鄭 婷 趙天恩 周桂芝

·病例報(bào)告·

伴抗基底膜自身抗體的皮膚異色癥樣淀粉樣變病1例

鄭 婷 趙天恩 周桂芝

報(bào)道1例伴抗基底膜自身抗體陽性的皮膚異色癥樣淀粉樣變病，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)?；颊吲?2歲。面頸部、軀干、四肢出現(xiàn)瘙癢性紅斑、水皰及彌漫性網(wǎng)狀色素沉著性斑片8年余。皮損組織病理示:表皮角化過度，基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭均一化物質(zhì)沉積，結(jié)晶紫染色陽性；直接免疫熒光(DIF)示:基底膜帶及乳頭IgG、IgM、IgA和C3沉積。

原發(fā)性皮膚淀粉樣變??； 皮膚異色； 免疫球蛋白

皮膚異色癥樣淀粉樣變病(poikiloderma－like cutaneous amyloidosis,PCA)由Marchionini等于1936年首先以“苔蘚樣皮膚異色病樣淀粉樣變病”報(bào)道,1959年由Rockl將其正式命名為“皮膚異色癥樣淀粉樣變病”。1現(xiàn)將我們?cè)\治的1例報(bào)道如下。

臨床資料 患者女,22歲。因全身褐色斑伴癢8年余來我院就診。患者14歲時(shí)無明顯誘因于雙上肢出現(xiàn)紅斑、水皰伴瘙癢,水皰破后結(jié)痂、脫痂后遺留色素沉著斑。皮損逐漸蔓延至面頸、軀干及四肢,曾就診于南京、北京等多家醫(yī)院,按“冷球蛋白血癥”、“紅斑狼瘡”診治(具體治療不詳),未見明顯療效。自覺日曬或寒冷時(shí)加重。家族中無類似疾病,否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查:患者一般狀況較好,系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科查體:面頸、四肢可見彌漫性、網(wǎng)狀色素沉著性斑片,較多綠豆至黃豆大的正常膚色的皮島分布其間,無明顯鱗屑；軀干可見大小不等的灰褐色斑片,其間可見色素減退斑而呈異色癥樣(圖1、2)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞2.67×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)1.52×109/L,淋巴細(xì)胞0.65×109/L；ANA 1∶320陽性,核均質(zhì)型；核糖體P蛋白:陽性；CD4＋T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞22%,CD4＋T細(xì)胞/CD3＋CD8＋T細(xì)胞0.67%。尿常規(guī)、生化常規(guī)、胸片未見明顯異常。右下肢組織病理示:表皮角化過度,顆粒層、棘層輕度增厚,基底細(xì)胞液化變性,灶性基底膜增厚,真皮乳頭均一化物質(zhì)沉積,淺層見較多色素顆粒,少量單一核細(xì)胞浸潤(rùn)。DIF示:表皮沿基底膜帶及乳頭IgG、IgM、IgA和C3沉積。結(jié)晶紫染色:基底膜帶及真皮乳頭陽性物質(zhì)沉積(圖3)。

圖1 前胸部大小不等的灰褐色斑片,可見色素減退斑

診斷及治療:根據(jù)患者皮損特點(diǎn)、組織病理,診斷為皮膚異色癥樣淀粉樣變病。給予地塞米松3 mg,日1次,羥氯喹200 mg,日2次,異維A酸膠囊10 mg,日2次,維生素C 300 mg,日3次口服；復(fù)方曲安奈德霜外涂于軀干四肢,3%氫醌霜外涂于面部。半年后復(fù)診,瘙癢明顯減輕,無新發(fā)水皰及色素沉著斑。

圖2 雙下肢彌漫性、網(wǎng)狀色素沉著性斑片,較多綠豆至黃豆大的正常膚色的皮島分布其間,無明顯鱗屑圖3 表皮沿基底膜帶及乳頭IgG、IgM、IgA和C3沉積(DIF,×100)圖4 基底膜帶及真皮乳頭陽性物質(zhì)沉積(結(jié)晶紫染色,×100)

討論 淀粉樣變病是一種淀粉樣蛋白在組織器官的細(xì)胞外異常沉積,并引起功能障礙的一組疾病,可根據(jù)累及部位分為系統(tǒng)性和局限性,也可根據(jù)病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性和家族性。原發(fā)性皮膚淀粉樣變病根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為不同類型,皮膚異色癥樣淀粉樣變病(PCA)屬于其中一種少見的亞型。

該病病因與發(fā)病機(jī)制不明。日本有報(bào)道稱兆卡治療(日本民間一種治療疼痛、感冒等疾病的偏方,即用特制的器械對(duì)皮膚進(jìn)行摩擦)能引起色素沉著性斑狀淀粉樣變病,2提示該病可能與長(zhǎng)期表皮摩擦有關(guān)。該病也有一定的遺傳因素:Lin等3對(duì)9例家族性原發(fā)性皮膚淀粉樣變(FPCA)家系進(jìn)行連鎖分析,發(fā)現(xiàn)這些家系在1q21.3－24.2不連鎖；Lee等4對(duì)15例FPCA家系進(jìn)行基因組掃描,發(fā)現(xiàn)其致病基因可能位于5p13.1－q11.2；Lin等5在2006年研究的基礎(chǔ)上,對(duì)29例FPCA家系及91例散發(fā)病人的基因分型及連鎖分析,在OSMR和IL31RA基因上發(fā)現(xiàn)了新突變。

該病的主要臨床表現(xiàn)有類似皮膚異色病樣的改變,如色素沉著、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張及皮膚萎縮等,還可出現(xiàn)苔蘚樣丘疹、水皰等。1皮損組織病理具有類似苔蘚樣和斑狀皮膚淀粉樣變病的特點(diǎn),所有患者的結(jié)晶紫染色呈陽性。6－8本例患者除具有PCA的臨床表現(xiàn)和病理改變外,較為特異的表現(xiàn)是直接免疫熒光(DIF)示基底膜及乳頭IgG、C3、IgM、IgA沉積,國(guó)內(nèi)張黎黎等9曾報(bào)道1例DIF示基底膜帶有IgG、C3沉積的PCA；而國(guó)外文獻(xiàn)10報(bào)道30例苔蘚樣淀粉樣變病患者DIF均示基底膜帶IgM、C3、IgA沉積,其中17例患者基底膜帶還有IgG沉積,6例基底膜帶及乳頭有顯著的IgM沉積。

PCA的鑒別診斷主要有斑狀皮膚淀粉樣變病、血管萎縮性皮膚異色病、色素異常性蕈樣肉芽腫及紅斑狼瘡等,故組織病理包括結(jié)晶紫染色對(duì)本病診斷非常重要。本例患者主要與紅斑狼瘡相鑒別,雖然本例患者LE的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,如:白細(xì)胞2.67×109/L, ANA 1∶320陽性,核均質(zhì)型,核糖體P蛋白陽性,但患者并未出現(xiàn)LE的相關(guān)臨床表現(xiàn),并且LE實(shí)驗(yàn)室檢查特異性不高,故應(yīng)診斷為伴抗基底膜自身抗體的皮膚異色癥樣淀粉樣變病。該病無特殊治療方法,可對(duì)癥治療、外用滋潤(rùn)護(hù)膚劑,有報(bào)道維A酸類藥物對(duì)本病有一定療效。11,12本例患者采用口服羥氯喹、維生素E、維生素C,外用糖皮質(zhì)激素制劑也取得了不錯(cuò)的療效。6半年后隨訪,血常規(guī)基本正常,瘙癢明顯好轉(zhuǎn),無新發(fā)水皰,留有色素沉著斑,繼續(xù)給予觀察隨訪。

1趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009. 1396－1397.

2 Iwasaki J,Aki T,Yoshida Y,et al.Thermie and friction therapy performed using a special instrument.JDermatol,2007,34 (7):486－489.

3 Lin MW,Lee DD,Lin CH,et al.Suggestive linkage of familial primary cutaneous amyloidosis to a locus on chromosome 1q23. Br JDermatol,2005,152(1):29－36.

4 Lee DD,Lin MW,Chen IC,et al.Genome－wide scan identifies a susceptibility locus for familial primary cutaneous amyloidosis on chromosome 5p13.1－q11.2.Br JDermatol,2006,155(6): 1201－1208.

5 Lin MW,Lee DD,Liu TT,et al.Novel IL31RA genemutation and ancestral OSMR mutant allele in fam ilial primary cutaneous amyloidosis.Eur JHum Genet,2010,18(1):26－32.

6張俊,岳學(xué)狀,朱文元.皮膚異色病樣淀粉樣變病1例.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2006,22(1):67.

7吳成,周曉鴻,李文華,等.皮膚異色病樣淀粉樣變病2例.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2012,27(7):641－642,648.

8李丹,陳明春.皮膚異色病樣淀粉樣變病1例.臨床皮膚科雜志,2005,34(6):392.

9張黎黎,涂平,武玲慎,等.伴抗基底膜自身抗體的皮膚異色病樣淀粉樣變病.臨床皮膚科雜志,2006,35(11):713－714.

10 Salim T,Shenoi SD,Balachandran C,et al.Lichen amyloidosus:a study of clinical,histopathologic and immunofluorescence findings in 30 cases.Indian JDermatol Venereol Leprol, 2005,71(3):166－169.

11Ozcan A,Senol M,Aydin NE,et al.Amyloidosis cutis dyschrom ica:a case treated with acitretin.J Dermatol,2005,32 (6):474－477.

12 HuangWH,Wu CY,Yu CP,et al.Amyloidosis cutis dyschromica:four cases from two families.Int J Dermatol,2009,48 (5):518－621.

(收稿:2013－01－10)

Poikiloderma－like cutaneous am yloidosis with positive deposition of autoantibodies to the basement membrane zone

ZHENG Ting,ZHAO Tian-en,ZHOU Gui-zhi.Shandong Provincial Institute ofDermatology and Venereology,Jinan,250022

A case of poikiloderma－like cutaneous amyloidosis with positive deposition of autoantibodies to the basementmembrane zone(BMZ)was reported.The female patient,22 yearsold,presented with pruritic erythema,blisters and generalized brownish－pigmented macule and patcheson her faciocervical regions,four limbs and trunk for eight years.Histopathological findings of revealed thathyperkeratosis,liquifaction degeneration of basal cells and amorphous eosinophilic globules in the papillary dermiswhich was confirmed by the positive staining of crystal violet.Immunofluorescencemicroscopy showed dispositions of IgG,IgM,IgA,C3 along the BMZ and dermal papilae.

primary cutaneous amyloidosis；poikiloderma；immunoglobulin

山東省皮膚病性病防治研究所,濟(jì)南,250022