樊曉臣

防旋轉股骨髓內釘治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效分析

樊曉臣①

目的：探討防旋轉股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的特點、手術方法及初期療效。方法：選取2008年3月-2012年12月采用PFNA治療的26例老年股骨粗隆間骨折患者，其中男11例，女15例；年齡65～97歲，平均78.2歲；按照AO分類，A2型16例，A3型10例，患者入院后17例采用皮膚牽引，9例采用骨骼牽引，入院后2～4 d實施手術，術中均經骨科下肢牽引床牽引手法復位，小切口置入PFNA，術中不暴露骨折端。結果：本組26例患者平均手術時間55 min （40～110 min），平均出血量80 mL（30～200 mL），術后1例因為肺部感染轉入內科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例，其余患者康復出院。隨訪5～48個月，平均20個月，部分負重行走時間2周，完全負重行走時間4周，骨折愈合時間10周。患者均無切口感染、深靜脈血栓、內固定松動、髖內翻等并發(fā)癥。根據Harris髖關節(jié)功能評分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。結論：PFNA結合牽引床治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折具有創(chuàng)傷小、手術操作簡單、并發(fā)癥少、內固定牢固等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

股骨骨折； 骨折內固定術； 骨質疏松癥； 股骨近端髓內釘

股骨粗隆間骨折是老年人髖部常見的骨折，選擇治療方法時，不穩(wěn)定型骨折治療常有較多并發(fā)癥，多從手術風險程度及減少患者并發(fā)癥來考慮術式[1]。防旋轉股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）對股骨轉子間骨折，尤其伴有骨質疏松癥不穩(wěn)定型的老年患者，效果尤為滿意[2]。本院2008年3 月-2012年12月采用PFNA治療26例老年股骨粗隆間骨折患者，經過隨訪效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月-2012年12月間本院骨科采用PFNA治療的26例老年股骨粗隆間骨折患者，男11例，女15例；年齡65～97歲，平均78.2歲，按照AO分類，A2型16例，A3型10例，均為閉合骨折，合并糖尿病、腦血栓、高血壓及慢性支氣管炎患者14例，患者入院后17例采用皮膚牽引，9例采用骨骼牽引，患者入院后2～4 d實施手術，平均3 d，術后3～15 d出院，平均住院日16 d，術中均經手法復位后利用骨科下肢牽引床牽引維持復位，小切口置入PFNA，術中均不暴露骨折端，對于難于復位的在粗隆外側或者偏下方切開0.5 cm長切口，應用骨膜剝離器或者骨盆骨折的頂棒輔助復位。

1.2 內固定材料 PFNA是AO組織開發(fā)的股骨近端髓內固定系統(tǒng)，國產的PFNA長度更加適合國人設計。主釘長度從170～200 mm且有6°外偏角，防旋轉螺旋刀片長度從80～110 mm，防旋轉螺旋刀片與主釘指間有單向滑動凹槽，具有防旋轉作用，在打入防旋轉螺旋刀片過程中刀片旋轉，填壓骨質，其尖端寬大接觸而夯實的骨質指間形成錯合力，使股骨頭獲得堅強的內固定。

1.3 手術方法 術前拍攝雙側股骨正側位片，測量股骨干峽部髓腔的粗細來確定所需PFNA直徑，對于粉碎性骨折術前常規(guī)給予CT檢查，了解骨折塊及移位情況（圖1）。手術一般采用硬膜外麻醉，對于依從性較差的患者采用全身麻醉，麻醉成功后閉合復位，C 形X線透視下顯示骨折復位后固定患者于牽引車上，患肢內收至與軀干保持約15°，足內旋10°，利用牽引床牽引并維持復位，在大轉子頂端做一約3～5 cm切口，大轉子頂點為進針點，插入導針，透視導針完全位于髓腔內，沿導針擴髓后，依據安裝順序置入合適直徑的主釘，股骨頭頸定位針一般位于股骨頸中心偏下處，導針長度位于股骨頭軟骨下0.5 cm，測量長度再減去0.5 cm即為防旋轉螺旋刀片的長度，將長度合適的螺旋刀片于解鎖狀態(tài)直接打入，鎖定螺旋刀片之前再次透視正側位置，然后安裝遠端鎖釘及安放尾帽，典型患者術前術后參考圖1～2。

1.4 術后功能鍛煉 術后患者清醒后即開始進行踝關節(jié)、膝關節(jié)主動、被動鍛煉，對于有深靜脈血栓傾向的患者可以應用下肢靜脈泵，術后應用低分子肝素鈣10 d左右，防止血栓形成，防止感染24 h，常規(guī)給以霧化吸入，防止肺部及上呼吸道感染，術后3 d患者可以不負重站立，部分負重行走時間2周，完全負重行走時間4周，骨折愈合時間10周。所有患者均進行Harris髖關節(jié)功能評分。

2 結果

本組26例患者平均手術時間55 min（40～110 min），平均出血量80 mL（30～200 mL），術后1例因為肺部感染轉入內科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例，其余患者均康復出院。隨訪5～48個月，平均20個月，部分負重行走時間2周，完全負重行走時間4周，骨折愈合時間10周。其余患者均無切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、內固定松動、髖內翻等并發(fā)癥。根據Harris髖關節(jié)功能評分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

圖1 粗隆骨折CT三維重建

圖2 術后髖部正位攝片結果

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折發(fā)生率隨著年齡增長而上升，是嚴重威脅老年人身心健康和生活質量的一種損傷[3]。骨折后長期臥床引發(fā)并加重內科疾患是造成患者病死率高的主要原因[4]。因此高齡患者股骨粗隆骨折最大風險并不是骨折本身，而是骨折的并發(fā)癥[5]。此外，保守治療經過長期制動，肢體的功能，特別是膝關節(jié)功能恢復很慢，膝關節(jié)永久性的活動受限和髖內翻也較為常見[6]。顯而易見，臨床上如何迅速控制并發(fā)癥發(fā)生的第一步尤為重要，選擇一種有效的治療老年股骨粗隆間骨折的合理方法已經成為臨床醫(yī)生的關鍵一步[7]。

老年股骨粗隆間骨折主要原因是骨質疏松，表現(xiàn)為骨的強度的降低及質量的下降，是內固定與骨之間鉚合力降低，是骨折內固定失敗的主要原因[8]。另一方面，股骨近端特殊解剖位置關系要求內固定必須具備抗遠折端內翻和近折端旋轉的生物力學特征[9]。PFNA是AO組織開發(fā)的股骨近端髓內固定系統(tǒng)，國產的PFNA長度更加適合國人設計。主釘長度從170～200 mm且有6°外偏角，防旋轉螺旋刀片長度從80～110 mm，防旋轉螺旋刀片與主釘指間有單向滑動凹槽，具有防旋轉作用，在打入防旋轉螺旋刀片過程中刀片旋轉，填壓骨質，其尖端寬大接觸而夯實的骨質指間形成錯合力，使股骨頭獲得堅強的內固定[10]。

筆者采用了PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，術后患者麻醉清醒后即開始主動或者被動的進行踝關節(jié)、膝關節(jié)的活動，部分負重行走時間2周，完全負重行走時間4周，骨折愈合時間10周。1例因為肺部感染轉入內科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例（均為左下肢），經過治療血栓半年患肢腫脹消退，其他患者均無切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、內固定松動、髖內翻等并發(fā)癥。根據Harris髖關節(jié)功能評分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的體會：首先，患者入院后依據患者骨折類型給以皮膚或者骨牽引，恢復下肢的長度，牽引過程中積極完善相關檢查、請相關科室完成會診、患者在思想上、生理方面做好充分的準備，同時可以短時間內觀察患者一般情況，進行術前評估和糾正；其次，在手術過程中必須應用牽引床輔助復位及良好的維持復位，對于骨折移位較大術中可以用骨盆骨折復位用的頂棒通過小切口推頂骨折端維持復位，術前充分的評估及合理的器械準備很重；第三，主釘的開口在大粗隆的頂點，應當考慮PFNA有6°左右的外偏角，避免開口偏內側，但過分偏外側在擴髓時候容易造成大粗隆劈裂，也應當避免，在打入螺旋刀片后應當適當松開牽引床，利用肌張力使骨折端有一些加壓，仍后置入遠端鎖釘；第四，手術中操作應當謹慎，避免重復操作，老年患者骨質疏松明顯，反復置釘、復位造成局部解剖標志消失，復位困難，甚至造成內固定失用；最后，應當強調患者的術前準備工作的重要性，尤其對于骨折移位較明顯或者有明顯前后移位的患者，建議患者入院后采用骨骼牽引術，利于術中復位。

術后的康復鍛煉很重要，采用的是個體化的合適的康復鍛煉，對于固定確切、牢固，骨質較好、股骨頸內側存在良好支撐的，主張早期負重活動[11-12]。而對于嚴重骨質疏松、內側缺乏支撐骨折固定后仍存在不穩(wěn)定因素的，指導患者進行逐步的功能鍛煉，不強調早期下床負重活動，患者臥床也可進行很好的鍛煉[13]。

骨折后因為疼痛患者患者往往避免變換體位，股骨粗隆骨折需要臥床，對于老年患者臥床不動就像多米諾的第一張牌，一旦倒下后面將有一系列連鎖反應[14]。因此，迅速而有效的控制粗隆骨折的并發(fā)癥是降低患者死亡率的關鍵一步，PFNA內固定可靠、創(chuàng)傷小、是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的髓內固定系統(tǒng)[15]。

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Clinical Analysis of Proximal Femoral Nail Anti-rotation in Treatment of Elderly Patients with Unstable Femoral Intertrochanteric Fracture

/FAN Xiao-chen.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：013-016

Objective：To investigate characteristics，surgical methods and initial efficacy of the anti-rotation type proximal nail（proximal femoral nail antirotation，PFNA）in treatment of elderly patients with unstable femoral intertrochanteric fracture.Method：26 elderly patients with unstable femoral intertrochanteric fracture who treated with PFNA from March 2008 to December 2012 were selected，11 cases were male，15 cases were female，65-97 years old，the mean age was 78.2 years.According to AO classification，A2 type was 16 case，A3 was 10 case.After admission，17 patients were treated with skin traction，9 patients were treated with skeletal traction.Patients underwent surgery after admission 2-4 d，underwent traction manipulation by lower limb traction bed of orthopaedics in the surgery，PFNA was placed into small incision，in surgery couldn’t be exposed fracture.Result：In 26 patients，the average operation time was 55 min（40-110 min），the average amount of bleeding was 80 mL（30-200 mL），1 patient transferred to medical treatment because of lung infection and 2 cases combined deep venous thrombosis（DVT），the remaining patients were discharged from the hospital.Followed up for 5-48 months，an average of 20 months，partial weight-bearing was 2 weeks， the full weight-bearing walking time was 4 weeks，fracture healing time was 10 weeks，patients were no incision infection，deep vein thrombosis，internal fixation loosening and hip varus complications.According to the Harris hip function score：excellent in 18 cases，good in 4 cases，general in 2 cases，poor in 1 case.the excellent and good rate was 84.6%.Conclusion：PFNA combined with traction bed treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures has less trauma，simple operation，less complications，internal fixation and other advantages，is worthy of clinical application.

Femoral fracture； Internal fixation of fracture； Osteoporosis； Proximal femoral nail

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.005

2014-06-20） （本文編輯：歐麗）

①江蘇大學附屬人民醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212002

樊曉臣

First-author’s address：The People’s Hospital Affiliated to J iangsu University，Zhenjiang 212002，China