管映君

廣東地區(qū)偽膜性腸炎的危險因素研究*

管映君①

目的：研究廣東地區(qū)偽膜性腸炎的危險因素及發(fā)病特點，以準(zhǔn)確地確定危險因素，提高對該病的認(rèn)識及制定針對性的預(yù)防措施。方法：對2003年1月-2013年6月廣東省內(nèi)7家三甲綜合性醫(yī)院診斷為偽膜性腸炎的127例住院患者及同期住院的381例對照組患者的病歷資料進(jìn)行回顧性調(diào)查。比較兩組患者在19個可能的危險因素中的差異性。結(jié)果：單因素分析結(jié)果示，兩組在年齡≥65歲、住院天數(shù)≥10 d、腸道手術(shù)史、非腸道手術(shù)史、清潔灌腸、瀉藥、克林霉素、β-內(nèi)酰胺類抗生素、氟喹諾酮、腸內(nèi)營養(yǎng)、免疫抑制劑、放射線治療及抗結(jié)核藥物等13個方面存在顯著差異（P＜0.05）。多變量條件logistic回歸分析示：年齡≥65歲、住院天數(shù)≥10 d、非腸道手術(shù)史、清潔灌腸及克林霉素是獨立高危因素，與偽膜性腸炎的發(fā)生密切相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：偽膜性腸炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)對老年患者、住院天數(shù)較長（≥10 d）、有非腸道手術(shù)史的患者的監(jiān)測，積極提高其機(jī)體免疫力，合理規(guī)范使用抗生素。

廣東地區(qū)； 偽膜性腸炎； 危險因素； 研究

近年來，隨著抗生素的大量應(yīng)用和人口結(jié)構(gòu)的老齡化，偽膜性腸炎的發(fā)病率及嚴(yán)重程度在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，不得不引起臨床醫(yī)師的重視[1]。本研究對廣東省內(nèi)的7家三甲綜合性醫(yī)院2003年1月-2013 年6月診斷為偽膜性腸炎的住院患者及同期住院的對照組患者的臨床相關(guān)危險因素進(jìn)行回歸分析，旨在研究其發(fā)病的危險因素，以準(zhǔn)確地確定危險因素，為診斷和防治該病提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月-2013年6月廣東省內(nèi)7家三甲綜合性醫(yī)院診斷為偽膜性腸炎的住院患者為病例組，另選取同期住院的患者為對照組，對兩組研究對象的病歷資料進(jìn)行回顧性調(diào)查。病例組患者127例，男71例，女56例；年齡6～91歲，平均（59.1±19.0）歲。臨床表現(xiàn)：輕度腹瀉者118例，嚴(yán)重腹瀉者9例；出現(xiàn)膿血樣便者9例；斑塊狀偽膜者3例；有腹痛者64例；有腹部壓痛者55例，有腹部反跳痛者5例；出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂者73例；出現(xiàn)代謝性酸中毒者16例；有低蛋白血癥者53例；有發(fā)熱者26例。實驗室檢查：有典型黏膜斑塊樣損害者67例，有非特異性彌漫或斑片狀結(jié)腸炎者33例，未做結(jié)腸鏡檢查者27例；糞便涂片14例顯示菌群失調(diào)?？股厥褂们闆r：克林霉素4.7%，青霉素類29.9%，頭孢菌素類22.9%，氟喹諾酮類18.1%，大環(huán)內(nèi)酯類17.2%，氨基糖苷類3.9%，其他3.3%。對照組患者381例，男203例，女178例；年齡3～90歲，平均（57.3±17.8）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例組納入標(biāo)準(zhǔn)（符合以下條件之一） （1）使用抗生素過程中有腹瀉（排除腸道原發(fā)病引起的腹瀉），大便次數(shù)＞3次/d；（2）停用抗生素和/或用甲硝唑和/或萬古霉素治療有效；（3）結(jié)腸鏡檢查有偽膜樣改變；（4）剔除入院前已診斷為偽膜性腸炎者和臨床資料不完整者。

1.2.2 對照組納入標(biāo)準(zhǔn)（同時具備以下條件） （1）性別相同；（2）年齡相近（差距小于5歲）；（3）同期入院；（4）沒有腹瀉相關(guān)的癥狀、體征，大便常規(guī)正常。

1.3 研究方法 病例組和對照組按照標(biāo)準(zhǔn)資料配對公式采用1：3配對的方法收集資料，共收集到127例病例組和381例對照組患者的臨床相關(guān)危險因素資料。比較兩組患者在性別、年齡≥65歲、住院天數(shù)≥10 d、慢性基礎(chǔ)疾?。ㄖ柑悄虿　⒑粑到y(tǒng)疾病、冠心病、慢性肝病、慢性腎病、惡性腫瘤、自身免疫性疾?。?、腸道手術(shù)史、非腸道手術(shù)史、清潔灌腸、瀉藥、克林霉素、β-內(nèi)酰胺類抗生素、氟喹諾酮、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑、腸內(nèi)營養(yǎng)、免疫抑制劑、化療藥、放射線治療、入住ICU及抗結(jié)核藥物19個可能對偽膜性腸炎患者產(chǎn)生影響的因素的差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，單變量分析時，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，多變量分析則采用條件Logistic回歸方法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單變量分析 兩組在年齡≥65歲、住院天數(shù)≥10 d、腸道手術(shù)史、非腸道手術(shù)史、清潔灌腸、瀉藥、克林霉素、β-內(nèi)酰胺類抗生素、氟喹諾酮、腸內(nèi)營養(yǎng)、免疫抑制劑、放射線治療及抗結(jié)核藥物等13個變量有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 偽膜性腸炎發(fā)生的危險因素單變量分析結(jié)果 %

2.2 多變量分析 由于單變量分析的結(jié)果不能完全排除混雜因素，再進(jìn)行多變量條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示：在有差異的13個因素中，入選回歸模型的變量只有年齡≥65歲、住院天數(shù)≥10 d、非腸道手術(shù)史、清潔灌腸及克林霉素5個因素；而其他8個因素未被選入，表明住院天數(shù)≥10 d、年齡≥65歲、非腸道手術(shù)史、使用克林霉素及清潔灌腸與偽膜性腸炎的發(fā)生密切相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 偽膜性腸炎發(fā)生的危險因素條件logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

正常情況下，人體的胃腸道中存在一定的細(xì)菌，它們互相制約，處于平衡狀態(tài)，一般不引起疾病[2]。一定的誘因，如長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，定植菌過度繁殖，正常菌群狀態(tài)失去平衡，正常菌群受干擾、破壞，出現(xiàn)菌群失調(diào)，又稱菌群交替癥[3]。菌群交替癥的一個突出表現(xiàn)是發(fā)生偽膜性腸炎。該病病情輕重不一，嚴(yán)重者可發(fā)生死亡。而許多因素與偽膜性腸炎的發(fā)生密切相關(guān)，這些因素包括患者的年齡、患者易感性、住院時間的長短、藥物的使用、細(xì)菌的毒力等。

本研究中與住院時間的延長（≥10 d）、年齡≥65歲、有非腸道手術(shù)史、使用克林霉素、清潔灌腸的關(guān)系最為密切。分析如下：隨著年齡的增長，老年人免疫功能下降，腸道功能減退，抵抗力差，且慢性基礎(chǔ)疾病逐漸增多，故容易發(fā)生偽膜性腸炎[4]。老年人對抗生素耐受性差，對抗生素的吸收、代謝、排泄能力下降，也增加了偽膜性腸炎的發(fā)生率。隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染的發(fā)病率和發(fā)病密度都顯著升高[5-8]。說明住院時間和醫(yī)院感染之間可能存在互為因果關(guān)系，住院時間越長，患者接觸病原菌的機(jī)會增多，發(fā)生感染的危險性增大；同時醫(yī)院感染的發(fā)生也會使患者病情加重，從而延長住院時間。引起偽膜性腸炎的主要原因是難辨梭狀芽孢桿菌及其所產(chǎn)生的腸毒素和細(xì)胞毒素。雖然抗生素的使用易殺滅和抑制腸道內(nèi)大部分敏感的菌群的生長，而對抗生素不敏感的難辨梭狀芽孢桿菌卻能迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。幾乎所有抗生素都可以誘發(fā)難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)的腹瀉，以氨芐西林、阿莫西林、克林毒素、林可毒素、頭孢菌素最為常見，聯(lián)合使用抗生素比單一使用抗生素所發(fā)生的概率更高[9]。而非腸道手術(shù)后（主要指外科大手術(shù)）需常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，且要聯(lián)合使用抗生素，因而非腸道手術(shù)后的患者有較高的偽膜性腸炎發(fā)病風(fēng)險。在引起偽膜性腸炎的抗生素中，以克林霉素發(fā)生率較高。克林霉素主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁和糞便排出，腸道敏感菌可能受其抑制而發(fā)生菌群失調(diào)，迅速繁殖的難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生大量的外毒素，引起黏膜壞死、滲出性炎癥伴假膜形成[10]。清潔灌腸、使用瀉藥會改變腸道的pH值，腸道菌群紊亂，難辨梭狀芽孢桿菌大肆繁殖，從而引起偽膜性腸炎[11-12]。

綜上所述，為預(yù)防偽膜性腸炎的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)對住院天數(shù)較長、老年人、有非腸道手術(shù)史的患者的監(jiān)測，嚴(yán)格遵守抗生素使用原則，嚴(yán)格遵守手術(shù)的指征及術(shù)后合理規(guī)范應(yīng)用抗生素。對這幾類患者要積極提高其機(jī)體免疫力，并盡量避免使用克林霉素、避免清潔灌腸或改良清潔灌腸的方法等，避免腸道功能受損，提高其生活質(zhì)量。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)使用抗生素過程中有腹瀉的癥狀，即應(yīng)立即停止使用抗生素，予對癥補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療，并補(bǔ)充乳酸桿菌、雙歧桿菌制劑（如麗珠腸樂、培菲康）等調(diào)節(jié)腸道菌群。腹瀉嚴(yán)重者可給予思密達(dá)（蒙脫石散）抑制毒素的吸收，并給予甲硝唑、萬古霉素等藥物治療。

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Research on Risk Factors of Pseudomembranous Colitis in Guangdong Region/

GUAN Ying-jun.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：042-044

Objective：To research the risk factors and clinical features of pseudomembranous colitis in Guangdong region， so as to determine the risk factors accurately， improve awareness of the disease and to develop targeted preventive measures.Method：A retrospective analysis was conducted of medical data of 127 pseudomembranous colitis in-patients and also the 381 cases over the same period of information of the control group in 7 grade A class 3 hospitals in Guangdong region from January 2003 to June 2013. The differences were compared between two groups of patients onninteen aspects.Result：Univariate analysis showed that statistically significant differences between two groups on 13 aspects of age≥65 years， length of hospital stay≥ 10 days， intestinal surgery， non-intestinal surgery， enema， cathartics， clindamycin，β-lactam antibiotics， fluoroquinolones， radiotherapy， immunosuppressive agents， enteral nutrition and anti-TB drugs （P＜0.05）. Multiple conditional factors （Logistic regression） analysis showed that age≥ 65 years， length of hospital stay≥ 10 days， non-intestinal surgery， enema， clindamycin were the greater risk factors， being closely related to pseudomembranous colitis （P＜0.05）.Conclusion：The pseudomembranous colitis related with many factors， so throughstrengthen the monitoring in elderly patients， patients with longer hospital stays （≥ 10 days）， patients with non-intestinal surgery， actively improve their immunity， reasonable standard use of antibiotics.

Guangdong region； Pseudomembranous colitis； Risk factors； Research

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.013

2014-04-25） （本文編輯：蔡元元）

梅州市科技局項目（2011B78）

①嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 廣東 梅州 514031

管映君

First-author’s address：Medical College of Jiaying University，Meizhou 514031，China