杜厚倩

急診護(hù)理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用效果觀察

杜厚倩①

目的：對(duì)急診護(hù)理路徑的實(shí)施方法進(jìn)行探討，了解其與常規(guī)護(hù)理在搶救重癥顱腦損傷中的臨床效果。方法：按照隨機(jī)數(shù)字表法將42例患者分為兩組，觀察組按急診護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。分析和比較兩組入院前以及救治后APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果、住院時(shí)間、救治所耗費(fèi)的時(shí)間、患者住院死亡例數(shù)、搶救中死亡例數(shù)、搶救所花費(fèi)的治療費(fèi)用。結(jié)果：經(jīng)及時(shí)搶救和護(hù)理處理后，兩組患者救治后APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降（P＜0.05），且觀察組救治后分?jǐn)?shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組各項(xiàng)情況均優(yōu)于對(duì)照組，且所花費(fèi)搶救費(fèi)用更低（P＜0.05）。結(jié)論：在對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行搶救時(shí)，縮短時(shí)間是關(guān)鍵。急診護(hù)理路徑通過(guò)爭(zhēng)取搶救的每一分每一秒，使患者能夠在最佳時(shí)間獲得最好的救治，故取得了非常好的救治效果。

急診護(hù)理路徑； 重癥顱腦損傷； 救治效果

重癥顱腦損傷由于患者大腦受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，故預(yù)后非常緩慢且兇險(xiǎn)，經(jīng)常出現(xiàn)因處理不當(dāng)而導(dǎo)致病死的情況[1-3]。加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)是提高重癥顱腦損傷患者生存率的主要措施，對(duì)預(yù)后效果進(jìn)行全面改善，為搶救患者生命爭(zhēng)取最佳的時(shí)機(jī)。在搶救時(shí)，快捷熟練地給予護(hù)理，避免繁瑣復(fù)雜的操作程序延誤救治時(shí)間，導(dǎo)致不可挽回的后果[4-7]?？旖葑o(hù)理路徑是一種基于臨床護(hù)理路徑的新型護(hù)理方法，流程簡(jiǎn)化、操作快捷。現(xiàn)對(duì)本院實(shí)施急診護(hù)理路徑的相關(guān)信息進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2013年6月接診的42例重癥顱腦損傷，女14例，男28例。患者年齡25～75歲，平均（35.82±5.92）歲。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），所有患者評(píng)分均在3～8分之間，平均（4.82±1.27）分。病源分別為：13例重度開放性顱腦損傷，8例硬膜外血腫，6例腦挫裂傷，3例腦干損傷，3例顱骨骨折，9例硬膜下血腫。按照隨機(jī)數(shù)字表法將42例患者分為觀察組和對(duì)照組各21例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 給予急診護(hù)理路徑。通過(guò)對(duì)CNKI以及PubMed進(jìn)行檢索，關(guān)鍵詞為急診護(hù)理路徑、重癥顱腦損傷，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行搜索，并對(duì)收集到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行認(rèn)真分析[8-9]。對(duì)本院急診室護(hù)理主要流程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，咨詢急診醫(yī)生，同時(shí)結(jié)合重癥顱腦損傷收集到的資料，擬定急診護(hù)理路徑。所采用的急診護(hù)理路徑，結(jié)合了國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和本院具體情況，更加滿足本院急診室的實(shí)際需求，以求能夠取得最佳的救治效果。結(jié)合患者的病情，可按照程度的不同，將其劃分為（輕、中、重度），同時(shí)按照不同的情況擬定不同的救治預(yù)案。制定急診護(hù)理路徑表格，按照實(shí)施方案逐一落實(shí)，每完成一項(xiàng)，需對(duì)將“□”選中，且護(hù)理人員需在其后簽字。急診護(hù)理路徑實(shí)施小組，主要由2位高年資主管護(hù)師、1～2位護(hù)師組成，主要負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理路徑相關(guān)事項(xiàng)，提高救治有效性。（1）院前急救階段：對(duì)病患的具體情況進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，完成評(píng)估表格的填寫，按照評(píng)估結(jié)果做好搶救準(zhǔn)備。提前5 min將轉(zhuǎn)送平床備好，同時(shí)為患者聯(lián)系相關(guān)科室。在接到患者后按急救預(yù)案正式實(shí)施，經(jīng)由綠色通道，迅速將患者送入搶救目的地。配合醫(yī)師做好接診。詳細(xì)了解受傷情況和時(shí)間，傷后神志是否清醒，有無(wú)中間清醒期，嘔吐及肢體活動(dòng)障礙等。若患者無(wú)外出血而有休克征象應(yīng)協(xié)助醫(yī)師查明有無(wú)頭部以外部位的損傷。（2）急救搶救階段：入院后，應(yīng)立即為病患建立起靜脈通路，對(duì)傷口進(jìn)行處理。首先密切觀察病情。神志改變：由于顱內(nèi)血腫引起顱內(nèi)壓增高，患者在進(jìn)入繼發(fā)性昏迷之前可出現(xiàn)頭痛和頻繁嘔吐，躁動(dòng)不安。生命體征：為了避免患者躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，后測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓，如患者出現(xiàn)血壓升高，脈搏減慢，呼吸深慢，提示有顱內(nèi)壓增高；出現(xiàn)抽泣樣呼吸，提示病情危重。瞳孔：注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小和對(duì)光反射清況，如瞳孔對(duì)光反射消失，眼球固定伴深昏迷多為臨終前表現(xiàn)；若受傷后瞳孔正常，然后一側(cè)瞳孔先縮小漸之進(jìn)行性變大，且對(duì)光反射減弱或消失，是小腦幕切跡痛的征兆。進(jìn)而需要通過(guò)氣道護(hù)理的方式，將患者的氣道打開，保證其通暢性。針對(duì)呼吸不暢情況，應(yīng)為其提供呼吸機(jī)或吸氧處理。按照醫(yī)生囑咐經(jīng)由靜脈通道給予患者相應(yīng)藥物，確保其能夠?qū)ΠY解決。留置尿管，觀察尿量、顏色、性質(zhì)，抽血，交叉配血及必要的血液檢查[10-11]。運(yùn)用APACHEⅡ與GCS對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行整體評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者的病情情況進(jìn)行分析，并在10～15 min時(shí)間內(nèi)，完成患者護(hù)理預(yù)案的擬定。（3）檢測(cè)樣本及時(shí)送檢：責(zé)任護(hù)理人員需全程陪同患者完成各項(xiàng)檢測(cè)，并完成對(duì)檢查報(bào)告的分析。（4）科室聯(lián)系：結(jié)合患者的具體情況，為其聯(lián)系骨科等科室醫(yī)生，醫(yī)生在5 min時(shí)間內(nèi)到急診室參與救治會(huì)診。（5）其他事項(xiàng)：按照醫(yī)生要求經(jīng)靜脈提供相應(yīng)藥物，對(duì)患者的氣道、導(dǎo)尿管等各種管道進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，確保其暢通無(wú)阻，未出現(xiàn)扭曲或折疊等情況，在完成救治后，10～15 min時(shí)間內(nèi)完成ICU的轉(zhuǎn)送。

1.3 觀察指標(biāo) 采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)入院前以及救治后的情況進(jìn)行評(píng)估。分析住院時(shí)間、救治所耗費(fèi)的時(shí)間（從實(shí)施救治到完成ICU的轉(zhuǎn)送）、住院死亡例數(shù)、搶救中死亡例數(shù)、搶救所花費(fèi)的治療費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院前以及救治后APACHEⅡ評(píng)分比較 患者入院前評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但經(jīng)及時(shí)的搶救和護(hù)理處理后，兩組救治后APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降（P＜0.05），且觀察組救治后分?jǐn)?shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 觀察組各項(xiàng)情況均優(yōu)于對(duì)照組，所花費(fèi)搶救費(fèi)用更低（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者入院前以及救治后APACHEⅡ評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者入院前以及救治后APACHEⅡ評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

重癥顱腦損傷是一種嚴(yán)重性創(chuàng)傷，患者往往會(huì)同時(shí)出現(xiàn)顱骨骨折等損害，給機(jī)體造成了非常嚴(yán)重的損傷，創(chuàng)傷涉及面積大，范圍廣，極易致使患者顱內(nèi)壓出現(xiàn)明顯上升，處理不當(dāng)，可致患者死亡等[12]。由于患者受傷情況較為嚴(yán)重，故預(yù)后處理難度甚大且兇險(xiǎn)程度較高。在搶救過(guò)程中，通過(guò)有效的措施，使顱內(nèi)壓迅速下降，病情恢復(fù)穩(wěn)定。對(duì)顱內(nèi)損傷情況進(jìn)行判斷時(shí)，必須結(jié)合顱腦MRI或CT，對(duì)損傷的類型、范圍以及程度進(jìn)行分析，故加強(qiáng)影像診斷非常關(guān)鍵。經(jīng)由影像科對(duì)顱內(nèi)情況進(jìn)行觀察，可使醫(yī)師的治療針對(duì)性更強(qiáng)，效果更理想。重癥顱腦損傷是一種高能量損傷，通常情況下，患者多伴隨有全身性多發(fā)損傷[13-14]，例如：因墜落等導(dǎo)致重癥顱腦損傷，這往往使內(nèi)臟器官也受到損傷，出現(xiàn)大量?jī)?nèi)臟出血，對(duì)循環(huán)血容量造成了極大的影響，甚至可能導(dǎo)致患者各器官出現(xiàn)灌注不足等傷害。在對(duì)該情況處理時(shí)，必須診斷判斷，及時(shí)處理，與搶救措施有效配合，可使成功率大幅度提升。

急診護(hù)理路徑主要通過(guò)對(duì)路徑進(jìn)一步規(guī)范化和程序化，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床護(hù)理工作的有效整合和梳理，促使臨床護(hù)理工作以階梯式流程推進(jìn)，取得一目了然，逐一推進(jìn)各項(xiàng)工作的效果[15]。將繁瑣復(fù)雜的流程簡(jiǎn)化為簡(jiǎn)單方便且效果理想的操作流程，同時(shí)更加便于對(duì)流程執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的疏漏進(jìn)行查找和改進(jìn)，讓每一位患者能夠感受到最佳的服務(wù)質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療資源。截至目前，臨床護(hù)理路徑已成為國(guó)內(nèi)外急診救治中廣泛使用的一種護(hù)理手段。急診護(hù)理路徑以此為基礎(chǔ)，通過(guò)環(huán)環(huán)相扣的方法對(duì)每一個(gè)步驟進(jìn)一步強(qiáng)化，強(qiáng)調(diào)最短的時(shí)間，最佳的效果，緊密相連，故效果甚佳。

總而言之，在對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行搶救時(shí)，縮短時(shí)間是關(guān)鍵。急診護(hù)理路徑通過(guò)爭(zhēng)取搶救的每一分每一秒，使患者能夠在最佳時(shí)間獲得最好的救治，故取得了非常好的救治效果。

[1] 萬(wàn)劍.76例老年重型顱腦損傷臨床治療分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：46-47.

[2] 劉利艷，蔡丹霞.淺談冬眠低溫療法治療顱腦損傷的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：60-61.

[3] 陳瓏.亞低溫治療對(duì)顱腦損傷的療效及對(duì)患者免疫功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：50-51.

[4] 陳瓏.不同劑量高滲鹽水治療顱腦損傷時(shí)對(duì)血生化及滲透壓的影響研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：132.

[5] 曾春生，荊國(guó)杰，姚曉騰，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在特重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（9）：106-107.

[6] 徐偉.59例特重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：109-110.

[7] 孫小鵬，高寶山，曲凱等.高壓氧并神經(jīng)外科治療與單純神經(jīng)外科治療重型顱腦損傷患者的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：41-42.

[8] 劉赟，韓月蕊.高壓氧輔助治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012， 9（1）：42-43.

[9] 彭燕妮.亞低溫在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：134-135.

[10] 韋耀剛.重型顱腦損傷早期亞低溫治療的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：35-36.

[11] 戴鳳珠.心理干預(yù)對(duì)老年顱腦損傷患者焦慮抑郁心理的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：23-25.

[12] 馬玉蓮.護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防顱腦損傷患者呼吸道感染的作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：84-85.

[13] 邊友梅.顱腦損傷患者手術(shù)前后的觀察和護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（5）：67-68.

[14] 劉淑卿，張春華，李詩(shī)媛，等.178例重癥顱腦損傷患者手術(shù)前后的舒適護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（33）：74-76.

[15] 喬雪，王國(guó)芳，劉美玲，等.護(hù)理措施在重型顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍治療中的作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（33）：78.

The Effect of Emergency Care Course on Rescuing Patients with Severe Craniocerebral Injury

/DU Houqian.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：077-079

Objective： To explore the implementation methods of emergency care course and to learn the clinical effect of it and routine care on rescuing patients with severe craniocerebral injury. Method： 42 patients with severe craniocerebral injury were divided into observation group and control group according to random digit table，the observation group were given emergency care course ，and the control group were given routine care. The APACHE II scoring before and after treatment，the time spent in going to hospital，the time spent in treating，the number of deathin hospital and the number of death in rescue， and the cost of emergency treatment in the two groups were analyzed and compared.Result： With timely treatment and care， APACHE II scores of both groups were decline obviously（P＜0.05）. APACHE II scores of the observation group was much lower than that of the control group（P＜0.05）.In the observation group，every aspect including the cost of emergency treatment were better than those in the control group（P＜0.05）. Conclusion：Shortening time is critical for emergency treatment of patients with severe craniocerebral injury. By racing against time， emergency care course brings the best treatment to patients in the best time， and thus achieves good treatment effect.

Emergency care course； Severe craniocerebral injury； Effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.029

2014-02-21） （本文編輯：陳丹云）

①山東省滕州市中醫(yī)醫(yī)院 山東 滕州 277500

杜厚倩

First-author’s address：The Tengzhou Hospital of TCM， Tengzhou 277500， China