶醫(yī)學(xué)2012年10月第41卷第28期.

［5］ Casner M,Andersen D,et al.The impact of a newCPR assist device on rate of return of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest.[J]Prehosp EmergCare.2005 Jan-Mar;9(1):61-7.

［6］ Ong ME,Ornato JP,Edwards DP,et al.Use of an automated,load distributing band chest compression device for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation.JAMA 2006;295:2629-2637.

［7］ SteinmetzJ,BarnungS,etal.Improvedsurvivalafteranout-of-hospital cardiacarrest usingnewguidelines.[J].Acta Anaesthesiol Scand.2008 Aug;52(7):908-13.doi:10.1111/j.1399-6576.2008.01657.x.Epub 2008May12.

［8］ DonLundy,WilliamMcGeorge,etal.MechanicalChestCompressionsImprove Short-term Outcome in Patients Requiring CPR During Transport.[J].(Circulation.2009;120:S1470-S1471.)?2009American HeartAssociation,Inc.

［9］ 黃紅俠等.Autopulse在院前心肺復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用.[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志2011年10月第16卷第5期.

［10］ Jennings,Linton Harriss et al.An automated CPR device compared with standard chest compressions for out-of-hospital resuscitation. [J].BMCEmergencyMedicine 2012,12:8

［11］ 饒小明等.Autopulse復(fù)蘇儀在院前無縫隙心肺復(fù)蘇急救中的應(yīng)用.[Z].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)(J HBUM)2012年12月,31(6)

［12］ Ong et al.Cardiopulmonary Resuscitation Interruptions With Use of a Load-Distributing Band Device During Emergency Department Cardiac Arrest.[J].Annals of Emergency Medicine.Volume 56,No. 3:September 2010.

［13］ Marcus,Sultana et al.Comparison of Load Distributing Band and Standard Cardiopulmonary Resuscitation in Patients Presenting With Cardiac Arrest to Emergency Department:a Phased Non Randomised Study Using Historical Controls.[J]Circulation.122 (21_MeetingAbstracts)(Supplement 1),November 23,2010.

［14］ 劉慶魚等.胸外按壓器械A(chǔ)utoPulse在急診科心搏驟停的應(yīng)用及對(duì)血?dú)夂蚇末端B型鈉尿肽的影響.[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)2010年11月第22卷第11期.

［15］ 張玉蓮等.Autopulse(zoll)型心肺復(fù)蘇儀與人工心肺復(fù)蘇效果比較.[J].中國全科醫(yī)學(xué)2011年第14卷第35期.